Anurie par obstacle de la voie excrétrice Dr M.R TOUATI .CHU B E O

I - Définition - Généralités se définit comme un arrêt total ou presque total de la diurèse dû à une obstruction située à un niveau quelconque de la voie excrétrice, orifices urétéraux compris. Il peut s’agir d’un obstacle sur les voies excrétrices ou d’un obstacle unilatéral sur rein unique ou une unité rénale fonctionnellement unique. C’est une urgence, car le pronostic vital est mis en jeu. Il faut faire le diagnostic en urgence, afin de lutter contre les conséquences métaboliques. Un diagnostic précis de la nature et du niveau de l’obstacle devient nécessaire avant d’envisager une thérapeutique adéquate. C’est une urgence médico-chirurgicale, elle a bénéficié de plusieurs moyens diagnostics et thérapeutiques à savoir : - Radiologique : TDM, Uroscanner, IRM - Thérapeutique : la chirurgie percutanée et l’endo-urologie

II- A l’arrivée du malade aux urgences : C’est un malade conscient chez lequel l’interrogatoire permet d’apprécier l’absence d’urines depuis plusieurs heures. A- Un bilan bactériologique et biologique : sera demandé - ECBU + ATB - Hémoculture si existence de fièvre à 39° - FNS, TP, TCK, urée sanguine, Créatinémie, glycémie, ionogramme sanguin B- Un bilan radiologique : Echographie : doit être réalisée en urgence : il convient d’éliminer ce qui est anurie sans obstacle - blocage d’apport artériel prérénal, se traduit par le caractère brutal de l’arrêt chez un malade aux antécédents cardio-vasculaires emboligénes. - Néphropathie aiguë : patient hémodialysé, signe d’intoxication chimique, médicamenteuse ou bactériologique (septicémie), présence d’une maladie vasculaire disséminée (CIVD).

III - Diagnostic de l’anurie par obstacle (1) : A- La clinique: L’interrogatoire et l’examen clinique suffisant - L’interrogatoire : - Mode d’installation de l’anurie - Existence ou non d’antécédents lithiasiques (calcul urique) - Notion de cancer pelvien (prostatique, gynécologique ou digestif) - Examen clinique : - Toucher pelvien : toucher rectal ou toucher vaginal à la recherche de l’existence ou non de blindage pelvien - Existence de 1 ou 2 reins douloureux. - Recherche de tumeurs abdominales - Noter la présence de cicatrice lombaire ou pelvienne

III - Diagnostic de l’anurie par obstacle (2) : B- Examen complémentaire : - ASP : recherche d’un calcul radio-opaque et son siège. - Échographie : examen fondamental pour le diagnostic et parfois thérapeutique - l’échographie confirme le mécanisme obstructif de l’anurie, Dg ‡ insuffisants rénaux à cavités dilatées sur obstacle et les insuffisants rénaux à cavités non dilatées. - Scanner  spiralé sans injection : le siège exact de l’obstacle et l’exploration de l’abdomen ( tumeur abdominale) et exploration du pelvis (Tumeur pelvienne) - Uroscanner a remplacée l’urographie intra veineuse  - Cystoscopie : recherche de tumeur de vessie occupant tout le trigone - Urétro-cystographie rétrograde : exploration de l’urètre - Pyélographie descendante per cutanée

IV- Les étiologies (1): A- Les lithiases : - le plus souvent il s’agit de lithiase urique - le siège du calcul est en général urétéral B- les cancers pelviens : L’uretère ou les uretères sont bloqués par un processus tumoral d’origine : - Prostatique : cancer de la prostate - Vésicale : cancer de la vessie - Gynécologique : cancer du col ou du corps utérin, cancer de l’ovaire - Digestif : cancer du colon ou du rectum. C - La fibrose retro péritonéale bénigne : La fibrose retro-péritonéale est idiopathique dont la cause est inconnue ou iatrogène

