Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2014 Recommandations sur le traitement de l’hypertension artérielle – 2e partie Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2014

Le diaporama complet sur les Recommandations 2014 du PECH est accessible au <www.hypertension.ca>.

Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2014 La présence d’un drapeau rouge devant certaines recommandations indique que celles-ci ont été mises à jour en 2014. Le diaporama conçu à l’intention des professionnels de la santé et celui conçu à l’intention du public (versions française et anglaise) peuvent être téléchargés à partir du <www.hypertension.ca>.

Prise en charge de l’hypertension artérielle –Messages clés du PECH Il faudrait mesurer la pression artérielle (PA) chez tous les adultes, à chaque consultation clinique où il convient de le faire. La prise en charge optimale de l’hypertension artérielle exige l’évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient. La mesure de la PA à domicile est un outil important de surveillance et de prise en charge personnelles. Il faut traiter l'hypertension artérielle jusqu'à l'atteinte des valeurs cibles. Les modifications du mode de vie sont un moyen efficace de prévenir l'hypertension artérielle, de traiter l'hypertension artérielle et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire. Il est généralement nécessaire de recourir à la fois aux modifications du mode de vie et aux médicaments pour atteindre les valeurs cibles de PA. Il faut insister sur l'observance thérapeutique.

PECH – Recommandations 2014 Qu’est-ce qui est nouveau? Précisions sur le traitement jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles : modifications de certains seuils, cibles ET limites de PA Comportements liés à la santé : nouvelles cibles, notamment en ce qui concerne l’apport de sodium alimentaire

Patients – Invitez-les à s’inscrire au <www. hypertension Patients – Invitez-les à s’inscrire au <www.hypertension.ca> pour qu’ils aient accès gratuitement à l’information et aux ressources les plus récentes sur l’hypertension artérielle. Professionnels de la santé – Inscrivez-vous au <www.hypertension.ca> pour recevoir automatiquement des mises à jour et de l’information sur les ressources didactiques actuelles sur l’hypertension artérielle. Des efforts particuliers sont déployés afin d'aider les professionnels de la santé à avoir facilement accès aux ressources sur l’hypertension artérielle. Vous pouvez vous inscrire au <www.hypertension.ca> pour recevoir automatiquement, par courriel, des avis sur l’arrivée ou la mise à jour de ressources sur l’hypertension, pour vous-mêmes ou pour vos patients. Une série de conférences interactives, fondées sur des cas et traitant d’aspects cliniques importants, liés à l’hypertension, sera lancée sur Internet pour offrir d’autres possibilités d’apprentissage; vous pourrez interagir avec des spécialistes en la matière au pays. La série de conférences portera sur des aspects cliniques importants, présentés par des spécialistes canadiens, à l’aide d’exposés de cas; les participants auront la possibilité de poser des questions et de faire des commentaires. Inscrivez-vous au <www.hypertension.ca> pour être informé/informée du début des conférences. Nous continuerons à élaborer des programmes afin de former des guides communautaires sur l’hypertension. Hypertension Canada a également mis sur pied une association à l’intention des Canadiennes et Canadiens atteints d’hypertension artérielle. Alors, invitez vos patients à devenir membres en 2014, en s’inscrivant au <www.hypertension.ca>. Les patients recevront divers avis : arrivée et mise à jour de ressources éducatives; bulletins périodiques; mesures incitatives visant à adopter de saines habitudes de vie; annonces de conférence; et, éventuellement, conseils personnalisés, donnés par des professionnels de la santé.

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2014 Qu'est-ce qui est encore important? Les mesures de la pression artérielle (PA) hors cabinet jouent un rôle important dans le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA). La conduite à tenir devant l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire. Les associations de médicaments en monocomprimé facilitent la régulation de la PA. L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.

Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2014 Approches thérapeutiques Comportements liés à la santé Médicaments

Recommandations 2014 Table des matières Comportements liés à la santé Indications du traitement médicamenteux Choix du traitement Protection vasculaire globale Objectifs de traitement Maladie cardiovasculaire – Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque congestive Affection vasculaire cérébrale/Accident vasculaire cérébral Hypertrophie ventriculaire gauche Néphropathie chronique Affection rénovasculaire Diabète Stratégies d’observance thérapeutique Hypertension endocrinienne 9

I. Comportements liés à la santé Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2014 Commentaire : D’autres diapositives sur les modifications du mode de vie se trouvent dans le diaporama conçu à l’intention du public, dans le site Web d’Hypertension Canada.

Recommandations relatives aux comportements liés à la santé – Prévention et traitement de l’hypertension Afin de  le risque d’HTA, ramenez l’apport de sodium à environ 2000 mg/jour Alimentation saine : riche en fruits et légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en produits céréaliers à grains entiers et en protéines de source végétale; et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément au Guide alimentaire canadien Activité physique régulière : total de 30 à 60 min d’activité physique dynamique, d’intensité moyenne, de 4 à 7 jours par semaine, outre les activités de la vie quotidienne. Chez les personnes non hypertendues ou atteintes d’hypertension de stade 1, l’entraînement contre résistance ou l’entraînement aux poids (ex. : levée de charges libres ou de charges fixes, ou entraînement au crispateur) n’ont pas d’effet défavorable sur la PA (cote D). Consommation d'alcool à faible risque : ≤ 2 cons. normales/jour et < 14 cons./sem. chez les hommes et < 9/sem. chez les femmes Atteinte et maintien d’un poids santé : IMC 18,5-24,9 kg/m2 Tour de taille : hommes < 102 cm femmes < 88 cm Environnement exempt de fumée

Recommandations relatives aux comportements liés à la santé – Alimentation Riche en : Fruits frais Légumes frais • Prod. laitiers à faible teneur en matières grasses Fibres alimentaires solubles Protéines d’origine végétale Pauvre en : Graisses saturées et cholestérol Sodium Sodium alimentaire Moins de 2300mg/jour (la plus grande partie du sel alimentaire est « cachée »; source : aliments transformés) Potassium alimentaire Apport quotidien alimentaire > 80 mmol Calcium supplementation Pas d’étude concluante dans l’HTA Magnesium supplementation Apport supplémentaire de calcium Apport supplémentaire de magnésium www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php.

Bienfaits possibles d'une réduction générale de l'apport de sodium alimentaire au Canada Diminution de l’apport moyen de sodium alimentaire d’environ 3500 mg à 1700 mg1,2 1 million de moins de personnes hypertendues 5 millions de moins de consultations médicales par année motivées par l’HTA Économies de coûts en soins de santé de 430 à 540 millions de dollars par année en raison d'une diminution du nombre de consultations, de médicaments et d'examens de laboratoire liés à l’HTA Amélioration du traitement de l’HTA et du taux de normalisation Réduction de 13 % du nombre de MCV Économies totales en soins de santé de plus de 1,3 milliard de dollars par année 1. Penz ED. Cdn J Cardiol 2008. 2. Joffres MR. Cdn J Cardiol 2007:23(6).

