TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE M. KEBIR - RUEIL-MALMAISON - 2007 M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Psychologie et vieillissement La psychologie du sujet âgé est composée de 3 éléments : Les sensations intérieures L’espace autour de soi Le regard des autres Cette équation à 3 variables est en perpétuelle recherche d’équilibre M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Équation harmonieuse chez l’enfant : Sensations intérieures : la sensation de faim fait place à la satiété L’espace autour de soi : les attributs identitaires de la mère, son visage, son odeur, sa voix, le réconfort que sa présence génère Le regard des autres M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Soudain, l’enfant crie… dysharmonie entre les 3 mécanismes, mais à quel niveau ? L’enfant ne peut l’exprimer clairement La mère interprète le cri de l’enfant Conséquence : dissonance de la relation mère-enfant M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Psychologie et vieillissement Modifications au cours de l’existence : Les désirs et frustrations viennent se substituer aux besoins primitifs. Les 3 paramètres en recherche d’équilibre n’ont pas toujours le même poids. 2 traits de personnalité différents seront donc en situation de plaisir (ou de déplaisir) lors d’une circonstance (une promenade en forêt) pour des raisons différentes. Le sujet âgé apprécie la randonnée en forêt En raison de la détente que lui procure la marche ? Parce qu’il est sensible à l’environnement forestier ? Ou du fait du regard des autres M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Psychologie et vieillissement Aux déterminants, s’ajoute des facteurs intercurrents : Conditions physiologiques (complexe d’Œdipe) Conditions psychologiques (interaction de l’individu avec son environnement) Conditions historiques (évènementielles) Conséquence : Les facteurs déterminants (sensation intérieure, environnement, regard des autres) sont redistribués, au gré de l’influence des facteurs intercurrents, à la recherche d’un nouvel équilibre. M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Psychologie et vieillissement Relation « facteur intercurrent/facteur déterminant » Le complexe d’Œdipe (condition physiologique) alimente l’intérêt porté au regard des autres. 2 sujets apprécient la randonnée en forêt en raison de l’environnement forestier mais sous 2 conditions différentes Condition psychologique chez le premier : la forêt procure des sensations apaisantes Condition historique chez le second : la promenade réveille un souvenir, réincarne la présence du conjoint décédé. M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Psychologie et vieillissement Le système des facteurs déterminants fonctionne en vases communicants pour préserver de façon permanente l’équilibre psychologique du sujet. Mais cet équilibre peut être rompu. M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Psychologie et vieillissement Lorsque le modèle est rompu, résurgence du modèle infantile qui demeure le référent (besoins primitifs) Régression psycho-motrice, infantilisation, clinophilie, recherche de la dépendance, ambiguité de certaines relations Soignants/malades (filiation) Enfants/parents (inversion des rôles) M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Psychologie et vieillissement L’implication des facteur déterminants et intercurrents inspire un commentaire : On soigne un sujet dans son histoire et son milieu, sans sous-estimer les effets du facteur temps : La prise en charge psychologique est spécifique à un individu Elle constitue une tâche de longue haleine M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Psychologie et vieillissement Approche psychanalytique des problèmes psychologiques : Rôle de la sexualité de l’enfant dans le développement psychologique de l’individu Rôle des compulsions refoulées et des « actes manqués » Modèle de l’hystérie Rôle du subconscient (messages subliminaux, impressions de « déjà vus », de sympathie ou d’antipathie) Intérêt du travail analytique (prise de conscience du trouble) M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Anxiété et syndrome de stress post-traumatique DSM IV – APA 1994 : Trouble panique : avec ou sans agoraphobie Agoraphobie sans antécédent de trouble panique Phobie sociale Phobie simple T.O.C Anxiété généralisée ++ État de stress post-traumatique ++ Anxiété avec trouble organique ++ M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Anxiété et syndrome de stress post-traumatique Prévalence diminution avec la montée en âge : sous-estimation Co-morbidité Psychiatrique : anxio-dépression Somatique : IDM, Kc Rôle des médicaments Réveil anxiogène sous traitement antidépresseur M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Dépression nerveuse Mal connue, mal diagnostiquée Donc majoration du risque suicidaire par rapport à l’adulte jeune M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Dépression nerveuse Y penser devant : Une rupture dans un mode de vie Un fléchissement intellectuel Une douleur inexpliquée Une consommation d’alcool, de psychotropes Analyser la situation comme dans une tragédie grecque : Unité de temps : antécédents , évènements et retombées Unité de lieu : environnement, hostilité du