TROUBLES ANXIEUX Laure Chandellier Interne en psychiatrie Hôpital Sainte Anne, secteur 3 08/03/2010

Troubles anxieux Définitions Mécanismes de défenses Principaux troubles anxieux Trouble panique Trouble phobique Trouble anxieux généralisé Trouble obsessionnel compulsif Pathologie post-traumatique Troubles somatoformes

Angoisse =émotion durable de peur sans objet externe clairement identifié Théorie psychanalytique: l’angoisse serait la manifestation clinique d'un conflit intrapsychique. l'angoisse est donc ici un processus de défense mis en place par le moi, face à l'afflux d'excitation pulsionnelle (compromis entre le ça et le surmoi) En philosophie, elle prend la valeur d'un questionnement sur la condition humaine (existentialisme++).

Anxiété L'anxiété est un état d'alerte, de tension psychologique et somatique, en rapport avec un sentiment désagréable de peurs, d'inquiétude, voire d'autres émotions. Des manifestations physiologiques peuvent accompagner l'état d'anxiété : vertiges, nausées, palpitations, difficultés à respirer, contrition de la poitrine, transpiration. Néanmoins, quand les symptômes physiques sont très présents, on classe alors plutôt le phénomène sous l'appellation d'angoisse. Quand l'anxiété est sans objet, ou qu'elle est disproportionnée par rapport à son objet, ou causée par une maladie ou l'absorption d'une substance, on parle alors de troubles anxieux qui sont un état pathologique dans lequel un individu ne parvient plus à maîtriser son anxiété.

II. Mécanismes de défense « La défense est mécanisme psychologique inconscient utilisé par l’individu pour diminuer l’angoisse née des conflits intérieurs entre les exigences instinctuelles et les lois morales et sociales » Sillamy → Défense réussie: empêche la pulsion interdite d’entrer dans la conscience, écarte l’angoisse liée à la pulsion et permet d’échapper à toute forme de déplaisir. (Anna Freud ) → Symptôme: survient « comme une mesure de dernière ligne lorsque la défense échoue. » (Sandler)

Mécanismes de défense Un sujet n’est jamais malade parce qu'il a des défenses, mais parce qu'elles sont soit inefficaces, soit trop rigides, soit mal adaptées aux réalités internes et externes, soit trop exclusivement d’un même type. (Bergeret) Fonctionnement mental entravé dans sa souplesse, son harmonie, son adaptation Défenses réussies= défenses adaptatives Ex de l’hystéri, obessionnel, phobie..

Schématisation de l’appareil psychique selon le modèle analytique CA REFOULEMENT SURMOI MOI SYMPTOME

Mécanismes de défense Refoulement: processus actif destiné à conserver hors de la conscience les représentations inacceptables pour le moi. Déni: action de refuser la réalité d’une perception vécue comme dangereuse ou douloureuse pour le moi. Déplacement: la représentation gênante d’une pulsion est séparée de son affect et celui-ci est reporté sur une autre représentation, moins gênante (phobies).

Mécanismes de défense Condensation: une même représentation se trouve déplacée de façon à remplacer à la fois plusieurs représentations plus gênantes (actes manqués, plaisanteries, rêves, jeux de mots..) Projection: consiste à attribuer au monde extérieur les pensées, affects, désirs que nous ne voulons pas localiser en nous (paranoïa, jalousie). Sublimation: le but pulsionnel interdit est abandonné au profit d’un nouveau but, autorisé par le surmoi et valorisé socialement (création artistique, humour..)

Mécanismes de défense Formation réactionnelle: Des tendances inacceptables sont substituées par des tendances opposées dans une attitude autorisée (d’un point de vue social, culturel). Formation de compromis: mode de retour du refoulé sous un aspect déformé: rêve, lapsus, acte manqué. Clivage: action de séparation entre les aspects positifs d’une réalité bien investie, et les aspects négatifs purement rejetés.

Mécanismes de défense Formation de symptômes: en cas d’échec du refoulement Somatisation: conversion défensive des symptômes psychiques en symptômes physiques

III. Troubles anxieux Trouble panique Trouble phobique Trouble anxieux généralisé Trouble obsessionnel compulsif Pathologie post-traumatique

Trouble panique =Répétition d’attaques de panique (Au moins 4 en un mois) → 1 à 3% de la population générale → 3 fois plus de femmes que d’hommes → Prévalence chez les sujets jeunes (entre 20 et 30 ans)

Attaque de panique =état d’anxiété extrêmement intense, de durée brève →Survient de façon brutale, et les symptômes atteignent une intensité maximale en moins de 10min. →Durée totale de 10 à 30 min, jusqu’à plusieurs heures.

Attaque de panique Symptômes physiques Symptômes psychiques déréalisation (sentiment d'irréalité) dépersonnalisation (être détaché de soi) peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou /peur de mourir palpitations, transpiration, tremblements impression d'étouffement, d'étranglement douleur, gêne thoracique ou abdominale, nausées sensation de vertige ou d'évanouissement Symptômes physiques Symptômes psychiques Déréalisation: sentiment que les perceptions du monde environnant sont iréelles. Plupart des patients inhibés voire sidérés pendant la crise, mais parfois réaction d’agitation désordonnée ou de fuite

Attaque de panique: contexte de survenue → spontanément (coup de tonnerre dans un ciel serein) → dans le cadre d’un autre trouble Psychiatrique: trouble panique, dépression, phobie, pathologie post traumatique, schizophrénie.. Toxique: cocaïne, cannabis, alcool, sevrage (benzodiazépines+++, alcool, héroïne) Somatique: Infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, poussée hypertensive, crise d’asthme, hypoglycémie, crise d’épilepsie… Toujours effectuer un bilan somatique au décours de l’attaque de panique