Apport suffisant de sodium par jour – Recommandations 2300 mg de sodium (Na) = 100 mmol de sodium (Na) = 5,8 g de sel (NaCl) = 1 c. à thé rase de sel fin (sel de table) Âge Apport suffisant (mg) Apport maximal (mg) 19-50 2000 2300 51-70 71 et plus 80 % de l’apport moyen de sodium provient des aliments transformés. 10 % seulement est ajouté au moment de la préparation ou de la consommation des aliments. Institute of Medicine 2003. 14

Sodium (Na) – Méta-analyses Réduction moyenne de Na (mg/jour) 1800 mg/jour 2300 mg/jour Hypertendus Réduction de la PA 5,1/2,7 mm Hg 7,2/3,8 mm Hg 1700 mg/jour Normotendus Réduction de la PA 2,0/1,0 mm Hg 3,6/1,7 mm Hg La diapositive présente un résumé des résultats d’une méta-analyse tirée de la revue systématique Cochrane sur les effets du sodium alimentaire sur la pression artérielle. Point digne de mention, les revues systématiques Cochrane sont généralement considérées comme la norme en matière de méta-analyse sur les sujets cliniques. Dans cette méta-analyse, les études devaient comporter une diminution importante de l’apport de sodium alimentaire, avoir une durée de plus de 4 semaines et prévoir une répartition aléatoire des interventions. L’analyse a révélé qu’une réduction de 1800 mg/jour de sodium alimentaire avait été associée à une réduction de 5,1/2,7 mm Hg de la PA chez les personnes hypertendues. Des réductions plus importantes de sodium alimentaire se sont accompagnées de diminutions encore plus importantes de la PA selon une relation dose-effet. L’apport de sodium au départ variait de 2800–4400 mg/jour, et les interventions ont permis des diminutions pouvant atteindre 1300–2875 mg par jour. Les données recueillies sur les patients normotendus sont également affichées. Il est intéressant de souligner que l’effet d’abaissement de la PA chez les patients normotendus était moins prononcé que celui observé chez les patients hypertendus. Autre point digne de mention, il s’était dégagé d’une méta-analyse Cochrane antérieure que le fait de conseiller une diminution de la consommation de sodium alimentaire avait peu d’effet sur l’apport de sodium et la pression artérielle. Certes, la mesure avait produit un certain effet à un point de mesure intermédiaire mais, au bout de 5 ans, elle n’avait pratiquement aucune portée. Certains ont alors interprété à tort cette méta-analyse en soutenant que la diminution de l’apport de sodium alimentaire ne se traduisait pas par une diminution de la pression artérielle. Il serait plus juste de dire que ce conseil en lui-même, soit la diminution de l’apport de sodium alimentaire, a un effet limité et à court terme sur la diminution de l’apport de sodium alimentaire (autrement dit, si les interventions ne permettent pas d’abaisser l’apport de sodium alimentaire, celles-ci auront peu d’effet sur la pression artérielle). The Cochrane Library 2006;3:1-41.

Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2014 Messages importants tirés de recommandations antérieures On estime à 1 000 000 le nombre de personnes qui répondent au critères du diagnostic de l’hypertension et qui, si elles n’avaient pas un apport élevé de sodium alimentaire, auraient une pression artérielle « normale ». La principale source de sodium alimentaire au Canada se trouve dans les aliments transformés et dans les mets servis au restaurant. Les pizzas, le pain, les soupes et les sauces ont habituellement une teneur élevée en sodium. Les patients peuvent trouver de l'information sur les différents moyens de réduire l'apport de sodium alimentaire au <www.hypertension.ca>. Il faudrait réduire l’apport de sodium pour prévenir et maîtriser l'hypertension.

À prescrire pour abaisser la pression artérielle Recommandations relatives aux comportements liés à la santé – Activité physique À prescrire pour abaisser la pression artérielle Fréquence - 4 à 7 jours par semaine F Intensité - Modérée I Temps - 30 à 60 minutes T Type Activité cardiorespiratoire - Marche, jogging - Cyclisme - Natation récréative T Exercices : devraient être prescrits comme traitement d’appoint au traitement médicamenteux

Recommandations relatives aux comportements liés à la santé – Perte de poids Il faudrait mesurer la taille, le poids et le tour de taille, et calculer l’indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes. Patients hypertendus et tous les autres IMC > 25 - Inciter à perdre du poids IMC santé : 18,5-24,9 kg/m2 Tour de taille Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm En cas de tt médicamenteux : la perte de poids a un effet antihypertenseur additionnel. Les stratégies de perte de poids devraient s’appuyer sur une approche pluridisciplinaire et inclure de l’enseignement sur une alimentation saine, une  de l’activité physique et des modifications du comportement. CMAJ 2007;176:1103-6.

Mesure du tour de taille Mesurer ici Crête iliaque Tissu adipeux sous-cutané; couche musculaire abdominale; tissu adipeux intra-abdominal. Courtoisie J.P. Després 2006.

Recommandations relatives aux comportements liés à la santé – Alcool Consommation d'alcool à faible risque • 0-2 consommations normales/jour • Hommes : 14 consommations normales/semaine, au maximum • Femmes : 9 consommations normales/semaine, au maximum 1 consommation normale équivaut à : 142 ml (5 oz) de vin (à 12 % d’alcool), 341 ml (12 oz) de bière (à 5 % d’alcool) ou 43 ml (1,5 oz) de spiritueux (à 40 % d’alcool).

Savoir faire face au stress Recommandations relatives aux comportements liés à la santé – Savoir faire face au stress Savoir faire face au stress Patients hypertendus chez qui le stress semble un problème important Modifications du comportement Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d'être efficaces si elles comportent des techniques de relaxation.

Effets des comportements liés à la santé sur la PA Intervention Pression systolique (mm Hg) Pression diastolique (mm Hg) Alimentation et maintien du poids -6,0 -4,8  apport de sel/de sodium -5,4 -2,8  consommation d’alcool (consommation fréquente et importante) -3,4 Régime DASH -11,4 -5,5 Activité physique -3,1 -1,8 Thérapeutique de relaxation -3,7 -3,5 Interventions concomitantes -4,5 Clinical Guideline: Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) May 2011.

Comportements liés à la santé chez les adultes atteints d’hypertension – Résumé Intervention Cible  aliments avec sodium ajouté → 2000 mg/jour Perte de poids IMC < 25 kg/m2 Restriction cons. d’alcool ≤ 2 cons./jour Activité physique 30-60 minutes, 4-7 jours/sem. Régime alimentaire Régime DASH Désaccoutumance au tabac Environnement exempt de fumée Tour de taille Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm Remarque : il ne faudrait pas comparer l‘importance des effets de chaque intervention sur la pression artérielle en raison de différences importantes entre les participants, les types d'intervention et leur durée ainsi que les plans de base des essais. IMC : indice de masse corporelle.

