CHOIX ET UTILISATION DES ECHELLES DE QUALITÉ DE VIE Marie-Christine Picot Unité Recherche Clinique & Épidémiologie CHU Montpellier

Évaluer la Qualité de vie ? Fondements implicites : Adapter la prise en charge du patient Développement de l’évaluation de la QdV liée à la santé en Recherche Clinique : Exigence forte pour les nouveaux médicaments Traiter efficacement et ne pas nuire Améliorer le bien-être du patient et Restaurer la santé afin d'avoir une vie sociale "normale" Pourquoi évaluer la qualité de vie? Les fondements implicites est bien sur d ’adapter la prise en charge thérapeutique. De nombreuses recherches concernant l ’évaluation de la qualité de vie dans le domaine de la santé se sont développées ces dernières années. Ce sont les progrès parallèles de la psychométrie et de l'analyse décisionnelle développée par les économistes qui ont favorisé ces recherches. Mais, c ’est surtout sous l ’impulsion des laboratoires pharmaceutiques pour le développement de nouvelles thérapeutiques que l ’évaluation de la QdV s ’est généralisée. L'accroissement de la durée de vie dans les pays industrialisés va de pair avec l'augmentation des maladies chroniques. Les nouvelles thérapeutiques n'ont donc pas pour but de guérir mais de restaurer ou préserver la qualité de vie des patients. A efficacité clinique équivalente, le médecin prend davantage en considération la sévérité des effets secondaires des traitements et de leurs conséquences sur la vie quotidienne. Des indicateurs pertinents capables de mettre en évidence des différences qui n'étaient pas repérées par les indicateurs classiques (taux de mortalité, taux de récidive...) ont donc été développés.

La Qualité de vie liée à la santé ? Un indicateur de santé mesurable parmi d’autres Domaines d’application : Critère de jugement dans les essais thérapeutiques Aide à la décision dans la pratique médicale quotidienne Indicateur dans l’évaluation de programmes d’ETP

Qualité de vie : Définition Perception qu ’a le sujet de sa place dans l'existence Fonction contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit Fonction de ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes OMS - groupe WHOQOL Pour l'OMS, la QdV est représentée par la perception qu'a un individu de sa place dans l'existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. L'accent est mis sur les valeurs de la société et l'environnement auxquels le sujet fait référence lorsqu'il tente de percevoir ce qu'il est physiquement et mentalement. Il s'agit d'une approche individuelle voire intimiste de la qualité de vie par opposition à l'approche normative qui lie étroitement le concept d'état de santé à celui de fonctionnalité, c'est à dire l'aptitude d'un individu à réaliser des tâches ou des fonctions. Cette aptitude est déterminée généralement par le degré d'intégration sociale de l'individu. D ’où la nécessité d’adapter une mesure développée dans un autre contexte culturel. L'adaptation culturelle d'un questionnaire de QdV ne peut donc être une traduction littérale du questionnaire original, mais la production d'une traduction conceptuellement équivalente et culturellement acceptable dans le pays où elle sera utilisée.

Qualité de vie : Concepts Priorité : le point de vue du patient Jugement du patient sur son état de santé : Pour une même situation pathologique : perception de la QdV varie d'un sujet à l'autre Besoins perçus par les patients, et non besoins identifiés par les médecins D'après Leplège, il est fondamental que les outils de mesure de la QdV dans le domaine de la santé soient conçus et développés à partir du point de vue des patients et non à partir du seul point de vue des soignants.

Qualité de vie : Concepts Pour refléter le point de vue du patient : Les outils de mesure de QdV doivent être conçus et développés à partir des valeurs et des questions des patients = Critère de choix fondamental Vérifier les méthodes de développement de l’échelle : Entretiens auprès des patients ? Pour identifier le point de vue qui caractérise un instrument donné, il faut examiner les modalités du développement, de la validation, de l'adaptation et de l'utilisation de cet instrument. Concrètement, il faut élucider les points suivants : - De qui sont les théories ? - De qui sont les questions ? - De qui sont les valeurs ? L'analyse du concept de point de vue doit être précisée dans la description d'un instrument de mesure et doit faire partie des critères de sélection d'un instrument. Ce sont en effet, les perceptions des patients qui déterminent : - l'utilisation des services de soins, - l'observance des traitements, - et les effets de ces traitements sur l’état de santé.

Qualité de vie liée à la santé Cinq grands concepts (Patrick et Erickson, 1993) : Durée de survie espérée Morbidité ressentie, diagnostiquée, plaintes... Perception de la santé : générale et satisfaction des besoins (physiques, psychologiques, spirituels) Fonctionnement physique, psychologique et social Opportunité : réalisation de tout ce qu’un individu est capable de faire Résilience : capacité à maintenir un équilibre émotionnel Désavantage lié à la maladie ( stigmatisation sociale) D ’après Patrick et Erickson (1993) Cinq grands concepts déterminent la QdV liée à la santé : Durée de survie espérée Morbidité ressentie, diagnostiquée, plaintes... Perception de la santé : générale et satisfaction des besoins (physiques, psychologiques, spirituels) Fonctionnement physique, psychologique et social Opportunité : réalisation de tout ce qu’un individu est capable de faire résistance : capacité à maintenir un équilibre émotionnel désavantage lié à la maladie ( stigmatisation sociale)

Comment mesurer la QdV ? L'ambition n'est pas de mesurer directement « le bien-être », mais de REDUIRE la QdV à des DOMAINES ou ATTRIBUTS MESURABLES (soutien social, mobilité, fonctionnement cognitif, fatigue,...) La qualité de vie liée à la santé est un concept pluridimensionnel. L'ambition n'est pas de mesurer directement « le bien-être » ou «la qualité de vie », mais de REDUIRE la QdV à des DOMAINES ou ATTRIBUTS MESURABLES (soutien social, mobilité, fonctionnement cognitif, fatigue,...).