milieu, besoin de fuite Unité d’action : comportement expressif (agressif) ou régressif M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Dépression nerveuse Le trépied clinique : Dysphorie : trouble de l’humeur Anhédonie : baisse de l’estime de soi Troubles du comportement Impact fonctionnel : Activités socio-professionnelles Alimentation Sommeil Sexualité M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Dépression nerveuse La co-morbidité : Anxio-dépression Affections somatiques, sensorielles, cognitives, métaboliques et nutritionnelles Parkinson AVC Kc Déficit auditif ou visuel Troubles cognitifs hypothyroïdie Dénutrition Rôle des médicaments : Béta bloquants, neuroleptiques M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Dépression nerveuse Pièges Dépression délirante Dépression hypochondriaque (dépression masquée) M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Idées et attitudes suicidaires Augmentation de la prévalence après 85 ans Tentative moins fréquente que chez sujet jeune, mais plus de détermination et plus de réussite M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Idées et attitudes suicidaires Terrain Sujet âgé Masculin Isolement (veuvage) Milieu rural Conflit Troubles de l’humeur Maladie somatique Cause de décès 1ère cause de DC chez les 25/34 ans 2ème cause chez les adolescents Dernière cause chez les PA M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Idées et attitudes suicidaires Préméditation, scénarisation, date anniversaire Expression imagée « je pars pour un long voyage » « je vais faire place nette » Moyens plus violents que chez le sujet jeune armes à feu, défenestration M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Manie Manie inaugurale : rare Dépression avec virage tardif Iatrogénie : accès maniaque sous ATD M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Confusion mentale Constitue une faillite des fonctions cérébrales Elle associe des troubles cognitifs des troubles de la vigilance des troubles du comportement Les troubles sont fluctuants (ex. parfois normal) Le discours est déstructuré, à l’image de la pensée (contrairement au délire) Diagnostic différentiel avec la démence Absence de spécificité : La confusion mentale est au sujet âgé ce que la fièvre est à l’enfant M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Confusion mentale Plusieurs causes des plus simples : fécalome aux plus graves : Causes médicales : insuffisance cardiaque, pneumopathie… Causes chirurgicales : TC, col fémoral sans oublier les causes médicamenteuses (benzodiazépines, anticholinergiques) M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Etat délirant et hallucinations Les PA délirantes se rencontrent davantage en institution qu’en secteur psychiatrique. Les délires et hallucinations sont des causes de souffrance des aidants et de placement en institution Causes de délire Dépression Psychoses : schizophrénie, PHC, paranoïa Démence : la MA représente 70 % des causes de délire en Gériatrie Atteinte cérébro-vasculaire Tumeurs cérébrales : devant toute hallucination visuelle, il faut d’abord rechercher une organicité Déficit sensoriel : syndrome de Charles Bonnet (hallucinose) Iatrogénie : traitement dopaminergique M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Etat délirant et hallucinations Terrain Vie conflictuelle Guerre État prémorbide (psycho-rigidité) Physiopathologie Mécanisme biochimique : altération de la balance « A.Choline(-) / Dopamine (+) » Mécanisme psychodynamique : le délire est un rempart contre les difficultés du monde réel (Pr Charazac, Lyon 2001) M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Etat délirant et hallucinations Mécanisme du délire Imaginatif Interprétatif Hallucinatoire Intuitif Thème du délire (finalité, ressenti) Préjudice Persécution Jalousie Hypochondrie Érotomanie M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Etat délirant et hallucinations Mécanisme des hallucinations Sensorielles Auditives ++ Visuelles Senesthésiques Psycho-sensorielles Voix intérieures M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Etat délirant et hallucinations Formes cliniques Maladie d’Alzheimer Stade tardif Délire de préjudice, de persécution Mécanisme imaginatif, interprétatif Démence à corps de Lewy Hallucinations productives, envahissantes, visuelles, colorées, fréquemment répétées de survenue précoce parfois anxiogènes (personnages, animaux, vivants ou DCD) M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Etat délirant et hallucinations Formes cliniques Maladie de Parkinson Après 5 ou 10 ans d’une pathologie motrice pure Hallucinations accommodantes, non anxiogènes petits personnages (nains), échanges cordiaux, jeux interactifs M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Addictions Dépendance à l’alcool Difficultés diagnostiques Déni du sujet, de l’entourage Absence d’opportunités thérapeutiques (pas de priorité de traitement dans un contexte polypathologique) Position pessimiste du médecin Contexte social difficile Qualité de l’engagement Objectif à court terme/long terme Critères objectifs de dépendance Consommation solitaire Consommation matinale M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Addictions Dépendance à l’alcool Signes d’imprégnation Alcoolisation aiguë : déshydratation, hypoglycémie, troubles de l’humeur, délire, hallucinations Alcoolisation chronique : cachexie, altération de l’immunité (infections récidivantes), cirrhose, HTP, cancer, ostéoporose, fractures, anxiété, dépression, majoration du risque suicidaire, troubles psychotiques, interactions alcool/médicaments, dyschromatopsie (vision troublée des couleurs), majoration des effets du vieillissement… Dépendance médicamenteuse Surconsommation de psychotropes en France Particulièrement chez les plus âgés Prépondérance des anxiolytiques et hypnotiques M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Sexualité Tabou : Ignorance volontaire de la sexualité des parents, à fortiori celle des grand-parents Rôle de la sexualité dans l’affirmation identitaire, la représentation narcissique, la position sociale au sein du groupe « Jusqu’à la mort, le corps parle encore… » Conditions physiques moins performantes mais satisfaction orgasmique généralement préservée Moins de relations, plus de comportements déviants ? Caractère frustrant de la vie en institution Baisse de la libido chez le sujet dépressif Hyperactivité sexuelle chez le sujet maniaque M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Syndrome de Diogène   Sociopathie caractérisée par l’insalubrité de l’habitat Diogène était un philosophe méprisant les richesses et les conventions sociales. Il vivait dans un tonneau et cherchait la sagesse dans le dénuement… M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Syndrome de Diogène Diagnostic Dégradation profonde du lieu de vie Syllogomanie : accumulation d’objets, d’aliments avariés Négligence corporelle Absence de honte Solitude, rejet paranoïaque du monde extérieur Refus des aides Variantes Cave, cabane, roulotte Diogène à 2 Rassemblement d’animaux « mort-vivants » M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Syndrome de Diogène Évolution du trouble Équilibre social longtemps préservé, contrairement à la clochardisation du sujet jeune (éthylisme, schizophrénie) Le désagrément affecte d’abord l’entourage du sujet Étiologies Vieil original Délire chronique Syndrome démentiel Alcoolisme T.O.C Dépression nerveuse M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Maltraitance Conséquence de violences non ou mal gérées Peut être active ou passive Active Violences physiques Violences psychologiques : chantage, menace, infantilisation, tutoiement Violences financières : détournement d’une pension, utilisation abusive d’une procuration, testament sous pression Passive De façon volontaire : par négligence De façon involontaire : par inadvertance ou ignorance M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Maltraitance Enquête « AGE » (Assocation gérontologique de l’Essonne) – 2001 : Interlocuteur : La PA dans seulement 15 % des cas, traitement de l’appel par un psychiatre Origine géographique sur IDF : Paris++ Type : négligence (défaut de soins) Domicile : 2/3 des appels Sexe : femmes dans 86 % des cas Facteurs favorisants À domicile : alcool, drogue, chômage En institution : manque de moyens, épuisement du personnel M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Protection juridique La capacité Article 488 du code civil : la majorité est fixée à 18 ans révolus. A cet âge, on est capable de tous les actes de la vie civile. L’exception : l’incapacité 3 mesures lourdes de conséquences La sauvegarde de justice La tutelle La curatelle M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Protection juridique La sauvegarde de justice (le majeur peut tout faire sauf se nuire) Procédure établie en urgence (8 jours) et provisoire (2 mois) Obligation faite au médecin par l’article 327 du code de la SP Demandée par le médecin ou le juge des tutelles Demande faite auprès du Procureur de la République Valable 2 mois pour la déclaration initiale, 6 mois pour le renouvellement M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Protection juridique La sauvegarde de justice Ne prive pas le majeur de ses droits « Récision pour lésion » (annulation d’une transaction en raison de la surestimation d’un coût) « Réduction en cas d’excès » (inadéquation avec les moyens financiers) Désignation d’un mandataire par le juge des tutelles M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Protection juridique La tutelle (le majeur ne peut rien faire sans l’avis de son tuteur) Ouverture sur requête La personne elle-même, son conjoint, ascendants, descendants, frères et sœurs, Procureur de la République Ouverture sur signalement d’un professionnel Instruction territoriale du dossier Audition Expertise médicale Privation des droits civiques M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Protection juridique La tutelle Désignation d’un tuteur Évaluation annuelle de la gestion des biens par le juge des tutelles Nécessité d’un avis du juge ou du conseil de famille pour les actes importants M. KEBIR

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHOTIQUES EN GERIATRIE Protection juridique La curatelle (le majeur peut tout faire sauf les actes de disposition) Mêmes règles de mise en œuvre que la tutelle Effets allégés Conservation du droit de vote Assistance limitée : autorisation du curateur seulement pour les actes dépassant le cadre de l’administration courante M. KEBIR