Réduction de la mortalité (%) Incidence épidémiologique de la réduction de la PA sur la mortalité dans la population Après l’intervention Avant l’intervention Prévalence (%) Réduction de la PA Réduction de la PS (mm Hg) Réduction de la mortalité (%) AVC Coronaro. Total 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 5 -14 -9 -7 La diapositive indique l’effet de « petits » changements de la pression artérielle dans la population, associés à des modifications du mode de vie dans la population, sur les taux de mortalité attribuables aux maladies cardiovasculaires. AVC : accident vasculaire cérébral. D’après Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888.

II. Indications de la pharmacothérapie Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2014 Commentaire : D’autres diapositives sur les modifications du mode de vie se trouvent dans le diaporama conçu à l’intention du public, dans le site Web d’Hypertension Canada.

Population PS PD Diabétiques 130 80 II. Indications de la pharmacothérapie Seuils habituels de PA – Instauration du traitement médicamenteux Population PS PD Diabétiques 130 80 Pts à risque élevé (LON ou facteurs de risque de MCV) 140 90 Pts à risque faible (pas de LON ou de facteurs de risque de MCV) 160 100 Personnes très âgées s.o. LON : lésion des organes nobles; PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet. *L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement médicamenteux chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages.

Traitement : comportements liés à la santé ± médicaments II. Indications de la pharmacothérapie Cibles de traitement recommandées Traitement : comportements liés à la santé ± médicaments Population PS PD Diabétiques < 130 < 80 Tous les autres pts < 80 ans (y compris ceux atteints d’une néphro. chronique) < 140 < 90 Personnes très âgées (≥ 80 ans) < 150* s.o. *L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement médicamenteux chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages.

Autres points à considérer après le diagnostic d’hypertension (1) Chez les patients très faiblement prédisposés, atteints d’hypertension de stade 1 (140-159/90-99 mm Hg) Les modifications du mode de vie peuvent suffire Bon nombre de jeunes hypertendus au Canada, ayant plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, ne sont pas soumis actuellement à la pharmacothérapie. Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette lacune en matière de soins.

III. Choix du traitement médicamenteux Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2014 Commentaire : D’autres diapositives sur les modifications du mode de vie se trouvent dans le diaporama conçu à l’intention du public, dans le site Web d’Hypertension Canada.

III. Choix du traitement médicamenteux – HTA sans complications Facteurs de risque associés? ou Lésions des organes nobles/Complications? Affections concomitantes? Traitement en l’absence d’indications impératives de traitement particulier NO YES Traitement individualisé (et indications impératives)

III. Choix du traitement médicamenteux Traitement de l’hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative Traitement de l’hypertension systolique isolée sans autre indication impérative

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Traitement – Modifications III. HTA systolo-diastolique chez les adultes sans autre indication impérative – Traitement CIBLE < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Traitement – Modifications du mode de vie Diurét. thiazidiques IECA ARA IC à action prolongée Bêta- bloquants* ARA : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine IC : inhibiteur calcique IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine L’association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si la PS est ≥ 20 mm Hg ou la PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible. **Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1er recours chez les patients de 60 ans et plus. Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer.

III. Points à considérer dans le choix du traitement de première intention La prudence est de mise dans l’instauration du tt à l’aide de 2 méd. chez les personnes susceptibles de connaître des événements indésirables (ex. : personnes âgées fragiles, personnes qui souffrent d’hypotension orthostatique ou qui sont en état de déshydratation). Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer. Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés en traitement de première intention chez les patients âgés de 60 ans et plus sans autre indication impérative. Il faudrait éviter l’hypokaliémie d’origine médicamenteuse par l’emploi de diurétiques d'épargne potassique, si besoin est. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée que dans certains cas d’insuffisance cardiaque avancée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit. Les inhibiteurs de l’ECA ne sont pas recommandés en monothérapie chez les patients de race noire, sans autre indication impérative.

SI NON-NORMALISATON DE LA PA, ENVISAGER : III. Hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative – Traitement d'appoint Si réaction partielle à la monothérapie 2. Tri- ou quadrithérapie 1. Traitement d’appoint SI NON-NORMALISATON DE LA PA, ENVISAGER : Non-respect du tt HTA secondaire Interactions médic. ou habitudes de vie Syndrome de la blouse blanche Si la PA n'est toujours pas normalisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex. : alpha-bloquants, médicaments à action centrale).

Associations médicamenteuses Il faudrait recourir aux traitements de 1re intention dans les associations médicamenteuses. Il n’a pas été prouvé que les associations de deux méd., composées de bêta-bloquants, d’inhibiteurs de l’ECA ou d'ARA avaient un effet hypotenseur additif. Aussi faudrait-il éviter ces associations médicamenteuses possibles à moins d'indication impérative (autre que l'abaissement de la PA). Les associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne produisent pas moins d’événements cardiovasculaires que les inhibiteurs de l’ECA seuls, et elles engendrent plus d’effets indésirables; elles ne sont donc pas recommandées, en général. Il est expressément mentionné, dans les recommandations du PECH, de ne pas utiliser l’association d’inhibiteurs de l’ECA et d’ARA chez les patients atteints d’hypertension artérielle sans indication impérative de traitement, de coronaropathie non accompagnée d’insuffisance cardiaque, de néphropathie chronique non protéinurique ou de diabète sucré non accompagné de microalbuminurie, ou ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral.

Associations médicamenteuses (suite) La prudence est de mise dans les cas d’association d’un inhibiteur calcique non dihydropyridinique et d’un bêta-bloquant visant à réduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque. Il faut surveiller les taux de créatinine et de potassium sanguins dans les cas d’association de diurétiques d'épargne potassique (ex. : antagonistes de l’aldostérone), d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA. Si le traitement de première ou de deuxième intention ne comporte pas de diurétique, il faudra en prévoir dans la trithérapie, sauf en cas de contre-indication.

Pharmacothérapie et normalisation de la PA dans l’étude ALLHAT  % La diapositive illustre le pourcentage de participants à l'étude ALLHAT qui ont atteint la PA cible, soit une valeur inférieure à 140/90 mm Hg (Canada : ligne verte; États- Unis : ligne jaune), parmi ceux qui ont fait l’objet de suivi. La proportion de patients devant prendre 1, 2 ou 3 médicaments et plus pour atteindre cette PA cible est également indiquée. Le nombre de patients qui avaient besoin de plus d'un médicament a augmenté chaque année au cours de l’étude. À la fin de celle-ci, 63 % des patients étaient traités par au moins deux antihypertenseurs. Les participants à l’étude étaient âgés de 55 ans et plus, étaient atteints d’hypertension de stade 1 ou 2 et comptaient au moins un autre facteur de risque de maladie coronarienne. Référence Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al, for the ALLHAT Collaborative Research Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens. 2002;4:393-404. < 140/90 mm Hg Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404.