Comment mesurer la QdV ? Mesurer la perception du sujet sur sa vie dans différents domaines : Santé physique (douleur, énergie …) Santé psychique (affects, estime de soi…) Dépendance (Mobilité, activités, drogue…) Relations sociales (soutien social…) Environnement (profession, revenus…) Vie spirituelle, affective, sexuelle Mesurer la qualité de vie liée à la santé va consister, en fait, à identifier des dimensions de la santé auxquelles on associe des idées quantitatives . Les principales dimensions habituellement retenues sont : Santé physique (douleur, énergie …) Santé psychique (affects, estime de soi…) Dépendance (Mobilité, activités, drogue…) Relations sociales (soutien social…) Environnement (profession, revenus…) Vie spirituelle (croyances, religion…)

Comment mesurer la QdV ? Fournir des informations FIABLES et REPRODUCTIBLES (aide à la décision) à l’aide d’échelles de mesure standardisées ayant de bonnes propriétés psychométriques Les mesures de la QdV sont obtenues à partir des réponses des sujets à des questionnaires standardisés. Ces questionnaires doivent fournir des informations valides, reproductibles et suffisamment sensibles (discriminantes et sensibles). Ces mesures représentent des indicateurs de résultats permettant aux décideurs de faire des choix éclairés.

Les échelles de Qualité de Vie liée à la santé Taxonomie

Questionnaires de QdV liée à la santé Classement selon le type de score produit: Indicateur simple : résulte de la mesure d’une seule question. Ex. : Echelle Visuelle Analogique… Index : score unique résumant les différentes dimensions abordées (études coût-efficacité+++) : pb de règles d’agrégation et de pondération des items et des domaines Profils (SIP, NHP, SF36) : score sur chaque domaine mesuré de la QdV dans une métrique permettant de les comparer entre eux (évite l’inconvénient des index) Batteries : Association de différentes mesures de l’état de santé ou de QdV, chacune ayant son propre score dans sa propre métrique.

Questionnaires de QdV liée à la santé Selon populations ou domaines couverts par la mesure: Génériques : Champ d’application large : population générale, comparer QdV entre différentes pathologies... Spécifiques : plus sensibles +++ d’une pathologie (épilepsie, ...) d’un symptôme (douleur, fatigue, ...) d’une population (enfants, personnes âgées) Pour mesurer la qualité de vie, deux approches sont possibles. La première consiste à utiliser des instruments génériques non spécifiques d'une pathologie donnée. La seconde, des instruments spécifiques qui se concentrent sur les problèmes propres à une situation, à un groupe de patients ou à des fonctions particulières. Les questionnaires génériques ont un champ d’application large permettant d’étudier la QdV liée à la santé chez des sujets souffrant de toutes les pathologies. Les questionnaires spécifiques : le champ d ’application est beaucoup plus restreint mais ces questionnaires sont plus sensibles Il est intéressant d ’utiliser de manière complémentaire les questionnaires génériques et spécifiques.

Questionnaires génériques NHP Nottingham Health Profile (Hunt, 1980) 38 items (réponse : oui/non), 6 dimensions : mobilité physique, douleur, isolement social, réactions émotionnelles, tonus, sommeil SF-36 Medical Outcome Study Short Form (Ware, 1992) 36 items (rép.: 1 à 6 ou EVA), 8 dimensions : Activité physique, Limitations /pb physiques, Douleurs, Santé perçue, Vitalité, Activité sociale, Santé psychique, Limitations /pb psychiques le Nottingham Health Profile (NHP). Le NHP comporte 38 items regroupés en 6 dimensions : mobilité physique, isolement social, réactions émotionnelles, douleur, sommeil et tonus. Son utilisation est simple (réponse par oui ou non). Ce questionnaire, développé et validé au Royaume-Uni a également été traduit et validé en français . Il a depuis été largement utilisé.

Comment choisir un questionnaire de qualité de vie ?

Préambule Construire un outil ? Utiliser une échelle existante : Très long (2-3 ans), Pas de comparaison possible sauf si programme international Utiliser une échelle existante : Traduire, adapter et valider une échelle

Choix d’une échelle de Qualité de vie en 10 questions Relatives à l’étude Objectif de l’étude ? Population cible ? Critère de jugement et nombre de sujets nécessaire Relatives au questionnaire Le questionnaire mesure t-il l’ensemble des déterminants de la QdV dans la pathologie considérée ? Le questionnaire est-il correctement validé ? Le questionnaire a t-il été développé ou adapté en langue française ? Le questionnaire est-il « acceptable » pour le patient ou ses proches ? Les modalités de réponse aux items sont-elles adaptées ? Sur quelle période de référence porte les questions ? Les modalités de calcul des scores et leur interprétation sont-elles disponibles ?