Trouble panique: complication → Agoraphobie: anxiété anticipatoire liée à la fréquentation d’endroits dont il pourrait être difficile de s’extraire en cas d’attaque de panique →autres troubles anxieux: TAG, phobie sociale, TOC →Dépression (50% des patients), suicide → Addictions : alcool; benzodiazépines

Pathologie phobique Agoraphobie =Crainte de se retrouver dans un endroit d’où il pourrait être difficile de s’extraire, ou de trouver du secours en cas d’attaque de panique. Conduites d’évitement Stratégies de ré-assurance, « objet » contra-phobique →La plus fréquente des phobies (6% de la PG) →2 femmes pour 1 homme, 95% de TP associé →Complications: idem TP

Pathologie phobique Phobies simples =Peur intense et excessive déclenchée par la présence d’un stimulus précis (animal, piqûres, avion..) Exposition au stimulus évitée, ou affrontée avec une anxiété majeure. Trouble perturbant de manière significative les activités sociales ou professionnelles →10% de la PG, 2 femmes pour un homme

Pathologie phobique Phobie sociale =Sentiment de crainte et de honte ressentis lorsque le sujet est exposé à l’attention ou au regard d’autrui (crainte de paraitre ridicule ou de montrer des signes d’angoisse, éreutophobie) Perturbation du fonctionnement social (évitements+++) ≠ Simple timidité

Pathologie phobique Phobie sociale → 2 à 7% de la population générale → 3 femmes pour 2 hommes Complications: -addiction à l’alcool (50%) -Dépression -Autres troubles anxieux

Trouble anxieux généralisé = état d’alerte ou d’inquiétude quasiment permanent, anxiété de fond permanente, anticipation anxieuse, appréhension sur une période d’au moins 6mois .. Signes d’anxiété psychiques (hypervigilance, tension interne), et physique (palpitations, sueurs, vertiges, insomnies → 1 à 3% de la PG → pathologies associées: dépression, abus de substances

Trouble obsessionnel compulsif Association d’une représentation psychique involontaire: obsession, et d’un acte répété: la compulsion. 3 types d’obsessions: -Idéatives: rumination, mot, idée, image, représentation sexuelles.. -Phobiques: crainte obsédante de la contamination, de la pollution.. - Impulsives: crainte d’être amené à effectuer un acte incongru (injure, coups..)

Trouble obsessionnel compulsif Compulsion: acte répétitif à but anxiolytique, que le patient se sent contraint à réaliser, même s’il reconnait son caractère absurde -mentales: arithmomanie, prières -extériorisées: lavage, vérification, agencement d’objets, rangement.. → Symptômes pouvant devenir très handicapants (perte de temps, retentissement social..)

Trouble obsessionnel compulsif → 2 à 3% de la PG, sex ratio de 1, début précoce Pathologies asociées: Dépression, Suicide Autres troubles anxieux Maladie de Gilles de la Tourette Pauvreté relationnelle, vie socio-affective restreinte (contrôle des émotions++) Abus de substance (alcool++)

Pathologie post-traumatique Etat de stress aigu = état spécifique et transitoire d’anxiété, apparaissant dans le mois qui suit un traumatisme psychique → Symptômes dissociatifs: déréalisation, dépersonnalisation, amnésie dissociative → Syndrome de répétition: flashbacks, cauchemars.. → Conduites d’évitement → Symptômes anxieux: irritabilité, palpitations, troubles du sommeil, hypervigilance anxieuse.. Evolution possible vers un ESPT, un épisode dépressif

Pathologie post-traumatique Etat de stress post-traumatique = Etat anxio-dépressif apparaissant dans les suites (1mois) d’un evenement traumatique, et durant plus d’un mois. →Syndrome de répétition: reviviscences émotionnelles anxiogènes, ruminatiosn sur l’evenement →Hypervigilance anxieuse: état d’alerte permanent, irritabilité, troubles du sommeil → Emoussement affectif, réduction du champs d’interets

Pathologie post-traumatique Etat de stress post-traumatique Facteurs de risque: sexe féminin, atcd de troubles anxieux/ dépression, nature de l’évènement (viol+++), personnalité sous-jacente. Pathologies associées: dépression, abus de substances, troubles anxieux (TAG, phobies)

Troubles somatoformes Trouble somatisation → symptomes somatiques multiples chroniques, non simulés, en l’absence d’affection organique sous-jacente Algies: céphalées, gastralgies, arthralgies.. Troubles digestifs: nausées, ballonements.. Troubles sexuels: impuissance, anorgasmie.. Troubles d’allure neurologiques: pseudo déficit moteur, sensoriel, vertiges..

Troubles somatoformes Trouble douloureux: symptômes algiques déclenchés ou aggravés par des facteurs psychologiques Trouble de conversion: symptômes ou déficit d’allure neurologique non simulés, sans affection organique les expliquant. Hypocondrie: crainte persistante d’être atteint d’une maladie grave Trouble psychosomatique: trouble somatique dont la survenue et l’évolution sont en grande partie influencées par des facteurs psychologiques (asthme, HTA, eczéma, ulcère gastrique..)

Bibliographie American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996 Psychologie pathologique. J.Bergeret, Masson 2008 Manuel de psychiatrie, O.chatillon, F.Galvao. Editions vernazobres Grego