Rapport différentiel de la  de la PA Effet observé/prévu (additif) Rapport de l’effet différentiel de l’abaissement de la PA à des « doses normales » de médicament – Associer ou doubler? Rapport différentiel de la  de la PA Effet observé/prévu (additif) Wald et al. Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009.

Antihypertenseurs – Effets d’abaissement de la PA Les courbes dose-réponse quant à l’efficacité sont relativement plates. 80 % de l’abaissement de la PA est réalisé à la moitié de la dose normale. Les associations de doses normales ont un effet additif d’abaissement de la PA. Law. BMJ 2003.

III. HTA systolo-diastolique sans autre indication impérative – Résumé du traitement CIBLE < 140/90 mm Hg Modifications du mode de vie Association de 2 méd. de 1re intention peut être envisagée en tt initial si PS ≥20 mm Hg ou PD ≥10 mm Hg au-dessus de la valeur cible Tt initial Diurét. thiazidiques IECA ARA IC à action prolongée Bêta- bloquants* ARA : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine IC : inhibiteur calcique IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ENVISAGER Non-respect du tt HTA secondaire Interactions méd. ou habitudes de vie Syndr. blouse blanche Bithérapie *Non indiqué en tt de 1re intention chez les plus de 60 ans Tri- ou quadrithérapie

III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Algorithme de traitement CIBLE < 140 mm Hg (< 150 mm Hg si âge  80 ans) TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Traitement – Modifications du mode de vie Diurétiques thiazidiques ARA IC DHP à action prolongée La raison pour laquelle les inhibiteurs de l’ECA ne figurent pas dans l’algorithme est le manque d’essais comparatifs à répartition aléatoire, ayant donné lieu à des résultats cliniques probants chez les patients atteints d’hypertension systolique isolée. Certes, il serait logique de supposer que les inhibiteurs de l’ECA agiraient aussi bien que les ARA dans l’hypertension systolique isolée, mais l’insuffisance de données probantes empêche d’en faire la recommandation dans le PECH. L’exigence relative à la qualité des données probantes en ce qui concerne la formulation de recommandations sur les traitements médicamenteux est l’un des éléments qui distinguent le PECH d’autres processus d’élaboration de lignes directrices. ARA : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine; DHP : dihydropyridinique; IC : inhibiteur calcique.

III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Traitement d’appoint Si réaction partielle à la monothérapie Bithérapie Associer des médicaments de première intention Diurétiques thiazidiques ARA IC DHP à action prolongée ENVISAGER Non-respect du tt HTA secondaire Interactions méd. ou habitudes de vie Syndr. blouse blanche Trithérapie La raison pour laquelle les inhibiteurs de l’ECA ne figurent pas dans l’algorithme est le manque d’essais comparatifs à répartition aléatoire, ayant donné lieu à des résultats cliniques probants chez les patients atteints d’hypertension systolique isolée. Certes, il serait logique de supposer que les inhibiteurs de l’ECA agiraient aussi bien que les ARA dans l’hypertension systolique isolée, mais l’insuffisance de données probantes empêche d’en faire la recommandation dans le PECH. L’exigence relative à la qualité des données probantes en ce qui concerne la formulation de recommandations sur les traitements médicamenteux est l’un des éléments qui distinguent le PECH d’autres processus d’élaboration de lignes directrices. Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il se produit des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex . : inhibiteurs de l’ECA, alpha-bloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques).

III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Résumé du traitement CIBLE < 140 mm Hg; < 150 mm Hg si âge  80 ans Traitement – Modifications du mode de vie Diurétiques thiazidiques ARA IC DHP à action prolongée *Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il se produit des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex . : inhibiteurs de l’ECA, alpha-bloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques). ENVISAGER Non-respect du tt HTA secondaire Interactions méd. ou habitudes de vie Syndr. blouse blanche Bithérapie La raison pour laquelle les inhibiteurs de l’ECA ne figurent pas dans l’algorithme est le manque d’essais comparatifs à répartition aléatoire, ayant donné lieu à des résultats cliniques probants chez les patients atteints d’hypertension systolique isolée. Certes, il serait logique de supposer que les inhibiteurs de l’ECA agiraient aussi bien que les ARA dans l’hypertension systolique isolée, mais l’insuffisance de données probantes empêche d’en faire la recommandation dans le PECH. L’exigence relative à la qualité des données probantes en ce qui concerne la formulation de recommandations sur les traitements médicamenteux est l’un des éléments qui distinguent le PECH d’autres processus d’élaboration de lignes directrices. Trithérapie

Choix du traitement médicamenteux –Hypertension Traitement individualisé Indications impératives Cardiopathie ischémique IM récent avec ou sans sus-décalage du segment ST Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique Affection vasculaire cérébrale Hypertrophie ventriculaire gauche Néphropathie chronique non diabétique Affection rénovasculaire Tabagisme Diabète sucré Avec néphropathie Sans néphropathie Protection vasculaire globale chez les patients hypertendus Statines si au moins 3 autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Acide acétylsalicylique (AAS) une fois PA normalisée

IV. Protection vasculaire globale – Hypertension Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2014 Commentaire : D’autres diapositives sur les modifications du mode de vie se trouvent dans le diaporama conçu à l’intention du public, dans le site Web d’Hypertension Canada.

IV. Protection vasculaire chez les patients hypertendus – Statines En plus de l’application des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés s’ils souffrent d’une maladie athéroscléreuse avérée ou s’ils ont au moins 3 des facteurs suivants : Sexe masculin Âge  55 ans Tabagisme Rapport CT/C-HDL  6 mmol/l Antéc. familiaux de MCV prématurée Hypertrophie ventriculaire gauche Anomalies à l’ECG Microalbuminurie ou protéinurie ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58. ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58.

Protection vasculaire chez les personnes hypertendues : AAS AAS à faible dose chez les patients ≥ 50 ans Faire preuve de prudence si PA non stabilisée Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762. 47

V. Objectifs de traitement Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2014 Commentaire : D’autres diapositives sur les modifications du mode de vie se trouvent dans le diaporama conçu à l’intention du public, dans le site Web d’Hypertension Canada.