Critères de Choix des Questionnaires de Qualité de Vie en fonction de l’Etude

Critère 1 : Objectif de l’étude Se comparer à la population générale ? Échelle générique Comparer différentes pathologies ? Comparer différents degré de sévérité d’une pathologie ? Privilégier la sensibilité : échelle spécifique Comparer différents traitements ou type de prise en charge ? Étudier l’évolution d’une pathologie ? Sensibilité aux changements : échelle spécifique

Intérêt d’une échelle générique Pediatrics, 2008

Intérêt d’une échelle spécifique The development of a new measure of quality of life for children with congenital cardiac disease S. Macran et al. Cardiol. Young, 2006

Intérêt d’une échelle générique chez l’adolescent : VSP-A Vécu et Santé Perçue de l'Adolescent,VSP-A (MC Siméoni et al.) F. Bonnet-Brilhault 􏰈 C. Barthe ́le ́my Centre Universitaire de Pe ́dopsychiatrie, CHRU de Tours Adolescents avec troubles autistiques sans retard mental (Sd Asperger (AS) et autisme de haut niveau (HFA)) 26 adolescents with AS and HFA, 44 diabetic adolescents, and 250 controls completed a self-administered and validated questionnaire on quality of life, the VSP-A : Age moyen : 15 ans Questionnaires VSP-A (ref : Sapin C, Simeoni MC, El Khammar M et al (2005) Reliability and validity of the VSP-A, a health-related quality of life instrument for ill and healthy adolescents. J Adolesc Health 36:327–336). 39 items grouped in 11 dimensions: energy, psychological well- being, relationships with friends, leisure, relationships with parents, physical well-being, relationships with teachers, school work, self-Image, relationships with medical staff and paramedics, and affective and sexual relationships. Each item is given a score on a 5 point Likert scale, ranging from 1 ‘‘not at all/never’’ to 5 ‘‘always/very much’’. The adolescent was required to answer questions on the basis of the last 4 weeks. The score for each dimension corresponds to the average of the items constituting the dimension, and can be calculated only when the subject has responded to at least half of the items. Score ‘relations avec des amis’, ‘loisirs’ et relations affectives et sexuelles’ sont significativement altérés alors que relations avec les parents, avec les profs et l’image de soi sont meilleures. Quality of life of adolescents with autism spectrum disorders: comparison to adolescents with diabetes. Cottenceau et al, 2012

Critère 2 : Population Cible Age : enfants, adolescents, adultes, sujets âgés … Fonction cognitive des patients Identité culturelle Importance des symptômes … Existe-t-il un questionnaire spécifique de la pathologie ? PedsQL 3.0, Module cardiologique

Selon la population cible : Complétée ou non par la patient Auto-questionnaire Pas de distorsion : point de vue du patient Mais : Nécessité des questions simples Bonne coopération des sujets nécessaire : difficile voire impossible chez le jeunes enfants (< 5 ans) Peu de contrôle / conditions de remplissage (seul, à la date prévue, dans des conditions similaires…) Remplissage par les parents si : âge < 5 ans (Varni et al, 2007) Troubles cognitifs … Concordance faible en particulier pour les dimensions émotionnelles et sociales Impact de l’état de santé des parents sur l’évaluation de la QdV des enfants Santé mentale des parents (Stress, dépression anxiété) Capacités d’adaptation psychosociales des familles (Coping)

Critère 2 : Population Cible QUALIN Critère 2 : Population Cible

Questionnaire AUQUEI Soleil 6-11 ans (Manificat et al Questionnaire AUQUEI Soleil 6-11 ans (Manificat et al. Arch Pediatr 2000)

Autoquestionnaire Evaluation parent Utiliser des questionnaires avec version hétéro-évaluation par un tiers disponible Evaluation parent

Critère 3 : Qualité de vie, critère de jugement principal ou secondaire ? Si le bénéfice attendu est l’amélioration globale d’une pathologie chronique, la QdV est critère le plus adapté Variation du score de QdV entre inclusion (état de base) et fin du suivi - Pas d’évaluation rapprochée Estimer le nombre de sujets nécessaire à partir de résultats préliminaires : Définir différence minimale ayant un sens clinique que l’on souhaite être en mesure de mettre en évidence Justifier le Choix du questionnaire dans le protocole (Chassany et al., 2002) et Référencer la validation psychométrique En pratique : La mesure de QdV n’est pas admise comme critère principal pour l’obtention d’une AMM

Critères de Choix selon les Caractéristiques des Questionnaires de Qualité de Vie

