François Boillot Alter, Montpellier Qualité des soins: Indicateurs de processus versus Indicateurs de résultat Approche comparative TB / VIH François Boillot Alter, Montpellier

Processus et résultats des soins Contexte Chaine de valeur conceptuelle des systèmes de santé (OMS 2008) Processus et résultats des soins

Structures, Processus, Résultats Precision du diagnostic Efficacité du traitement Efficacité Sécurité Satisfaction Adherence du prestataire à la procedure Adherence du patient à la prescription Disponibilité de l‘offre Accessibilité de l‘offre Donabedian A.: 1966 Tugwell P et col.: 1985, 2006

Source des indicateurs Prise en charge standardisée: « BMU » Examen microscopique contrôlé Régimes thérapeutiques Supports d’information Rapports Gestion des médicaments standard Revues trimestrielles de cohorte et supervision Rapport trimestriel sur les résultats du traitement : Guérison Traitement terminé Echec du traitement Décès Abandon Transfert Analyse de cohorte simplifiée: « Simplified cohort analysis is a key component of ART patient monitoring. TB programmes have demonstrated the importance and feasibility of simplified cohort analysis based on data transferred from TB treatment cards to a register. » Survie à 6, 12 et 24 mois sous ARV % de patients sous ARV toujours sous régime de 1ère ligne aux mêmes échéances % d’augmentation des CD4 / base 2006

Informations de l’analyse de cohorte Résultats du traitement des tuberculeux pulmonaires M+. Région OMS: Afro Le % des patients sans contrôle bactério de guérison diminue peu Peu de capacité d’agir sur les décès: Délai au diagnostic et capacité de soins intensifs Stabilité du taux d’échec bactériologique: Faible résistance Adhérence satisfaisante L’amélioration des résultats s’obtient essentiellement par réduction du taux d’abandon Source: Observatoire mondial de la santé OMS. Nov. 2014

Suivi de cohortes VIH selon le modèle TB Résultat du traitement antirétroviral fin 2012 chez les tuberculeux VIH+; Nord Kivu, RDC (Boillot et col. Afravih 2014, Serrano et col. Afravih 2014) Sur base clinique, les résultats du suivi sont bons L’échec est largement du à un problème d’adhérence mais révèle un problème de résistance acquise précoce Le suivi de la CV révèle un important problème d’échec (1000cp/ml): Adhérence / Résistance?

Au-delà des chiffres… Des chiffres!

Nr de laboratoires ayant un technicien de labo et satisfaisant aux normes de qualité: 220/220 % de régions nécessitant une contre supervision: 59%  36% % de centres ayant connu une rupture d’intrants pendant le trimestre: 0% 0%

Universal access to PMTCT, comprehensive care for PLWHA, and HIV prevention among most at risk populations in Imea

Indicateur non documenté % des centres qui fournissent des rapports complets et à temps: Non documenté % des agents de santé supervisés chaque trimestre: 69%73%

Le risque des indicateurs ? « Once a social or economic indicator or other surrogate measure is made a target for the purpose of conducting social or economic policy, then it will lose the information content that would qualify it to play such a role. » (toute mesure qui devient un objectif cesse d’être une mesure) Charles Goodhart, économiste en chef de la Banque d’Angleterre, 1975 « The more any quantitative social indicator (or even some qualitative indicator) is used for social decision making, the more subject it will be to corruption pressure and the more apt it will be to distort and corrupt the social processes it is intended to monitor. » (plus un indicateur est utilisé pour une décision sociale, plus il devient sujet à pressions et apte à distordre les processus sociaux qu’il est sensé monitorer) Donald Campbell, Président de la Société Américaine de Psychologie, 1976

Conclusion Une adoption précoce de la standardisation des processus et de la revue des résultats de cohorte a donné des succès importants à la lutte anti-TB L’application de l’approche à la prise en charge du sida est possible mais restait limitée, entre autres par une difficile objectivation de l’échec Des premiers résultats interrogent la validité des normes et processus de prise en charge VIH La charge des indicateurs d’un enjeu financier aide- t’elle la mise en place d’une prise en charge de qualité?