Urgences chirurgicales abdominales

Deux grands types: Urgences traumatiques: URG immédiate+++ Urgences non traumatiques

TRAUMATISMES ABDOMINAUX

DEFINITION Ensemble des lésions ou blessures intéressant la région comprise entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas, quelque soit le point d’impact. Celui ci peut être : Un traumatisme abdominal pénétrant est réalisé par une plaie de la paroi abdominale associée à une effraction du péritoine pariétal. Un traumatisme fermé = contusion abdominale.

épidémiologie Les lésions abdominales représentent 10 à 15% des décès d’origine traumatique. 6 victimes sur 10 sont des jeunes (pic de fréquence entre 11 et 25 ans) et Plus de 2/3 sont des hommes. Les contusions représentent 80% des traumatismes de l’abdomen AVP+AC  les plaies représentent 20% des blessés abdominaux en pratique civile.

SURVEILLANCE PROLONGEE MECANISMES TRAUMATIQUES TRAUMA PENETRANT TRAUMA FERME MECANISMES ARME BLANCHE ARME A FEU CHOC DIRECT DECELERATION BLAST LESIONS PRINCIPALES ORGANES CREUX ORGANES PLEINS RETROPERITONEAL ELEMENTS DE GRAVITE HEMORRAGIE +++ PRRITONITE LESIONS MULTIPLES Diagnostic difficile SPECIFICITES TRAJET BALLISTIQUE SURVEILLANCE PROLONGEE

Pré hospitalière Hospitalière Ramassage Transport Stratégie Pré hospitalière Hospitalière Ramassage Transport Intégration des ressources Humaine Matériel Spatiale Temporale Sauver des vies humaines Diminuer le nombre d’handicapés Réinsertion socioprofessionnelle

Deux grands syndromes peuvent être individualisés : un syndrome de choc hémorragique lié à l’hémopéritoine avec : douleurs abdominales défense pariétale et surtout des signes généraux faits d’une : pâleur cutanéo-muqueuse dyspnée sensation de soif une tension artérielle abaissée et pincée un pouls filant. DIAGNOSTIC CLINIQUE Triple intérêt : Définir le degré de gravité Recherche la notion de pénétration Servir d’examen de référence La pénétration est définie par l’effraction péritonéale Elle expose au risque de lésions viscérales

un syndrome d’irritation péritonéale en rapport avec l’épanchement intra-péritonéal de liquide digestif (gastrique ou intestinal) voire de selles. Il se caractérise par : douleurs abdominales défense et contracture suivies en quelques heures de signes généraux caractérisés par un choc septique entraînant : Fièvre teint grisâtre marbrures tégumentaires Ce syndrome peut également apparaître quelques jours après le traumatisme, consécutif à une chute d’escarre.

Deux objectifs essentiels : PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES DANS LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES ABDOMINAUX Deux objectifs essentiels : Dépister et localiser le saignement car la mortalité initiale est due le plus souvent à une hémorragie interne Déterminer les lésions viscérales qui nécessitent une prise en charge thérapeutique Abstentionnisme sélectif Chirurgie Radiologie interventionnelle La réalisation d’un examen d’imagerie ne se conçoit que chez un patient hémodynamiquement stable

TRAUMATISMES ABDOMINAUX Echographie (FAST echo). PLP/mini laparotomie si pas d’echo. TDM. Angiographies. Coelioscopie. Biologie: Gr +++, NFS, bilan d’hemostases et autres

Dilemme : Course contre la montre Obtenir un bilan lésionnel précis et complet Eviter de retarder les traitements étiologiques dont les buts sont: Sauver le malade Eviter l’handicap Corriger les désordres Assurer l’hémostase et l’étanchéité d’un organe

Étude analytique des lésions:

Incidence Relative Des organes Lésés ( Mc Anemaaa et All ) Rate 46% Foie 33% Mésentère 10% Rein 09% Intestin grêle 08% Colon 07% Duodéno-Pancréas 05% Vaisseaux 04% Estomac 02% Vésicule 02%

Lésions spléniques Les plus fréquentes lors des contusions, et à rechercher systématiquement lors des plaies, surtout si traumas de l’HCG ou basi-thoracique gauche avec fracture des 11° et 12° cotes. De gravité variable se traduit par le signe de KEHR (douleur de l’HCG irradiant vers l’épaule homolatérale) Etat de choc d’emblée ou des signes généraux tardifs(après un interval libre de quelques heures, signant la rupture d’un hématome sous-capsulaire)

Traitement des Lésions spléniques Traitement conservateur: -Traitement non opératoire: Surveillance Embolisation splénique -Traitement chirurgical: Incision médiane large,parfois élective sous costale gauche. Produits hémostatiques si lésion type 1 et 2. Coagulation en cas de petits vaisseaux (<2mm) à distance du hile. Splénoraphie si lésions type 1 et 2 Splénectomie partielle si lésions vasculaires dévascularisant une partie de la rate ,ou si destruction polaire Traitement non conservateur: Splénectomie totale si stade 4 ou échec de la chirurgie primaire conservatrice.

