Imagerie du cancer broncho-pulmonaire primitif (CBP) Pr. Ag. Randa Salem CHU FB Monastir

INTRODUCTION

Cancer le plus fréquent au monde (tabac) Première cause de mortalité chez l’homme Seul traitement curatif: chirurgical Diagnostic précoce: primordial Symptomatologie clinique est non spécifique L’aspect en imagerie est non spécifique

Lorsque le CBP est fortement suspecté, deux impératifs s’imposent: - établir la certitude du diagnostic (histologique) - faire le bilan d’extension et d’évaluer le stade tumoral pour une meilleur planification thérapeutique et juger surtout l’opérabilité L’imagerie: pierre angulaire dans la prise en charge

MOYENS D’EXPLORATION ACTUELS

La radiographie standard du thorax La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6

La radiographie standard du thorax La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6

Classiquement: - premier examen pratiqué si suspicion de CBP - permet: - le diagnostic positif du cancer broncho-pulmonaire

- de commencer le bilan d’extension locorégional - le suivi évolutif post thérapeutique

Réellement: - Aspects variables - Peut être normale: n’élimine pas le diagnostic - Avancées techniques (MDCT): la radiographie du thorax cède la main à la TDM Dépistage

NLST: diminution de 20% de la mortalité spécifique The National Lung Screening Trial Research Team. N Eng J Med 2011; 365(5): 395-409

La radiographie du thorax La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6

Examen de première intension pour l’exploration des CBP Il doit être réalisé avant la fibroscopie (il améliore sa performance diagnostique)

MDCT: coupes fines, reconstructions MIP (maximum intensity pro-jection) de bonne qualité: garantit la détection des petits nodules à distance de la lésion principale

Acquisition: depuis la région basi-cervicale incluant la région supra claviculaire (adénopathies N3) jusqu’au pelvis (foie et surrénales)

Injection de produit de contraste (PDC): améliore la détection des adénomégalies en particulier région hilaires et fenêtre aorto-pulmonaire Acquisition sans produit de contraste centrée sur les surrénales (?)

Acquisition thoracique: phase artérielle (30 Sec après le début de l’injection): rapports vasculaires, cardiaques, recherche d’embolie pulmonaire Acquisition abdominale : phase portale (40 Sec)

Une acquisition cérébrale après injection intraveineuse de PDC (60% des patients symptomatiques cliniquement sont déjà métastatiques)

Toutes les images acquises doivent être examinées en fenêtre: - parenchymateuse - médiatinale - osseuse (éventuelle métastase osseuse)

La radiographie du thorax La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6

Problème d’accessibilité 18FDG PET-CT est d’indication secondaire pour les patients candidats à un traitement curatif selon les recommandations internationales Atteinte ganglionnaire Reliquats tumoraux

La radiographie du thorax La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6

Résultats équivalents à ceux de la TDM pour l’évaluation de la tumeur et de l’extension ganglionnaire

l’IRM est indiquée pour : - Tumeur de l’apex (parties molles, plexus brachial et aux vaisseaux sous claviers) - Suspicion d’extension au rachis - Tumeur envahissant le médiastin avec suspicion d’extension au cœur et aux gros vaisseaux

Coupe IRM para sagittale pondérée T1 avec injection intraveineuse de PDC

La radiographie du thorax La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6

indispensable permet de visualiser les lésions endo bronchiques: apporte la certitude diagnostique - biopsies bronchiques ou trans-bronchiques pour les lésions centrales - fibro-aspiration dirigée pour les lésions distales

HISTOLOGIE

CBP PRIMITIFS Carcinomes non à petites cellules Adénocarcinomes Carcinome bronchiolo-alvéolaire Adénocar: gagne en fréquence par rapport à l’épidermoide Augmentation de la fréquence chez la femme Carcinomes épidermoides Carcinomes à petites cellules CPC Tumeurs BP carcinoïdes

DIFFERENTS ASPECTS RADIOLOGIQUES DES CBP

Variable en fonction du stade et du type histologique Adénocarcinome: nodule ou masse isolée périphérique+++

nodule pulmonaire isolé, signes suggesting malignité ​une taille > à 1 cm contours spiculés un manque de contenu graisseux la persistance ou la progression sur deux imageries successives

Les carcinomes épidermoïdes: masses généralement centrales, excavées et nécrotiques