Valeurs cibles – Traitement de l’hypertension V. Objectifs de traitement Valeurs cibles – Traitement de l’hypertension Affection Cible PS et PD (mm Hg) Hypertension systolique isolée Âge  80 ans < 140 < 150 Hypertension systolo-diastolique • Pression systolique (PS) • Pression diastolique (PD) < 90 Diabète • Pression systolique • Pression diastolique < 130 < 80

V. Objectifs de traitement La réduction optimale du risque de maladie cardiovasculaire nécessite l’abaissement de la PA jusqu’aux valeurs cibles établies. Cela exige habituellement l’association d’au moins deux médicaments et des modifications du mode de vie. La cible systolique est plus difficile à atteindre; toutefois, la normalisation de la pression systolique est aussi importante, sinon plus, que la normalisation de la pression diastolique.

Suivi de la pression artérielle supérieure aux valeurs cibles Il est recommandé de suivre au moins tous les deux mois les patients chez qui la pression artérielle reste au-dessus de la valeur cible. Les consultations de suivi visent à accroître l’intensité des modifications du mode de vie et du traitement médicamenteux, à surveiller la réaction au traitement et à évaluer l’observance thérapeutique.

VI. Traitement de l’hypertension – Cardiopathie ischémique (CI) Angine de poitrine stable 1. Bêta-bloquants 2. IC à action prolongée Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints d’une CP* avérée. Les ARA ne sont pas inférieurs aux IECA dans les CI. • La prudence est de mise en cas d'association d'un IC non DHP et d'un bêta-bloquant. • En cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique, il faudrait éviter les IC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem). La bithérapie à l’aide d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA n’est pas recommandée en l’absence d’insuffisance cardiaque réfractaire. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur calcique est à préférer. Les résultats de l’étude ONTARGET ont démontré que les ARA n’étaient pas inférieurs aux inhibiteurs de l’ECA. On reconnaît, au PECH, qu’il existe un faisceau important de données probantes sur la protection cardiovasculaire procurée par les inhibiteurs de l’ECA. De leur côté, les résultats de l’étude ACCOMPLISH ont démontré que l’association bénazépril-amlodipine (inhibiteur de l’ECA-inhibiteur calcique dihydropyridinique) donnait de meilleurs résultats chez les patients fortement prédisposés que l’association bénazépril-hydrochlorothiazide (HCTZ) (inhibiteur de l’ECA-diurétique). Nifédipine à action brève *Le traitement par les IECA peut ne pas se révéler avantageux chez les personnes faiblement prédisposées, chez qui les facteurs de risque sont bien maîtrisés.

VI. Traitement de l’hypertension – Infarctus du myocarde (IM) récent avec ou sans sus-décalage du segment ST Bêta-bloquants et IECA ou ARA Infarctus du myocarde récent Si bêta-bloquants contre-indiqués ou inefficaces IC dihydropyridiniques* à action prolongée Insuff. card.? OUI Les inhibiteurs de l’ECA sont recommandés chez les patients moyennement ou fortement prédisposés, souffrant d’une maladie coronarienne. Cette année, les ARA ont été ajoutés aux recommandations du PECH comme autre possibilité de traitement dans ce contexte, d’après les résultats publiés d’essais à répartition aléatoire portant sur le rôle des ARA chez les patients atteints à la fois d’une coronaropathie et d’hypertension. Dans l’ensemble, cette base de données étaye l’emploi des ARA chez les patients chez qui coexistent hypertension et maladie coronarienne. Toutefois, le poids cumulé des données provenant d’essais comparatifs contre placébo confirme, comme c’était le cas auparavant, la pertinence du traitement par les inhibiteurs de l’ECA dans cette indication. Par ailleurs, et conformément aux lignes directrices antérieures, le recours à la bithérapie composée d’inhibiteurs de l’ECA et d’ARA n’est pas préconisée chez la plupart des patients, à moins d’autres indications impératives (ex. : insuffisance cardiaque systolique). Dans l’étude ACCOMPLISH, on a comparé l’association d’un IECA et d’un IC avec celle d’un IECA et d’un diurétique en vue d’une régulation équivalente de la PA chez des patients fortement prédisposés. Les résultats de l’essai ACCOMPLISH ont démontré les avantages et la tolérabilité de l’association médicamenteuse chez les patients chez qui la PA était difficile à normaliser. La bithérapie devrait être individualisée et, chez certains patients fortement prédisposés à des événements cardiovasculaires comparables à ceux que connaissaient les sujets ayant participé à l’essai ACCOMPLISH, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur calcique dihydropyridinique est préférable à celle d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique thiazidique. NON IC à action prolongée *Éviter les IC non dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil)

Dysfonctionnement systolique VII. Traitement de l’hypertension – Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique • Inhibiteurs de l’ECA et bêta-bloquants • Si intolérance aux inhibiteurs de l’ECA : ARA Administrer les IECA et les ARA à la même posologie que celle utilisée dans les essais cliniques Dysfonctionnement systolique Si traitement d’appoint nécessaire : • Diurétiques (HTA : thiazidiques; régulation du volume :  de l’anse) • Si ICC de classe II-IV ou phase post-IM ou dans certains cas de dysf. VG (voir notes) : antagonistes de l’aldostérone Si IECA ou ARA contre-indiqués : hydralazine et dinitrate d’isosorbide en association Si traitement antihypertenseur d’appoint nécessaire : • Association IECA-ARA • IC DHP à action prolongée (amlodipine) IC non dihydropyridiniques ICC : insuffisance cardiaque congestive. Bêta-bloquants utilisés dans les essais cliniques : bisoprolol, carvédilol et métoprolol.

Éviter de trop abaisser la PA, ce qui pourrait aggraver l’ischémie. VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC Phase aiguë : les 72 premières heures Abaisser PA extrêmement élevée (systolique > 220 mm Hg; diastolique > 120 mm Hg) de 15-25 % au cours des 24 premières heures, puis diminuer graduellement Si possibilité de tt thrombolytique, abaisser PA très élevée (> 185/110 mm Hg) AVC ischémique aigu VIII. TRAITEMENT DE L’HTA EN CONCOMITANCE AVEC UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL Prise en charge de la PA durant la phase aiguë de l’AVC (durant les 72 premières heures) 1. (nouvelle recommandation; remplace la 2e) : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique, non candidats au traitement thrombolytique, il ne faudrait pas entreprendre de façon systématique le traitement de l’hypertension artérielle durant la phase aiguë d’un AVC ischémique ou dans le contexte d’un accident ischémique transitoire (AIT) (cote D). On peut traiter des valeurs extrêmement élevées de pression artérielle (ex. : pression systolique > 220 mm Hg ou pression diastolique > 120 mm Hg) de manière à réduire l’hypertension d’environ 15 % (cote D), mais pas plus de 25 %, au cours des 24 premières heures, puis à l’abaisser graduellement (cote D). Il faut éviter de trop abaisser la PA : cela peut aggraver l’ischémie déjà existante ou entraîner de l’ischémie, surtout dans les cas d’oblitération artérielle intracrânienne ou d’oblitération de l’artère vertébrale ou de l’artère carotide extracrânienne (cote D). Les substances médicamenteuses et les voies d’administration devraient être choisies de manière à éviter les chutes brutales de pression artérielle (cote D). 2. (nouvelle recommandation; remplace la 2e) : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique, candidats au traitement thrombolytique, on devrait entreprendre le traitement de valeurs très élevées de pression artérielle (> 185/110 mm Hg) en même temps que le traitement thrombolytique de l’AVC ischémique aigu afin de diminuer le risque d’hémorragie intracrânienne secondaire (cote B). Prise en charge de la PA après la phase aiguë de l’AVC 3. (antérieurement la 1re recommandation) : Il faudrait sérieusement envisager un traitement antihypertenseur après la phase aiguë d’un AVC ou après un AIT (cote A). 4. (nouvelle recommandation; remplace la 3e) : Après la phase aiguë d'un AVC, il est recommandé d’abaisser et de maintenir la pression artérielle à des valeurs inférieures à 140/90 mm Hg (cote C). Éviter de trop abaisser la PA, ce qui pourrait aggraver l’ischémie.