Lésions hépatiques

hématome sous capsulaire large, hémopéritoine important. Contusion hépatique droite importante avec hématome (grade III). Fracture antéropostérieure des segments V et VIII et hématome sous capsulaire La contusion mesure 8,5 cm de diamètre (grade III de Mirvis). Hémopéritoine

Lésions rénales Elle se traduit par un empâtement douloureux du flanc et une hématurie souvent macroscopique L’echo et la TDM confirme l’atteinte CLASSIFICATION DE CHATELAIN: 04 types TYPE I: Capsule intégre:contusions simples,hématome sous-capsulaire TYPE II: Rupture capsulaire:fracture peu déplacée et hématome pariétal avec voies éxcrétrices saines(IIb) ou atteintes(IIa ) TYPE III:Fracture grave avec fragmentation, silhouette rénale déformée avec atteinte des voies excrétrices TYPE IV: Rupture du pedicule vasculaire artériel compléte(IVa), incompléte(IVb) ou veineuse(IVc) jogppoôôpho

Conduite à tenir traumatisme de stade 1, une simple surveillance est nécessaire notamment par échographie. traumatisme de stade 4, l’indication chirurgicale est posée d’emblée pour réparer le pédicule rénal ou néphrectomie traumatisme de stade 2 ou 3, une chirurgie différée (8 à 10 jours) est envisagée après la réalisation d’un nouveau bilan TDM et UIV

Lésions pancréatiques Rares mais graves Passent souvent inaperçue set se révèlent par des complications type pancréatite et faux kyste Elles s’associent souvent à l’atteinte du duodénum et/ou de la veine porte La TDM et l’examen clé mais la wirsungographie rétrograde et le dosage de l’amylasemie peuvent être utiles

TRT des Lésions pancréatiques Traitement conservateur Mise au repos du pancréas(aspiration gastrique +/- somatostatine) Exérèse pancréatique indiquée en cas de section du wirsung (la suture expose à la fistulisation) Drainage Large

Lésions d’organes creux: Touchent l’estomac, grèle et le colon Se traduit par un syndrome péritonéal avec péritonite stercorale hyperseptique si atteinte colique TDM révèle des lésions type hématome intramural ou plaie pariétale

TRT des Lésions d’organes creux Traitement conservateur Mise au repos du tube digestif (aspiration gastrique ) Trauma gastrique :,,,,,,,,, des berges et suture muqueuse puis sereuse Gastrectomie partielle voir totale si lésions délabrantes Trauma du gréle : suture ou résection avec anastomose termino-terminale Trauma coliques : colectomie segmentaire souvent indiquée avec suture termino-terminale et colostomie d’amont Ces trauma indiquent un lavage péritonéal avec drainage large

Lésions vasculaires Par atteinte du mésentére du mésocolon lésion des pédicules hépatiques et rénale, de la VCI l’aorte les vaisseaux pelviens

TRT des Lésions vasculaires Traitement urgent L’atteinte du méso peut nécessiter la résection digestive L’atteinte des vaisseaux pelviens: surveillance étroite si malade stable sur le plan hémodynamique si non embolisation Plaies de l’aorte ou de ses collatérales imposent le clampage en urgence avec réparation Veine cave ou ses branches imposent une compression d’URG avec réparation

Traumatismes abdominaux En résumé

URGENCES NON TRAUMATIQUES Moins urgentes que les traumatiques. Possibilité de faire des examens complémentaires. Plusieurs types.

Urgences infectieuses et inflammatoires Appendicites Péritonites et abcés. CAL- angiocholite. Diverticule de MECKEL. Pancréatite

Urgences mécaniques OIA Hernie étranglée.

Urgences vasculaires Infarctus entero mésentérique. Rupture d’anévrysme aortique

Appendicites aigües Douleurs de la FID. + ou – nausée, Vmst. Fébricule 37,7-38C. Défonce a la palpation de la FID. Hyperleucocytose. ASP stercolithe, iléus. Echo non systematique TDM dans les cas douteux. TRT chirurgical: appendicectomie.

anse sentinelle

Echographie de la fosse iliaque droite : appendicite aigue avec épaississement de la paroi

Appendicite aigue + stercolithes

Péritonites aigues C’ est l’inflammation du péritoine. Peut être: Primitive. Secondaire le + svt: Appendicite Perforation d’organes creux. Tertiaire post op (lachage d.e sutures)

Douleur: - soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID(appendiculaire) ou l’epigastre(UGD) pour atteindre rapidement tout l’abdomen Contracture de la paroi (+++): - tonique, permanente, douloureuse, invincible - initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen Touchers pelviens: - douleur vive au Douglas ASP + imagerie médicale (écho + TDM) - absence de pneumopéritoine( appendiculaire) - PNO si perforation d’organes creux (non systématique). - épanchement péritonéal. GB élevés TRT urgence medico chirurgicale: traitement de la péritonite et de la cause.

Perforation colique Sigmoïdite diverticulaire Perforation d’ulcère bulbaire

Occlusions intestinales aiguës L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est un syndrome définit par l’arrêt du transit intestinal normal. On distingue selon le siège de l’arrêt : Occlusion Haute : Duodénum et grêle Occlusion Basse : colon et rectum. Deux grands types : Soit par un obstacle et on parle alors d’une occlusion mécanique. Soit par une paralysie et on parle alors d’une occlusion fonctionnelle.

Grande urgence chirurgicale ! Occlusion mécanique par : Strangulation: bride, volvulus, invagination, où il existe une oblitération des vaisseaux Grande urgence chirurgicale !

Occlusion mécanique par: Obstruction: liés à un obstacle pariétal (tumeur) ou à corps étranger migrant (calcul, bézoard…)

Occlusion fonctionnelle: elle correspond à un iléus paralytique : Foyer infectieux (appendicite ou péritonite) c’est l’ Occlusion fébrile. Foyer inflammatoire (pancréatite aiguë) Sang (péritonéal ou retro-péritonéal) Douleur (colique néphrétique+++)

Le diagnostic sera établi après réunion: Signes Fonctionnels (interrogatoire+++) Douleur Vomissements Arrêt des matières et des gaz L’examen clinique TR+++ Les explorations radiologiques ASP, TDM+++