Critère 4 : Contenu & principales dimensions Conception de l’échelle : selon Le point de vue du patient sur son état de santé Questionnaires conçus et développés à partir des valeurs et des questions des patients Vérifier les méthodes de génération des items : Entretiens auprès des patients Analyser Le CONTENU : Concepts mesurés Dimensions étudiées : Bien être physique, psychologique, autonomie et relations avec parents, soutien entourage, environnement scolaire … Contenu des items : Adéquation avec concepts étudiés Lire le questionnaire et l’étude de validation

Comparaison du Contenu des échelles de QdV génériques chez l’enfant Ref. :d’après Rajmil et al., 2004

Cognition : Compréhension et la communication Contenu de l’échelle (de qualité de vie spécifique) du handicap de l’adulte Cognition : Compréhension et la communication Mobilité : Déplacer et se déplacer Autonomie : soins d'hygiène, s'habiller, manger et rester seul Relations sociales : Interagir avec d'autres personnes Vie quotidienne : Activités domestiques, loisirs, travail et école Participation à des activités communautaires  

Critère 5 : Le questionnaire est-il correctement validé ? Propriétés psychométriques à vérifier : Reproductibilité (Test-retest) Validité Validité d'apparence, de contenu, de structure (dimensions) Validité discriminative, Validité contre critère… Sensibilité aux changements : Important pour évaluer l’impact d’une l’intervention dans les études cliniques

Reproductibilité

Validation psychométrique : Reproductibilité (1) Stabilité de la mesure au cours du temps chez un individu dont l'état est supposé constant : Épreuve Test-Retest Problème : biais de mémorisation : réponses de la première évaluation influencent celles de la seconde  surestimation Solution : augmenter intervalle de temps entre les mesures, mais pas trop pour que le statut des sujets soit stable : délai classique de 1 jour et 3 semaines Il s'agit d'apprécier la stabilité des scores de QdV au cours du temps chez un individu dont l'état est supposé constant entre les évaluations. La procédure habituellement utilisée est l'épreuve test-retest : même évaluation répétée à des moments différents chez le même sujet. Cette approche repose en effet sur une hypothèse fondamentale à savoir que le trait étudié soit stable dans le temps. Cependant plusieurs phénomènes viennent contrarier cette hypothèse. Il s ’agit en particulier du biais de mémorisation qui fait que les réponses de la première évaluation vont influencer celles de la seconde. Cet effet entraîne une surestimation de la fidélité de la mesure. La solution évidente est d'augmenter l'intervalle de temps entre les mesures, mais cet intervalle ne doit pas être trop élevé pour que le statut des sujets puisse être considéré comme stable. Le délai devrait classiquement être compris entre 1 jour et 3 semaines en fonction du contexte de l'étude. La procédure test-retest nécessite de rechercher l'intervalle de temps optimal afin de s'assurer que la mesure de l'erreur est bien celle liée à l'erreur aléatoire et non celle liée à la variation du trait. Il convient donc d'interpréter au mieux les faibles valeurs du coefficient de stabilité qui peuvent signifier : une fidélité médiocre effective, une instabilité réelle du trait mesuré, un changement de statut du sujet pendant l'intervalle, la conjonction de ces différents effets. Lorsque la mesure fait intervenir un cotateur extérieur, on évalue la fidélité inter-observateurs. Plusieurs observateurs effectuent la mesure chez le même sujet au même moment et de façon indépendante. En fonction de la nature qualitative ou quantitative de la variable mesurée, l'étude de la reproductibilité fait appel à des méthodes différentes. Quantitative : coefficient de corrélation intra-classe (CIC), coeff de concordance de Lin, Méthode de Bland et Altman. Qualitative : Kappa

Validation psychométrique : Reproductibilité (2) Si la mesure fait intervenir un cotateur extérieur : évaluer la fidélité inter-observateurs Plusieurs observateurs effectuent la mesure chez le même sujet au même moment et de façon indépendante Exemple : entretien filmé  possibilité de réévaluation dans des conditions identiques Il s'agit d'apprécier la stabilité des scores de QdV au cours du temps chez un individu dont l'état est supposé constant entre les évaluations. La procédure habituellement utilisée est l'épreuve test-retest : même évaluation répétée à des moments différents chez le même sujet. Cette approche repose en effet sur une hypothèse fondamentale à savoir que le trait étudié soit stable dans le temps. Cependant plusieurs phénomènes viennent contrarier cette hypothèse. Il s ’agit en particulier du biais de mémorisation qui fait que les réponses de la première évaluation vont influencer celles de la seconde. Cet effet entraîne une surestimation de la fidélité de la mesure. La solution évidente est d'augmenter l'intervalle de temps entre les mesures, mais cet intervalle ne doit pas être trop élevé pour que le statut des sujets puisse être considéré comme stable. Le délai devrait classiquement être compris entre 1 jour et 3 semaines en fonction du contexte de l'étude. La procédure test-retest nécessite de rechercher l'intervalle de temps optimal afin de s'assurer que la mesure de l'erreur est bien celle liée à l'erreur aléatoire et non celle liée à la variation du trait. Il convient donc d'interpréter au mieux les faibles valeurs du coefficient de stabilité qui peuvent signifier : une fidélité médiocre effective, une instabilité réelle du trait mesuré, un changement de statut du sujet pendant l'intervalle, la conjonction de ces différents effets. Lorsque la mesure fait intervenir un cotateur extérieur, on évalue la fidélité inter-observateurs. Plusieurs observateurs effectuent la mesure chez le même sujet au même moment et de façon indépendante. En fonction de la nature qualitative ou quantitative de la variable mesurée, l'étude de la reproductibilité fait appel à des méthodes différentes. Quantitative : coefficient de corrélation intra-classe (CIC), coeff de concordance de Lin, Méthode de Bland et Altman. Qualitative : Kappa