Association IECA- diurétique de préférence VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC Phase aiguë : les 72 premières heures Envisager fortement l’abaissement de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d’un AVC ou après un accident ischémique transitoire (AIT) Cible < 140/90 mm Hg Association IECA- diurétique de préférence AVC AIT VIII. TRAITEMENT DE L’HTA EN CONCOMITANCE AVEC UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL Prise en charge de la PA durant la phase aiguë de l’AVC (durant les 72 premières heures) 1. (nouvelle recommandation; remplace la 2e) : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique, non candidats au traitement thrombolytique, il ne faudrait pas entreprendre de façon systématique le traitement de l’hypertension artérielle durant la phase aiguë d’un AVC ischémique ou dans le contexte d’un accident ischémique transitoire (AIT) (cote D). On peut traiter des valeurs extrêmement élevées de pression artérielle (ex. : pression systolique > 220 mm Hg ou pression diastolique > 120 mm Hg) de manière à réduire l’hypertension d’environ 15 % (cote D), mais pas plus de 25 %, au cours des 24 premières heures, puis à l’abaisser graduellement (cote D). Il faut éviter de trop abaisser la PA : cela peut aggraver l’ischémie déjà existante ou entraîner de l’ischémie, surtout dans les cas d’oblitération artérielle intracrânienne ou d’oblitération de l’artère vertébrale ou de l’artère carotide extracrânienne (cote D). Les substances médicamenteuses et les voies d’administration devraient être choisies de manière à éviter les chutes brutales de pression artérielle (cote D). 2. (nouvelle recommandation; remplace la 2e) : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique, candidats au traitement thrombolytique, on devrait entreprendre le traitement de valeurs très élevées de pression artérielle (> 185/110 mm Hg) en même temps que le traitement thrombolytique de l’AVC ischémique aigu afin de diminuer le risque d’hémorragie intracrânienne secondaire (cote B). Prise en charge de la PA après la phase aiguë de l’AVC 3. (antérieurement la 1re recommandation) : Il faudrait sérieusement envisager un traitement antihypertenseur après la phase aiguë d’un AVC ou après un AIT (cote A). 4. (nouvelle recommandation; remplace la 3e) : Après la phase aiguë d'un AVC, il est recommandé d’abaisser et de maintenir la pression artérielle à des valeurs inférieures à 140/90 mm Hg (cote C). 5. (antérieurement la 4e recommandation) : Le traitement par l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique est à préférer aux autres (cote B). 6. (antérieurement la 5e recommandation) : Chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA n’est pas recommandée (cote B). Associations d’un IECA et d’un ARA : non recommandées

IX. Traitement de l’hypertension – Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) Les patients hypertendus, atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche devraient être soumis à un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux d’accident cardiovasculaire ultérieur Vasodilatateurs (hydralazine, minoxidil) : risque  HVG Hypertrophie ventriculaire gauche IECA ARA IC Diurétiques thiazidiques - BB (si moins de 60 ans) ARA : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine; BB : bêta-bloquant; DHP : dihydropyridinique; IC : inhibiteur calcique; IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.

Néphro. chronique et protéinurie* X. Traitement de l’hypertension – Néphropathie chronique (NC) non diabétique Cible < 140/90 mm Hg Néphro. chronique et protéinurie* IECA ou ARA (si intolérance aux IECA) Tt d’appoint : diurétiques thiazidiques Tt de rechange : diurétiques de l’anse si surcharge volumique Association avec d’autres médicaments IECA et ARA : sténose bilatérale des artères rénales *rapport albumine/créatinine (RAC) > 30 mg/mmol ou protéines urinaires > 500 mg/24 h Surveiller étroitement potassium et créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d'une NC Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie

XI. Traitement de l’hypertension – Affection rénovasculaire N’appelle pas de traitement particulier Affection rénovasculaire Faire preuve de prudence dans l'utilisation d’IECA ou d’ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou d’affection unilatérale chez les porteurs d’un seul rein. Suivre étroitement les patients et envisager une intervention (angioplastie et pose d’endoprothèse ou chirurgie) si hypertension non maîtrisée malgré l’administration d’au moins trois médicaments, détérioration du fonctionnement rénal, lésions athéroscléreuses bilatérales des artères rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée sur un seul rein) ou épisodes récidivants et rapidement résolutifs d’œdème pulmonaire

XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucré Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2014

XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucré Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg *Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 2,0 mg/mmol chez les hommes ou ≥ 2,8 mg/mmol chez les femmes** Avec néphropathie* Diabète Sans néphropathie** Hypertension systolique isolée Hypertension systolo- diastolique Association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces valeurs cibles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L’association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la pression systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la pression diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées ou patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie rénale, y compris de microalbuminurie, ou encore ayant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire outre le diabète et l’hypertension, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés de médicaments comprennent (par ordre alphabétique) les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (cote B), les diurétiques thiazidiques et apparentés (cote A), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l’ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d’atteindre les valeurs cibles, il faudrait adjoindre d’autres antihypertenseurs. Dans les cas où l’on envisage un traitement d’association composé d’un inhibiteur de l’ECA, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables à l’hydrochlorothiazide (cote A). Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie *D’après au moins 2 mesures sur 3