ERREURS FREQUENTES

certaines lésions inflammatoires et infectieuses: peuvent mimer le CBP chez les patients qui ne présentent pas nécessairement symptômes de l'infection

BILAN D’EXTENSION, CLASSIFICATION TNM ET STADIFICATION TUMORALE

Fondements de la classification: Guide le choix thérapeutique Suivi des patients dans le temps (éléments objectifs) Nomenclature standardisée: parler le même language

Bases historiques 1946 : Denoix invente le TNM 1973 : AJCC : Mountain, classification TNM1 CBP 1975- 1997 : 5 révisions de la classification TNM CBP basée sur les données de Mountain 2002 : 6 ème édition inchangée pour le CBP

Critiques de l’approche Mountain Série limitée, unicentrique, chirurgicale Non prise en compte de: - la thérapeutique moderne (chimiothérapie, radiofréquence) - l’imagerie moderne (TDM, …) Résultats non validés dans d’autres séries indépendantes

Approche méthodologique adéquate • Classification proposée sur base de données TNM de 67725 CBNPC • Validation : – Interne : • dans la base de données (type de sources, répartition géographique) • dans groupe de validation (1/3 des patients) – Externe : registre SEER Classification révisée en 2009

Stadification tumorale Statue T Statue M Statue N ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! Stadification tumorale 6

Subdiviser T1 T1a (≤ 2 cm) T1b (>2 - ≤ 3 cm)

Taille < 3 cm: T1a ≤2cm T1b 2-3 cm entourée par le parenchyme pulmonaire ou la plèvre viscérale Pas d’envahissement au-delà de la bronche lobaire (n’atteignant pas la bronche souche)

Subdiviser T2 T2a (> 3 mais ≤ 5 cm ou T2 par autre facteur mais ≤ 5cm ) T2b (> 5 mais ≤ 7 cm)

Taille ≥ 3 cm-< 7cm T2a : 3-≤ 5cm T2b: 5-7cm Envahissement de la bronche souche, tout en restant à ≥ 2 cm de la carène de la plèvre viscérale atélectasie ou pneumonie obstructive d’un lobe et pas tout le poumon

Reclasser les tumeurs T2 > 7cm en T3

Taille ≥ 7cm Extension directe à l’une des structures suivantes: paroi thoracique, diaphragme, plèvre médiastinale, péricarde pariétal tumeur de la bronche souche située à (-) de 2 cm de la carène mais ne l’atteignant pas association à une atélectasie ou une pneumonie obstructive atteignant la totalité du poumon Nodule dans le même lobe

Locoregional (T3) Plèvre et paroi thoracique Le contact avec la tumeur ne suffit pas pour le diagnostic d’envahissement Cette confirmation: ostéolyse costale, extension aux parties molles et à la proi thoracique Extension à la graisse médiastinale: implique la brèche de la plèvre pariétale médiastinale (T3) status Mais la brèche d’une sissure (plèvre vicérale) est classée T2

Reclasser les T4 par autre(s) nodule(s) dans le même lobe en T3

Reclasser les M1 par nodule(s) dans un autre lobe ipsilatéral en T4

T4 Nouvelle classification TNM Envahissement: médiastin, coeur, gros vaisseaux, trachée, carène, nerf laryngé récurrent, oesophage, corps vertébral Nodule dans un autre lobe du poumon atteint

Structures vasculaires Contact de moins de 3 cm ou inférieur à 90◦ suggère que la tumeur est résécable Préservation d'un liseré graisseux de sécurité suggère la résécabilité

Stadification tumorale Statue T Statue M Statue N ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! Stadification tumorale 6

Reclasser les T4 par atteinte pleurale ou péricardique en M1a: métastases intrathoraciques (pronostic plus sombre que les autres stades T4 M0 cliniques quelque soit le N)

Reclasser les métastases M1 par nodule parenchymateux controlatéral en M1a

Chest 2009; 136:260-271

Stadification tumorale Statue T Statue M Statue N ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! Stadification tumorale 6

Pas de changement Réconciliation des nomenclatures (classification de Mountain et classification de Naruke) 7 zones ganglionnaires

Statue T Statue M Statue N Stadification tumorale 6

Conclusion

CBP: grâve Diagnostic précoce: primordial traitement curatif: chirurgical L’imagerie: pierre angulaire dans la prise en charge Essentiellement basée sur la TDM Ne jamais oublier: meilleur traitement reste la présention (sévrage tabagique)