Validation psychométrique : Reproductibilité (3) Méthodes d’analyse : Mesure quantitative : Coefficient de corrélation intra-classe Méthode de Bland et Altman : méthode graphique Mesure qualitative : Coefficient de concordance Kappa Il s'agit d'apprécier la stabilité des scores de QdV au cours du temps chez un individu dont l'état est supposé constant entre les évaluations. La procédure habituellement utilisée est l'épreuve test-retest : même évaluation répétée à des moments différents chez le même sujet. Cette approche repose en effet sur une hypothèse fondamentale à savoir que le trait étudié soit stable dans le temps. Cependant plusieurs phénomènes viennent contrarier cette hypothèse. Il s ’agit en particulier du biais de mémorisation qui fait que les réponses de la première évaluation vont influencer celles de la seconde. Cet effet entraîne une surestimation de la fidélité de la mesure. La solution évidente est d'augmenter l'intervalle de temps entre les mesures, mais cet intervalle ne doit pas être trop élevé pour que le statut des sujets puisse être considéré comme stable. Le délai devrait classiquement être compris entre 1 jour et 3 semaines en fonction du contexte de l'étude. La procédure test-retest nécessite de rechercher l'intervalle de temps optimal afin de s'assurer que la mesure de l'erreur est bien celle liée à l'erreur aléatoire et non celle liée à la variation du trait. Il convient donc d'interpréter au mieux les faibles valeurs du coefficient de stabilité qui peuvent signifier : une fidélité médiocre effective, une instabilité réelle du trait mesuré, un changement de statut du sujet pendant l'intervalle, la conjonction de ces différents effets. Lorsque la mesure fait intervenir un cotateur extérieur, on évalue la fidélité inter-observateurs. Plusieurs observateurs effectuent la mesure chez le même sujet au même moment et de façon indépendante. En fonction de la nature qualitative ou quantitative de la variable mesurée, l'étude de la reproductibilité fait appel à des méthodes différentes. Quantitative : coefficient de corrélation intra-classe (CIC), coeff de concordance de Lin, Méthode de Bland et Altman. Qualitative : Kappa

Résultats de la validation du QOLIE-31 : Reproductibilité

Validité d’une échelle de mesure

Validation psychométrique : Validité Aptitude de l'échelle à mesurer ce qu'elle est supposée mesurer : Qualité la plus importante Validité d'apparence Validité de contenu Validité de structure (ou de construit) Analyse multitrait et analyse factorielle Validité discriminative Validité de trait Validité contre critère validité concourante validité prédictive La validité est l'aptitude de l'échelle à mesurer ce qu'elle est supposée mesurer. Comme le souligne Fermanian, la validité d'une mesure est de loin la qualité la plus importante, "car, elle seule, nous permet de répondre à la question : Que mesure-t-on exactement avec cet instrument ? Une échelle non valide est sans intérêt même si elle est fidèle et sensible au changement". Ses différentes facettes : La validité d'apparence ("face validity") : validité perçue par les sujets, Il s'agit, par conséquent, d'un jugement subjectif, prenant en compte les aspects visibles de l'échelle en particulier l'impression générale laissée par le questionnaire intégrant le libellé et la compréhension des items, les modalités de réponse et les domaines explorés. La validité de contenu ("content validity"), capacité du questionnaire à prendre en compte tous les attributs caractérisant la QdV. Des experts vérifient que chaque item appartient bien à l'un des domaines mesurés par le questionnaire (pertinence de chaque item) et s'assurent que le nombre de questions par dimension reflète bien l'importance de cette dimension (représentativité des items). La validité de construit La validité contre critère ("criterion validity") : évaluer le phénomène mesuré par l'échelle à l'aide d'un critère extérieur pris comme référence.  la validité concomitante ("concurrent validity") : critère et échelle utilisé de manière concomitante  la validité prédictive ("predictive validity") : mesure du phénomène par l ’échelle, puis après un certain délai, par le critère de référence.

Validation psychométrique : Validité apparente "face validity" = validité perçue par les sujets Jugement subjectif sur : impression générale laissée par le questionnaire libellé et compréhension des items modalités de réponse domaines explorés Jugement de valeur superficiel : insuffisant mais parfois déterminant dans le choix d’une échelle La validité d'apparence ("face validity") : validité perçue par les sujets, Il s'agit, par conséquent, d'un jugement subjectif, prenant en compte les aspects visibles de l'échelle en particulier l'impression générale laissée par le questionnaire intégrant le libellé et la compréhension des items, les modalités de réponse et les domaines explorés.