IV- Les étiologies (2): D- Hydronéphrose aigue : L’anurie survient par aggravation d’une anomalie de la jonction pyélo-urétérale, le diagnostic est échographique et surtout par Uroscanner ou UIV. E- les lésions iatrogènes postopératoires : Se traduisent par : les plaies, ligatures de l’uretère en cas de rein unique ou ligature bilatérale lors : - Chirurgie gynécologique : hystérectomie ou cure de prolapsus. - Chirurgie digestive : cure chirurgicale du cancer du sigmoïde. - Chirurgie urologique : hémostase d’adénomectomie (exceptionnelle F- Causes exceptionnelles : - Tumeurs retropéritonéales : .Tumeur primitive ou secondaires de l’uretère - Urétérite ou périurétérite lors : Bilharziose, Endométriose, Tuberculose

- Correction des troubles métaboliques: V- Traitement (1) : A - Traitement médical d’urgence: - Correction des troubles métaboliques: Il est parfois nécessaire de faire une dialyse ou une épuration extrarénale en urgence devant : - Hyperkaliémie supérieure ou égale a 7,5meq/l - Œdème aigu du poumon(hyperhydratation) - Urée supérieure à 4 gr /l - Acidose métabolique avec PH <7,15 - Antibiothérapie à large spectre qui sera adaptée selon l’antibiogramme

V- Traitement (2) : A - Traitement selon l’étiologique : 1- Anurie obstructive par lithiase - dérivation urinaire soit par sonde urétérale ou par néphrostomie . Lithiase urique : alcalinisation des urines, LEC sous sonde JJ, Urétéroscopie . Lithiase calcique : LEC, Urétéroscopie lithoclaste, laser 2- Anurie et cancer pelvien : - Cancer de la prostate: Néphrostomie, sonde de double J, Hormonothérapie, Urétérostomie.   - Cancer de la vessie: néphrostomie, Cystoprostatectomie + dérivation urétérale - Cancer génital: Néphrostomie PC , sonde double JJ   - Cancer du rectum:  Néphrostomie, Urétérostomie type Bricker 3- Fibrose retropéritonéales : Dérivation par sonde double JJ ,Corticothérapie Si échec : intra-péritonisation des uretères

Montée de sonde JJ

Nephrostomie percutanée

Nephrostomie percutanée

Complications urinaires des fractures du bassin; Dr M.R TOUATI .CHU B E O

Generalites-definition Toutes les lésions traumatiques intéressants l’uretre postérieur et/ou de la vessie au décours d’une fracture des os du bassin.

Enjeux; De + en + fréquentes(A.V.P,A.C,A.T,A.S) Touche les sujets jeunes(20-35ans) Poly traumatismes++ Pronostique ; vital dans l’immediat fonctionnel tardif: - urinaire - sexuel

Rappel anatomique

Fractures du bassin; Arc anterieur : Dysjonction symphysaires Cadre obturateur Branches ilio- et ischio-obturatrices Dysjonction symphysaires

Fractures du bassin;

A/ Lésions de l’uretre postérieur; Etiopathogenie; AVP , AC , AT, AS Fr du bassin >>>> 5 à 10% de LUP Mécanisme ; Indirect+++(déplacements) Cisaillement (ap.moy du périnée) Effet guillotine (lgt transverse) Direct Embrochage Ecrasement(U. prostatique)

A/ Lésions de l’uretre postérieur; Anatomo-pathologie; Simple contusion(hematome pariétal), Rupture partielle Rupture totale +/- decalage

A/ Lésions de l’uretre postérieur; Diagnostique; Clinique : Uretrorragie Hématurie RVA avec globe vésical Mécanique ou reflexe Retardée ou inexistante (rupture vesicale,etat de choc) Hématome :perineal,hypogastrique,OGE. <en aile de papillon>, tardif++ TR : - ascension du bloc prostato-vesical

A/ Lésions de l’uretre postérieur;

A/ Lésions de l’uretre postérieur;

A/ Lésions de l’uretre postérieur; Diagnostique; Radiologie : TDM-TAP Ecographie Radios du bassin: F,P,3/4A,3/4O Urethrographie rétrograde+++ Immédiate(anglo-saxons),J3-J7(autres) Associée a une cystographie descendante ,si KT sus pubien en place. Méthode; Résultats Extravasation du PDC Arrêt net Opacification ou non de la vessie.