XII. Traitement de l’hypertension – Néphropathie diabétique SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg Adjonction : 1 méd. ou plus IC à action prolongée ou diurétiques thiazidiques DIABÈTE avec néphropathie Inhibiteurs de l’ECA ou ARA Si IECA ou ARA contre-indiqués ou non tolérés, REMPLACER par : • IC à action prolongée ou • Diurét. thiazidiques Association : 3 ou 4 méd. au besoin 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces valeurs cibles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L’association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la pression systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la pression diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées ou patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie rénale, y compris de microalbuminurie, ou encore ayant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire outre le diabète et l’hypertension, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés de médicaments comprennent (par ordre alphabétique) les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (cote B), les diurétiques thiazidiques et apparentés (cote A), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l’ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d’atteindre les valeurs cibles, il faudrait adjoindre d’autres antihypertenseurs. Dans les cas où l’on envisage un traitement d’association composé d’un inhibiteur de l’ECA, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables à l’hydrochlorothiazide (cote A). Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de régulation de la charge volumique Surveiller étroitement taux de potassium et créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chronique

Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2014 Messages importants tirés des recommandations antérieures Les diabétiques connaissent un risque élevé de maladie cardiovasculaire. La plupart des diabétiques sont également hypertendus. Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité générale, d’infarctus du myocarde, d’AVC, de rétinopathie et d’insuffisance rénale évolutive. Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité et d’incapacité ainsi que les coûts pour le système de soins de santé. Chez les diabétiques, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg. Dans les cas de présence concomitante de diabète et de néphropathie chronique, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée que dans certains cas d’insuffisance cardiaque évoluée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit.

XII. Traitement de l’hypertension systolo-diastolique – Absence de néphropathie diabétique Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg 1. IECA ou ARA ou 2. IC dihydropyridiniques ou diurétiques thiazidiques Diabète sans néphropathie Association : médicaments de 1re intention Si IECA, ARA, IC DHP et diurétiques thiazidiques contre-indiqués ou non tolérés, REMPLACER par : • BB cardiosélectifs* ou • IC non DHP, à action prolongée DHP : dihydropyridinique Adjonction : 1 méd. ou plus BB cardiosélectifs ou IC à action prolongée 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces valeurs cibles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L’association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la pression systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la pression diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées ou patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie rénale, y compris de microalbuminurie, ou encore ayant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire outre le diabète et l’hypertension, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés de médicaments comprennent (par ordre alphabétique) les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (cote B), les diurétiques thiazidiques et apparentés (cote A), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l’ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d’atteindre les valeurs cibles, il faudrait adjoindre d’autres antihypertenseurs. Dans les cas où l’on envisage un traitement d’association composé d’un inhibiteur de l’ECA, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables à l’hydrochlorothiazide (cote A). Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie *BB cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques

Étude ACCORD : résultats et raisons de leur faible incidence sur les recommandations relatives à la PA Dans l’ensemble l’étude BP s’est montrée neutre, sans effet favorable de la PS cible < 120 mm Hg par rapport à la PS cible < 140 mm Hg sur le principal critère d'évaluation. Toutefois… Il y avait un problème de puissance : le taux annuel du principal critère d’évaluation était de 1,87 % dans le groupe de tt intensif contre 2,09 % dans le groupe de tt usuel par rapport au taux annuel d’événement de 4 %, projeté pendant les calculs relatifs à la taille de l’échantillon. L’interaction entre la normalisation de la PA et l’équilibre de la glycémie dans les études était telle que ceux qui étaient dans les groupes de traitement usuel de la glycémie (HbA1c : 7 %+) ont connu une amélioration sensible du principal critère d’évaluation, liée à l’abaissement de la PA cible. Le critère d’évaluation secondaire relatif à la réduction du taux d’AVC a révélé un avantage de l’abaissement de la PA cible (réduction du risque relatif : 41 %). Aucune donnée probante ne justifie donc, jusqu’à maintenant, un changement de la valeur cible chez les diabétiques. L’étude ACCORD sur la pression artérielle visait à déterminer si une pression systolique cible < 120 mm Hg chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et fortement prédisposées aux événements cardiovasculaires était supérieure à une pression systolique cible < 140 mm Hg au regard d’un résultat composé d’événements cardiovasculaires graves, mortels et non mortels. NEJM, March 2010. ACCORD study NEJM 2010.

Associations ≥ 2 médicaments XII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec le diabète sucré – Résumé Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg Avec néphropathie Association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible; association d’un IECA et d’un IC DHP recommandée. IECA ou ARA Diabète 1. IECA ou ARA ou 2. IC DHP ou diurét. thiazidiques Sans néphropathie Associations ≥ 2 médicaments 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces valeurs cibles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L’association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la pression systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la pression diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées ou patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie rénale, y compris de microalbuminurie, ou encore ayant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire outre le diabète et l’hypertension, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés de médicaments comprennent (par ordre alphabétique) les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (cote B), les diurétiques thiazidiques et apparentés (cote A), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l’ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d’atteindre les valeurs cibles, il faudrait adjoindre d’autres antihypertenseurs. Dans les cas où l’on envisage un traitement d’association composé d’un inhibiteur de l’ECA, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables à l’hydrochlorothiazide (cote A). Surveiller étroitement taux de potassium et créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chronique Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de régulation de la charge volumique

XIII. Observance thérapeutique Programme éducatif canadien sur l’hypertension –Recommandations 2014

XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée Évaluer le respect du traitement par les médicaments et par l’adoption de comportements liés à la santé à chaque consultation Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée Prescrire des associations de médicaments en monocomprimé Utiliser des emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolaires

XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée Favoriser la responsabilisation ou l’autonomisation des patients dans la surveillance régulière de la pression artérielle Informer, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur la maladie et sur ses traitements Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en coordonnant les interventions des pharmaciens et des professionnels de la santé sur les lieux de travail, le cas échéant Favoriser le respect du traitement par des communications téléphoniques effectuées par des professionnels de la santé, surtout pendant les trois premiers mois de traitement

Ressources en ligne sur l’hypertension à l’intention des patients www.hypertension.ca – Ressources actuelles téléchargeables sur la prévention et le traitement de l’hypertension. www.hypertension.ca – Site à l'intention des patients pour leur permettre d’avoir accès aux ressources les plus récentes sur l’hypertension. www.sodium101.ca – Démonstration facile à utiliser sur la teneur en sodium des aliments, à l’intention des patients. www.c-changeprogram.ca – Information sur l’harmonisation des recommandations en ce qui concerne la prévention et le traitement des MCV. www.heartandstroke.ca/BP – Renseignements aux patients sur la surveillance de la pression artérielle à domicile et incitation à la prise en charge personnelle du mode de vie. www.canadianstrokenetwork.ca – Ressources actuelles téléchargeables pour étayer les recommandations sur les pratiques exemplaires en matière de soins après un accident vasculaire cérébral. http://www.hypertension.qc.ca/ – Site de la Société québécoise d’hypertension artérielle.