Validation psychométrique : Validité de contenu « Content validity » : capacité du questionnaire à prendre en compte tous les attributs caractérisant les concepts mesurés Vérifier qu’un item appartient bien à l'un des domaines mesurés (pertinence de l’item) S'assurer que le nombre de questions par dimension reflète bien l'importance de cette dimension : Difficulté : définir l’univers des items Evaluer la représentativité des items La validité de contenu ("content validity"), capacité du questionnaire à prendre en compte tous les attributs caractérisant la QdV. Des experts vérifient que chaque item appartient bien à l'un des domaines mesurés par le questionnaire (pertinence de chaque item) et s'assurent que le nombre de questions par dimension reflète bien l'importance de cette dimension (représentativité des items).

Validation psychométrique : Validité de construit (1) Analyse multitrait : 5 hypothèses à vérifier  Corrélation de chaque item avec score de sa dimension  Corrélation d’un item / autres dimensions (faible)  Égalité des variances des items de la même dimension  Items mesurant même concept contiennent le même niveau d’information : égalité des corrélations /sa dimension  Cohérence interne de chaque dimension: a de Cronbach La validité de construit ("construct validity") avec les composantes suivantes :  L’analyse multitrait : 5 hypothèses sont à vérifier :  Cohérence interne d'item (corrélation avec score de son échelle)  Inter-corrélation item-dimension  Egalité des variances des items de la même dimension  Egalité des corrélations des items mesurant le même concept  Fidélité ou Cohérence interne de chaque dim. (alpha de Cronbach)

Validation psychométrique : Validité de construit (2) Analyse factorielle exploratoire : Modèle linéaire multivarié avec variables latentes Items mesurant le même attribut (Ex: dépression , anxiété, énergie …) se projettent sur un facteur unique Identifier plusieurs facteurs correspondant à une combinaison linéaire d’items = identifier les dimensions de l’échelle La validité de construit ("construct validity") avec les composantes suivantes :  L’analyse factorielle exploratoire : corrélations entre items mesurés sont expliquées au moyen de quelques facteurs communs sous jacents qui ne peuvent être observés directement. Les items qui mesurent le même attribut ont tendance à se projeter sur un facteur unique.

Validation psychométrique : Validité discriminative Comparaison des groupes différents a priori : groupes extrêmes Exemple : groupe de sévérité de la pathologie fréquence des crises handicap associé… La validité de construit ("construct validity") avec les composantes suivantes :  La comparaison des groupes différents a priori (groupes "extrêmes") : La validité discriminante repose sur les analyses de groupes extrêmes et des corrélations interdimensionnelles que l'on suppose faibles  La validité de trait peut être étudiée si l’on dispose de méthodes indépendantes permettant de mesurer le même trait. Ces méthodes ne correspondent pas à des critères de référence (différent de la validité contre critère). Validité convergente : étudie les corrélations ou associations entre les scores de QdV et les variables cliniques pertinentes ou d’autres échelles de mesure du trait correspondant. Inversement, la validité divergente vérifie l’absence de corrélation ou d’association entre les scores de QdV et des variables ne mesurant pas le même trait

Validation psychométrique : Validité de trait Disposer de méthodes indépendantes mesurant le même trait (sans être un critère de référence) validité convergente : corrélation ou association entre scores de QdV et variables mesurant le même trait (Ex. : autre mesure de QdV) validité divergente : absence de corrélation ou d’association entre scores de QdV et variables ne mesurant pas le même trait  La validité de trait peut être étudiée si l’on dispose de méthodes indépendantes permettant de mesurer le même trait. Ces méthodes ne correspondent pas à des critères de référence (différent de la validité contre critère). Validité convergente : étudie les corrélations ou associations entre les scores de QdV et les variables cliniques pertinentes ou d’autres échelles de mesure du trait correspondant. Inversement, la validité divergente vérifie l’absence de corrélation ou d’association entre les scores de QdV et des variables ne mesurant pas le même trait

Validation psychométrique : Validité contre critère « Criterion validity » = comparer le phénomène mesuré par l'échelle à un critère extérieur pris comme référence Validité concourante : critère et échelle utilisés de manière concomitante Ex. : échelle de dépression (référence) et dimension énergie-fatigue du QOLIE-31 Validité prédictive : mesure du phénomène par l’échelle, puis après un certain délai, par le critère de référence La validité contre critère ("criterion validity") : évaluer le phénomène mesuré par l'échelle à l'aide d'un critère extérieur pris comme référence.  la validité concomitante ("concurrent validity") : critère et échelle utilisé de manière concomitante  la validité prédictive ("predictive validity") : mesure du phénomène par l ’échelle, puis après un certain délai, par le critère de référence.

