Ablation guidée par EGM: CFE, Ganglions, Rotors… ISHNE 2009 Atul Verma, MD FRCPC Cardiologue, Électrophysiologue du Staff Centre de Santé Régional Southlake Newmarket, Canada

Renseignements  Tarifs de consultation/honoraires –Biosense Webster, Medtronic, St Jude Medical, Sanofi Aventis, Astra Zeneca, Servier  Bureau des Conférenciers –Biosense Webster, Medtronic, St Jude Medical  Subventions pour recherches –Biosense Webster, Medtronic, St Jude Medical  Fonds, Propriété, Salaire, Redevances –Aucun

Ablation guidée par EGM  Électrogrammes complexes fractionnés (CFE)  Données AF STAR  Plexi ganglionnaire (GP)  Fréquence dominante (DF)

Question #1  Parmi les cibles basées sur EGM suivantes, lesquelles offrent d’après vous la plus grande valeur potentielle comme stratégie hybride pour PVI? 1.CFE 2.Plexi ganglionnaire 3.Fréquence dominante 4.Aucune des options ci-dessus

Question #2  Chez quels patients AF, d’après vous, les CFE conviennet le plus pour étudier/ablationner? 1.Toutes les AF 2.AF paroxystique 3.AF persistante

Question #3  D’après vous, quels sont les plus grandes barrières pour utiliser l’ablation CFE pour AF (soit seul soit en combinaison)? 1.Pas de définition consistante de CFE 2.Pas de cible stable pour ablation 3.Pas de données suffisantes prouvant son bénéfice 4.Trop de temps procédural supplémentaire 5.Aucune des barrières ci-dessus

Électrogrammes Complexes Fractionnés (CFE)

Théorie derrière les CFEs Konings et al, Circulation 1997 Mappage intraopératif de RA pendant l’AF induite 4 types de potentiels auriculaires identifiés pendant l’AF Potentiels fragmentés correlatifs aux points pivots où il existe un arc d’ondelets multiples autour d’une région de blocage fonctionnel Aires OR de conduction lente

Définition de CFE – Nademanee JACC 2004 (A)Électrogrammes auriculaires qui sont fractionnés et composés par deux déflexions ou plus et qui ont une perturbation du niveau basal avec des déflexions continuelles. (B) électrogrammes auriculaires avec une longueur de cycle très courte (<120 ms) avec ou sans potentiels multiples quantd ils sont comparés avec le CL auriculaire provenant d’autres parties de l’auricule

Où sont les CFE? PVs Roof Septum RA CS

Nademanee, JACC 2004  AFCL augmenté à partir de: – 172 ± 26 ms à 237 ± 42 ms  Terminaison AF pendant ablation: – Paroxystique – 100% (14% ont requis ibutilide) – Chronic – 91% (28% ont requis ibutilide)  76% taux de succès après 1 procédure  15% sont devenus libres d’arythmies après une deuxième procédure  Au moins 5% de ces patients réussis ont continué à prendre AAD

Oral et al, Circulation 2007  Évaluation prospective, non-randomisée  Ablation CFE seulement – pas d’isolement PV  N=100  Patients AF permanente seulement

Oral et al, Circulation 2007  Taux de terminaison aiguë d’AF très bas pendant ablation –Seulement 16% ont eu une terminaison aiguë  Taux de succès à long terme de cette approche modeste –57% libre d’AF sans médication –44% ont requis deux procédures –Suivi de 14 mois en moyenne

Reproductibilité des Résultats de CFE  Résultats d’autres centres non consistants  Une partie du problème tient à la définition et à la compréhension de CFE  Ces cibles sont-elles vraiment stables du point de vue spacial et temporel?  Y a-t-il une façon consistante de définir CFE?

Haissaguerre et al, Heart Rhythm 2006  “CFE” dépendent de AFCL  Plus CL est rapide, plus il est probable de voir “CFE”  De même que AFCL peut être variable, de même l’apparition de “CFE” peut l’être  Par conséquent, cible “élusive” “transitoire”

Haissaguerre et al, Heart Rhythm 2006  Problème: S’agit-il de “CFE”?