Diaporama sur le sodium Outil visant à informer le public et les patients sur la consommation de sodium alimentaire Mise à jour annuelle Le diaporama sur le sodium a été élaboré en collaboration avec Les diététistes du Canada; les professionnels de la santé peuvent s’en servir pour informer leurs patients sur le sodium alimentaire. Comme dans le cas du diaporama de formation à l’intention du public, il est possible de modifier ce diaporama pour répondre aux besoins particuliers d’un auditoire; le présentateur peut choisir les diapositives qu’il désire utiliser. Le diaporama contient également des commentaires détaillés à l’intention du présentateur. Téléchargez au <www.hypertension.ca>.

Outils éducatifs sur l’hypertension artérielle Outils pouvant être utilisés par les professionnels de la santé afin de donner de l’information aux patients hypertendus et de les inciter à s’engager activement dans leur traitement Jeu de 3 outils d’action 1er outil d’action – Explications sur l’HTA 2e outil d’action – Prise en charge personnelle du mode de vie 3e outil d’action – Bonne manière de mesurer la PA à domicile et renseignements sur les médicaments Les « Outils éducatifs sur l’hypertension artérielle » ont été conçus à l’intention des professionnels de la santé afin de donner de l’information aux patients hypertendus et de les inciter à s’engager activement dans leur prise en charge personnelle. L’outil d’action est divisé en deux grandes parties : 1) une série d’instructions à l’intention du professionnel de la santé; 2) les outils d’action comme tels, au nombre de trois. Le professionnel commence par donner un bref aperçu des trois outils d’action, et le patient choisit alors celui qui l’intéresse le plus en premier. Comme la présentation des trois outils en une seule séance peut prendre beaucoup de temps, il est suggéré de présenter chacun des outils dans des séances distinctes. Le premier outil d’action dure environ 4 minutes; il explique ce qu’est la pression artérielle, les raisons pour lesquelles il faut se préoccuper d’une pression artérielle élevée et quels sont les risques de l’hypertension. Le deuxième outil d’action dure 10 minutes; il sert essentiellement à motiver les patients à changer leurs habitudes de vie. Le troisième outil d’action dure 7 minutes; il porte sur la mesure de la pression artérielle à domicile et l’inscription des valeurs, et donne des renseignements sur les médicaments antihypertenseurs. Téléchargez au <www.hypertension.ca>.

Affiche – Comment bien mesurer la pression artérielle Fiches en format de poche : possibilité de commande à partir du site Web Points saillants Préparation à la mesure de la PA Utilisation d’appareils approuvés Il est possible de commander les affiches au <www.hypertension.ca>.

Résumé (début) En ce qui concerne le traitement de l’hypertension, il est recommandé de : Connaître la pression artérielle actuelle de tous ses patients La plupart des personnes seront atteintes d’hypertension artérielle au cours de leur vie. Il faut donc mesurer systématiquement la PA en vue d’une détection précoce de la maladie et d’une prise en charge rapide des risques. Inciter les patients à utiliser des appareils approuvés et à bien mesurer la PA à domicile La plupart des patients sont capables de mesurer la PA à domicile. L'automesure peut aider à confirmer le diagnostic d’HTA, à améliorer l'observance thérapeutique, à accroître le taux de normalisation et à dépister le syndrome de la blouse blanche ou l’HTA masquée.

Résumé (suite) En ce qui concerne le traitement de l’hypertension, il est recommandé de : Évaluer et prendre en charge le risque de MCV chez les patients hypertendus Voici des facteurs de risque : un apport élevé de sodium alimentaire, le tabagisme, la dyslipidémie, la dysglycémie, l’obésité abdominale, une mauvaise alimentation et l’inactivité physique. Inciter les patients à MODIFIER LES COMPORTEMENTS LIÉS À LA SANTÉ Les modifications durables des comportements liés à la santé sont la pierre angulaire de la prévention et de la maîtrise de l’hypertension et de la prise en charge des MCV. Il faudrait inciter les patients à réduire l’apport de sodium, conformément aux recommandations de Santé Canada.

Résumé (fin) En ce qui concerne le traitement de l’hypertension, il est recommandé de : TRAITER LA PA JUSQU'À L'ATTEINTE DES VALEURS CIBLES Il faut traiter la PA jusqu’à l’atteinte de valeurs < 140/90 mm Hg. La cible de traitement chez les diabétiques est < 130/80 mm Hg, et il est généralement nécessaire de prescrire plus d’un médicament, y compris des diurétiques, pour atteindre les cibles visées. Chez les personnes très âgées (80 ans et plus), la pression systolique cible est < 150 mm Hg. SE TENIR À JOUR Devenez un as du traitement de l’HTA en vous inscrivant au <www.hypertension.ca> pour avoir accès aux ressources les plus récentes sur l’hypertension. Invitez vos patients à s’inscrire au <www.hypertension.ca> pour qu’ils reçoivent automatiquement de nouvelles ressources didactiques.

Patients – Invitez-les à s’inscrire au <www. hypertension Patients – Invitez-les à s’inscrire au <www.hypertension.ca> pour qu’ils aient accès gratuitement à l’information et aux ressources les plus récentes sur l’hypertension artérielle. Professionnels de la santé – Inscrivez-vous au <www.hypertension.ca> pour recevoir automatiquement des mises à jour et de l’information sur les ressources didactiques actuelles sur l’hypertension artérielle. Des efforts particuliers sont déployés afin d'aider les professionnels de la santé à avoir facilement accès aux ressources sur l’hypertension artérielle. Vous pouvez vous inscrire au <www.hypertension.ca> pour recevoir automatiquement, par courriel, des avis sur l’arrivée ou la mise à jour de ressources sur l’hypertension, pour vous-mêmes ou pour vos patients. Une série de conférences interactives, fondées sur des cas et traitant d’aspects cliniques importants, liés à l’hypertension, sera lancée sur Internet pour offrir d’autres possibilités d’apprentissage; vous pourrez interagir avec des spécialistes en la matière au pays. La série de conférences portera sur des aspects cliniques importants, présentés par des spécialistes canadiens, à l’aide d’exposés de cas; les participants auront la possibilité de poser des questions et de faire des commentaires. Inscrivez-vous au <www.hypertension.ca> pour être informé/informée du début des conférences. Nous continuerons à élaborer des programmes afin de former des guides communautaires sur l’hypertension. Hypertension Canada a également mis sur pied une association à l’intention des Canadiennes et Canadiens atteints d’hypertension artérielle. Alors, invitez vos patients à devenir membres en 2014, en s’inscrivant au <www.hypertension.ca>. Les patients recevront divers avis : arrivée et mise à jour de ressources éducatives; bulletins périodiques; mesures incitatives visant à adopter de saines habitudes de vie; annonces de conférence; et, éventuellement, conseils personnalisés, donnés par des professionnels de la santé.