Résultats QOLIE-31 : Validité de construit Analyse multitrait : hypothèses vérifiées 3 dimensions psychiques très corrélées (Bien être émotionnel, énergie/fatigue et QdV globale) Cohérence interne des dimensions : Alpha de Cronbach : de 0,76 (Effets des traitements) à 0,89 (Fonctionnement cognitif) Cohérence interne du score globale (/dimensions) Alpha de Cronbach :0,86 (Effets des traitements diminue la cohérence)

Résultats QOLIE-31 : Validité de construit L'étude des poids factoriels des items montre que le premier facteur est associé principalement au 'fonctionnement cognitif', les 5 items constitutifs de cette dimension ayant tous des poids supérieurs à 0,50. Mais ce premier facteur est également constitué de 2 items constitutifs de la dimension ‘Energie/fatigue’ (items 8 et 10). Le second facteur est plus hétérogène, il est constitué des 2 premiers items de la dimension ‘Energie/fatigue’ qui ont un poids élevé, des 2 items constitutifs de la dimension ‘QdV globale’ (poids=0,68) et de 2 items de la dimension ‘Bien-être émotionnel’ (poids=0,68). Le troisième facteur correspond à la dimension ‘Anxiété par rapport aux crises’. Le quatrième est constitué de 4 items sur 5 de la dimension ‘Bien-être émotionnel’, l'un des items (item 5) étant représenté par le facteur 2. Le cinquième facteur correspond à la dimension spécifique ‘Effet des traitements’. Les facteurs 6 et 7 sont constitués d'items de la dimension ‘Fonctionnement social’. Deux autres items sont également bien représentés sur ces facteurs, l'item 26 du ‘Fonctionnement cognitif’ et l'item 24 de la dimension ‘effet des traitements’.

Sensibilité aux changements

Validation psychométrique : Sensibilité aux changements (1) Capacité d'un instrument à mettre en évidence des variations cliniquement perceptibles : Échelle sensible si donne des résultats différents au cours du temps chez un même individu dont l'état de santé a évolué Différencier la variation réelle au cours de l'évolution et le bruit de la mesure (variance de l'erreur) Propriété fondamentale dans le contexte de l'évaluation des résultats d'une intervention Capacité d'un instrument à mettre en évidence des variations cliniquement perceptibles. Une échelle est sensible si elle donne des résultats différents au cours du temps chez un même individu dont l'état de santé a évolué, que ce soit de manière spontanée ou provoquée par une action thérapeutique. La sensibilité au changement est donc une propriété fondamentale dans le contexte de l'évaluation des résultats d'une intervention. Si la sensibilité est insuffisante, on peut être amené à conclure à tort à l'inefficacité de la stratégie évaluée. Pour évaluer la sensibilité au changement, il est nécessaire de définir un ou plusieurs critères reflétant une amélioration clinique réelle et de comparer la variation des scores entre les groupes ainsi définis. Guyatt et al. ont proposé un index témoignant de l’importance du changement de l’état de santé. Cet index fait intervenir la plus petite différence jugée comme pertinente et perçue comme bénéfique par le patient.

Validation psychométrique : Sensibilité aux changements (2) Pour l’évaluer : comparer la variation des scores de l’échelle avec celle d’un critère reflétant une amélioration clinique réelle calcul de l’importance du changement : Index témoignant de l’importance du changement de l’état de santé : fait intervenir la plus petite différence jugée comme pertinente et perçue comme bénéfique par le patient (Guyatt, 1987) Capacité d'un instrument à mettre en évidence des variations cliniquement perceptibles. Une échelle est sensible si elle donne des résultats différents au cours du temps chez un même individu dont l'état de santé a évolué, que ce soit de manière spontanée ou provoquée par une action thérapeutique. La sensibilité au changement est donc une propriété fondamentale dans le contexte de l'évaluation des résultats d'une intervention. Si la sensibilité est insuffisante, on peut être amené à conclure à tort à l'inefficacité de la stratégie évaluée. Pour évaluer la sensibilité au changement, il est nécessaire de définir un ou plusieurs critères reflétant une amélioration clinique réelle et de comparer la variation des scores entre les groupes ainsi définis. Guyatt et al. ont proposé un index témoignant de l’importance du changement de l’état de santé. Cet index fait intervenir la plus petite différence jugée comme pertinente et perçue comme bénéfique par le patient.

Validation psychométrique : Sensibilité aux changements (3) Score d’une échelle mesurant les changements en rapport avec la santé (Tugwell, 1983)   Les sujets précisent s’ils considèrent ce changement comme minime, modéré ou majeur. Scores de QdV comparés en fonction des réponses à l’échelle regroupées en 3 catégories : changement minime : -2, -3 ou +2, +3 changement modéré : -4, -5 ou +4, +5 changement majeur : -6, -7 ou +6, +7 Capacité d'un instrument à mettre en évidence des variations cliniquement perceptibles. Une échelle est sensible si elle donne des résultats différents au cours du temps chez un même individu dont l'état de santé a évolué, que ce soit de manière spontanée ou provoquée par une action thérapeutique. La sensibilité au changement est donc une propriété fondamentale dans le contexte de l'évaluation des résultats d'une intervention. Si la sensibilité est insuffisante, on peut être amené à conclure à tort à l'inefficacité de la stratégie évaluée. Pour évaluer la sensibilité au changement, il est nécessaire de définir un ou plusieurs critères reflétant une amélioration clinique réelle et de comparer la variation des scores entre les groupes ainsi définis. Guyatt et al. ont proposé un index témoignant de l’importance du changement de l’état de santé. Cet index fait intervenir la plus petite différence jugée comme pertinente et perçue comme bénéfique par le patient.