Mappage CFE Automatisé  La subjectivité de la définition de CFE a encore une limitation importante  Les algorithmes automatisés sont de nouveaux outils pour standardiser la définition et le mappage de CFE  Calcule la moyenne de l’analyse du signal pendant 4- 8 sec, permettant ainsi la différentiation des sites CFE transitoires vs stables

Mise en oeuvre et Déploiement de l’Outil de Mappage CFE (NAVX)  Critères de Détection d’Activation –Seuil voltage pic-à-pic > Plancher bruit niveau basal –Seuil pente Near field vs. far field –Milieu réfractaire Éviter double comptage  Représentation Affichage Carte –Intervalle moyen représenté par échelle de couleurs (ms) Évaluation durée 1-8 secondes ~.05 mV ~20 ms ~50 ms Organisé Fractionné

Point de repère pour le diagnostic: NavX System  Mappage 3D à partir de cathéters standard  Les points sont collectés sur électrodes et projetés sur la surface de la carte  En utilisant la technologie MultiPoint, les points peuvent être collectés à partir de –Une électrode unique –Un cathéter multipolaire –Tous les cathéters en usage Mappage de fractionnement MultiPoint DxL Image courtoisie du Dr Andrea Natale, CCF

Régions de Mappage CFE Courtesy of Dr. Koonlawee Nademanee, Los Angeles, CA En notant les déflexions du EGM local, on peut calculer une moyenne de CL – CFE définie comme les régions ayant CL < 120 ms.

Positions Map DxL – Moyenne CFE Positions recommandées Largeur10-20 ms (éviter far-field) Réfractaire30-50 ms (éviter double comptage) Sensibilité P-P mV (éviter bruit) Longueur du segment4-8 sec Interpolation4-10 mm Projection interne/externe3-6 mm

Stabilité CFE – Verma et al, Heart Rhythm 2008 Cartes de CFE prises à 0 et 20 minutes. Degré de superposition et consistance des zones CFE étudiées. Définition CFE – régions avec EGM local longueur cycle <120 ms.

Stabilité CFE – Verma et al, Heart Rhythm 2008 LPV SEPT RPV PW ROFLR Quand mesurée à 0 et 20 minutes, la proportion de signaux dans les rangs de longueur du cycle est stable. Noir = ms Blanc = ms Gris = >200 ms

Stabilité CFE – Verma et al, Heart Rhythm 2008 AB C D * % Rang A, r=0.82 Rang C, r=0.08Rang B, r=0.21 Degré de superposition 0/20 minLongueur du Cycle ms Longueur du Cycle >200 msLongueur du Cycle ms

Substrat vs Ablation du Déclencheur pour Réduire la Fibrillation Auriculaire Étude multicentrique, randomisée Chercheur principal: Atul Verma, MD FRCPC Centre de Santé Régional Southlake, Canada Présenté au Heart Rhythm 2009 – Études récemment publiées

Objectifs de l’Étude  Comparer l’efficacité de trois stratégies d’ablation AF: –Visant les déclencheurs d’AF via isolement PV (PVI) –Visant le substrat du maintien AF via élimination d’électrogrammes fractionnés complexes (CFE) –Approche hybride de PVI + ablation CFE  Population AF à haute charge paroxystique (65%) et persistante (35%)  Étude multicentrique, randomisée

Stratégie PVI  Isolement antral PV large, circonférentiel  Lésions situées > 1-2 cm hors de l’ostium PV  Critère d’évaluation du blocage d’entrée de tous les antra PV comme documenté par un cathéter mappage circulaire

Stratégie CFE - I  AF spontanée ou induite (doit persister > 1 min)  Algorithme mappage CFE automatisé  Toutes les régions CFE visées (CL<120 ms)  Viser toutes les régions CFE en LA, puis CS, puis RA

Stratégie CFE - II  Critère d’Évaluation d’élimination de tous les sites CFE ou terminaison d’AF et non- inductibilité d’AF  Si AF n’a pas terminé après ablation de tous les sites CFE, cardioversion permise  Si AF terminé à AT ou AFL, elle a été mappée/ablationnée quand cela a été possible  Antiarythmiques IV non utilisées pendant l’ablation