Urethrographie rétrograde+cystographie descendante

+++IMPORTANT+++ LA SIMPLE SUSPICION D’UNE RUPTURE URETHRALE,DOIT FAIRE BANNIR TOUT SONDAGE VESICAL Car il peut ; Aggraver une lésion complète, Compléter une lésion partielle.

A/ Lésions de l’uretre postérieur; Traitement; Immédiat: Palier a un éventuel état de choc(mesures de réanimation), Rechercher des lésions associées ,plus graves, nécessitant une PEC urgente(crane ,thorax ,abdomen..) Mise en place d’une cystostomie a minima(KT sus pubien),sous echo guidage.

A/ Lésions de l’uretre postérieur; Traitement; Trois approches; Ancienne <réparation chirurgicale immédiate> Abandonnée(hgie++,infection, instabilité osseuse) Sauf en cas de plaie du rectum ou du col vésical associée Classique <réparation chirurgicale différée> KT sus pubien Uretrorraphie termino-terminale(UTT) 3 à 6mois(anglo-saxons),J10(autres)

Moderne <réalignement endoscopique> Dans les deux semaines qui suivent l’accident Principe: Double abord endoscopique Cicatrisation urétrale sur une sonde tutrice 18 ch laissée six semaines.

Uretrorraphie Termino-Terminale;

Rupture urethrale<vue endoscopique>

Réalignement endoscopique;

Urethrotomie interne(U.I)

A/ Lésions de l’uretre postérieur; Surveillance ;+++ Reguliere,a long terme Gueter les complications; Urinaires : Incontinence -rééducation -sphincter artificiel. Rétrécissement de l’urethre -UI Sexuelles : Impuissance -IPDE5 -injections intra caverneuses.

B/ Lésions Vésicales ; Etiopathogenie ; 5-10% des fractures du bassin Associées a des lésions urétrales dans 10 à 20%des cas Deux facteurs de risque ++ Fracture du bassin(ligaments pubo-vesicaux) Réplétion vésicale(dome ,zone fragile)

B/ Lésions Vésicales ; Anatomo-pathologie; Lésions non perforantes -contusions -hématome pariétal Lésions perforantes - sous péritonéales 60% - intra péritonéales 30% - mixtes 10%

B/ Lésions Vésicales ; Classification des L.V selon l’AAST; Grade I :contusion, hématome pariétal Grade II :rupture s/p(RSP) < 02cm Grade III : RSP>02cm ou RIP<02cm Grade IV :RIP>02cm Grade V :RIP ou RSP avec atteinte du col ou du trigone.

B/ Lésions Vésicales ; Diagnostique ; Clinique : Difficile +++ hématurie,; microscopique ou macroscopique Empâtement et défense sus pubienne Signes de péritonite RIP Tardifs.

B/ Lésions Vésicales ; Diagnostique ; Radiologie : TDM TAP Echographie Lésions viscérales associées Lésions osseuses Extravasations du PDC Echographie Viscères Epreuve dynamique<echos tourbillonnants>

B/ Lésions Vésicales ; Diagnostique ; Radiologie : Cystographie retrograde+++ 1er temps: Urethrographie rétrogrades , urètre sain, 2ème temps: sondage stérile +++ injection de 250cc de PDC Resultats: Cysto- normale: rupture colmatée ou contusion Lacunes : caillotage Extravasation++; S/P ou IP

TDM : rupture vesicale

Cystographie rétrograde

B/ Lésions Vésicales ; Traitement ; Repos au lit avec antalgiques Contusions vésicales. Traitement conservateur Drainage seul Sonde 24ch, ballonnet peu ou pas gonfle, pendant 2 a 3 semaines RSP Traitement chirurgical Parage, suture en deux plans, drainage 2 a 3 semaines RIP et R.mixtes

Conclusions; Les fractures du bassin sont pourvoyeuses de lésions urinaires dans prés de 10%des cas Elles sont fréquentes(AVP,AC),mettent le pc vital en jeu(polytraumatismes)ainsi que le pc fonctionnel, urinaire et sexuel a long terme Le sondage vésical doit être strictement interdit en cas de suspicion de lésions urétrales.