Adaptation transculturelle d’une échelle de mesure Critère 6 : Adaptée et validée en français Adaptation transculturelle d’une échelle de mesure

Adaptation transculturelle (1) Obtenir l’équivalence CONCEPTUELLE de la mesure (équivalence sémantique insuffisante pour assurer l’équivalence interculturelle) Mesure de QdV fortement dépendante du contexte dans lequel elle a été conçue et validée (liée aux valeurs culturelles…) Créer un comité de pilotage multidisciplinaire experts dans la pathologie, méthodologiste, représentants des populations cibles, sujets bilingues, linguiste…

Adaptation transculturelle (2) Comporte habituellement 5 étapes itératives : Traduction de la langue source vers la langue cible : deux traducteurs indépendants, bilingues Contrôle de qualité par la technique de rétrotraduction : deux traducteurs dont la langue maternelle est la langue source Établissement d’une version finale (comité de pilotage) Test de compréhension et d'acceptabilité (sujets...) Adaptation des pondérations (méthode statistique ou préférences) + Harmonisation transculturelle si traduction simultanée dans plusieurs pays

Critères 7 & 8 : Acceptabilité Conditionne l’Adhésion : Items simples, courts, sans ambiguïté, n'exprimant qu'une seule idée, action ou concept Eviter vocabulaire technique Nombre d’items limité : Temps de passation KIDscreen 52 items : 15 à 20 min KIDscreen 27 items : 10 à 12 min KIDscreen 10 items : 3 à 5 min Les modalités de réponse aux items  : simples et adaptées à l’âge (enfant en particulier) Indicateur de l’acceptabilité : taux de réponses manquantes

Critères 9 : Période de rappel Période de rappel : période sur laquelle porte l’évaluation  Limiter les imprécisions Pour l’enfant : Période courte Pour l’adulte : Période de 1 à 4 semaines le plus souvent Paragraphe introductif  limiter les réponses manquantes Kidscreen 10 : Motiver +++ Inciter au remplissage de tous les items

Critères 10 : Scores et interprétation Règles d’agrégation des réponses pour le calcul des scores : Score total, Profil pluridimensionnel Pondérations des items… Guide d’utilisation : Interprétation des scores (variable latente mesurée…) « normes » disponibles : score de référence en population générale Falissard B., Mesurer la subjectivité en santé

En conclusion (1) Le choix d’un questionnaire de qualité de vie est difficile : Rechercher l’ensemble des instruments disponibles (littérature …) Prendre le temps de lire les questionnaires : s’assurer de la pertinence du contenu et des questions par rapport à la population étudiée s’assurer de la clarté des questions et des modalités de réponse Autoquestionnaire à privilégier + hétéroquestionnaire à compléter par les parents pour très jeunes enfants ou troubles cognitifs …

Choix d’une échelle : Conclusion Générique ou Spécifique ? Selon l’objectif, possibilité d’associer les 2 Choisir une Echelle déjà validée, Ne pas construire un nouvel instrument (très lourd, travail collaboratif, pas de comparaison possible …) L’intégration de mesures de qualité de vie dans une étude de recherche clinique impose la même rigueur que l’évaluation des autres paramètres Enjeu important : Participe à la prise en charge globale du patient

Évaluer la Qualité de Vie dans la Pratique Clinique

La qualité de vie dans la pratique clinique Transposer l’utilisation d’une échelle de QdV dans la pratique clinique quotidienne sous réserve d’une logistique adaptée OU Questionnaire très court : 1. Le patient doit pouvoir complété son questionnaire directement sur un ordinateur avec écran tactile : Facile d’utilisation, acceptable pour le patient 2. Scores de QdV immédiatement accessibles au médecin, en incluant une comparaison avec l’historique au cours du suivi

La qualité de vie dans la pratique clinique Améliore la relation médecin-malade en facilitant la communication dans des domaines souvent non abordés par le médecin Etude contrôlée randomisée en cancérologie : Mesurer régulièrement la QdV des patients avec un retour auprès des médecins améliore la communication et le bien-être des patients (Velikova G et al., 2004, 2010)

Choix d’une échelle : Conclusion (1) Le choix d’un questionnaire de qualité de vie est difficile Faire un travail de recherche important sur l’ensemble des instruments disponibles Prendre le temps de lire les items : s’assurer de la pertinence des questions par rapport à la population étudiée s’assurer de la clarté des questions et des modalités de réponse Autoquestionnaire à privilégier, remplissage par un proche pour très jeunes enfants

Choix d’une échelle : Conclusion (2) Générique ou Spécifique ? si possible associer les 2 Utiliser une échelle déjà validée , Ne pas construire un nouvel instrument (trop long, non reconnu, pas de comparaison possible …) L’intégration de mesures de qualité de vie dans une étude de recherche clinique impose la même rigueur que l’évaluation des autres paramètres

Dans la pratique clinique : Conclusion (3) Dans la pratique clinique : Promouvoir l’utilisation des échelles de qualité de vie pour améliorer la prise en charge globale Double approche alliant le quantitatif au qualitatif : questionnaire puis entretien

Merci de votre attention