Stratégie PVI+CFE  PVI complété d’abord  Ensuite, CFE mappé (AF spontanée ou induite) et ablationnée  Critère d’évaluation de PVI suivi par terminaison AF / non-inductibilité  Si AF non terminée après ablation de tous les CFE, cardioversion permise

Détails de la procédure - II CFEPVIPVI+CFEp Temps procédure (min) 224 ± ± ± 68NS Temps mappage (min) 39 ± 1829 ± 2141 ± Temps fluoroscopie (min) 56 ± 2858 ± 2760 ± 34NS Temps RF (min) 65 ± 3368 ± 4177 ± 45NS

Exemption d’AF/AFL/AT (1 procédure) PVI+CFE PVI CFE Exemption d’AF/AFL/AT Mois Post-Ablation 5.6% avec antiarythmiques, distribués également parmi les groupes p=0.002

Exemption d’AF/AFL/AT (2 procédures) 5.6% avec antiarythmiques, distribués également parmi les groupes p< p=0.04

Procédures Répétées p=0.008 p=0.07 p=0.21

Sous-groupes Paroxystiques/Persistants p=0.14 p=0.03

Conclusions  Chez les patients à haute charge d’AF paroxystique/persistante, PVI+CFE est associé avec la plus haute exemption d’arythmie auriculaire à un an  PVI+CFE demande moins de procédures répétées comparé avec n’importe laquelle des stratégies seule  CFE est associé avec le taux de récurrence le plus haut et le nombre le plus haut de procédures répétées  Le bénéfice de PVI+CFE peut être plus accentué dans l’AF persistante

Plexi ganglionnaire (GPs)

Contribution de l’Ablation Autonomique  Évidence à partir de Pappone et al de ce que la dénervation vagale peut constituer une raison importante pour la guérison de l’AF par une approche guidée par CARTO Pappone et al, Circulation 2004

Contributions visant GP  Récemment, Sherlag et al, JICE 2005 ont rapporté des taux de succès améliorés avec ablation de GPs en plus de l’isolement PV –90% vs 71% succès respectivement

Sherlag et al, JACC 2005 La contribution GP peut être importante pour créer un substrat pour convertir PV Débouchant sur AF. Corrélation entre CFE et régions De contribution autonomique.

Résultats cliniques mélangés  Scanavacca et al, Circulation 2006 –Ablation GP guidée par réflexe vagal dans l’AF paroxystique (n=10) –Taux de succès 29% après une procédure  Pokushalov et al, Heart Rhythm 2009 –Ablation GP guidée par réflexe vagal vs ablation anatomique des sites GP dans l’AF paroxystique (n=40) –Succès ablation sélective GP seulement 43% –Succès ablation anatomique GP 77%

Plexi ganglionnaire  La population AF persistante constitue le prochain grand horizon  Ne sera pas adressée d’une façon approprié par l’ approche “une taille convient à tous”  De nouvelles cibles basées sur le mappage doivent être évaluées

Fréquence dominante (DF)

Fréquence dominante  Peut représenter les sites du rotor spécifiques responsables de la continuité de l’AF  Peut être visée comme une stratégie hybride solitaire ou combinée

Distribution DF Sanders et al, Circulation 2005 PAROXYSTIQUE CHRONIQUE

Atienza et al, Heart Rhythm 2009 Réduction aiguë en DF dans toutes les chambres associées avec une plus haute exemption d’AF longue terme. Ablation des sites DFmax associés avec une plus haute exemption d’AF (88% vs 30%) Taux de succès global 88% parox et 56% persistante

Résumé  L’ablation guidée par EGM est une voie prometteuse pour l’ablation adjuvante en plus du PVI  Peut être particulièrement utile dans la population AF persistante, mais aussi dans la population à haute charge paroxystique  CFE offre la cible la plus prometteuse actuellement, mais exige des définitions plus raffinées  L’ablation GP peut se superposer beaucoup avec CFE et des données encore manquantes  L’ablation DF peut être prometteuse, particulièrement pour raffiner les sites CFE