DECISION MEDICALE ET ETHIQUE LIMITATION DES SOINS, DECISION MEDICALE ET ETHIQUE CMUB 18.03.2010 V.Miniac

La médecine : une science : basée sur des généralités un art : basé sur l'unicité

CATEGORIES DE SOINS soins de base traitements de confort traitements curatifs

LIMITATION DE SOINS non instauration : refus de l'obstination déraisonnable non intensification : refus de l'escalade thérapeutique

ARRET DE SOINS refus de la poursuite d'un traitement déraisonnable refus de suppléance de défaillance d'organe conséquence : peut hâter le moment de la mort

ELEMENTS ETHIQUES DE REFLEXION différence entre limitation et arrêt ? différence morale philosophique pas de différence en situation clinique de soins moralement équivalents en situation d'obligation de moyens différence psychologique

ELEMENTS ETHIQUES DE REFLEXION justification morale de l'arrêt progressif ? immoral si rend opaque la décision immoral si évite la discussion moral si pratiqué dans un but compassionnel

LES INTERDITS FONDAMENTAUX Interdit d’homicide Interdit d’instrumentalisation Interdit du mensonge

LES VALEURS FONDAMENTALES 3 interdits qui entrainent 3 conditions : homicide ► présence de l'autre instrumentalisation ► différence de l'autre mensonge ► équivalence de l'autre

LES VALEURS FONDAMENTALES 3 conditions qui entrainent 3 acceptations : présence de l'autre ► ma solitude différence de l'autre ► ma finitude équivalence de l'autre ► mon incertitude

LES VALEURS FONDAMENTALES 3 acceptations qui entrainent 3 valeurs : ma solitude ► solidarité ma finitude ► dignité mon incertitude ► liberté

PRINCIPES ETHIQUES principe de bienfaisance: faire le bien, qui s’entend dans le pacte de soins comme un devoir de non- abandon principe de non-malfaisance: ne pas nuire (car la médecine est autorisée à nuire!) le bénéfice doit l’emporter sur les maux théorie du double-effet (Thomas d’Aquin)

THEORIE DU DOUBLE-EFFET On peut accomplir un acte ayant un bon et un mauvais effet, seulement si le bon effet est supérieur au mauvais et si les conditions suivantes sont remplies : l'acte doit être bon, moralement bon, neutre ou non interdit le mauvais effet ne doit pas produire le bon effet, mais doit être simultané ou en résulter le mauvais effet ne doit pas être intentionnel, mais permis l'effet produit indésirable doit être proportionnel à celui recherché on ne dispose d'aucun autre moyen pour obtenir le bon effet

DROITURE DE L'INTENTION Examen de conscience Responsabilité individuelle (le décideur agit) Partage de l'information sur la décision, dans le dossier (publicité kantienne) Délibération collective (élimine les mobiles immoraux) Discussion argumentative (rationalité inter- subjective)

PRINCIPES ETHIQUES principe d’autonomie: réalisation du bien en tenant compte de la conception du bien d’autrui passage depuis quelques années du paternalisme à l’autonomie (moyen terme entre le paternalisme et l’autodétermination) nouvelle relation soignant/soigné

PRINCIPES ETHIQUES principe de justice: problème de l’égalité devant les soins - justice commutative: égalité arythmétique dans les échanges - justice distributive: égalité proportionnelle aux besoins et aux mérites

PRINCIPES ETHIQUES principe de proportionnalité: effets secondaires inférieurs aux bienfaits apportés principe de futilité: inutilité des médicaments dont l’effet et/ou le bénéfice pour le patient sont reconnus nuls

ELEMENTS JURIDIQUES DE REFLEXION Article 37 du code de déontologie médicale Loi du 22 avril 2005 (loi Léonetti)

En cours de modification ARTICLE 37 du CDM En cours de modification Déclenchement par l'entourage d'une procédure collégiale sur le caractère déraisonnable ou non de traitements Prise en charge adaptée de la souffrance et de la douleur, même si évaluation impossible

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) loi du doute répond aux peurs des patients répond aux peurs des médecins apporte un renforcement des droits des malades apporte une reconnaissance des droits spécifiques des patients en fin de vie

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) art.1 : refus de l'obstination déraisonnable (qui n'est pas l'acharnement thérapeutique) refus de l'obstination déraisonnable possibilité d'arrêter ou de ne pas entreprendre des investigations ou des soins inutiles respect de la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de son choix en assurant la qualité de vie du patient

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) art.2 : clarification de la théorie du « double-effet » Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne,en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade...

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) qu'est-ce qui rend un traitement acceptable malgré le fait qu'il peut abréger la vie du patient ? proportionnalité : le risque est faible par rapport au bénéfice intentionnalité : l'objectif est de soulager non-conditionnalité : l'effet primaire ne passe pas par l'effet secondaire

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) art.3, 7 et 8: expression de la volonté des malades expression de la volonté des malades conscients expression de la volonté des malades non- communiquants rappel sur la personne de confiance spécificité des patients en fin de vie directives anticipées

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) POUR LES PATIENTS CONSCIENTS Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre TOUT traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables.  Réiterer sa décision après un délai raisonnable. Assurer la qualité de la fin de vie du patient. Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté.

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) POUR LES PATIENTS INCONSCIENTS respect d'un procédure collégiale consultation de la personne de confiance, la famille, ou à défaut, un de ses proches consultation des directives anticipées décision par le médecin inscrite dans le dossier médical proposition d'une prise en charge palliative

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) DIRECTIVES ANTICIPÉES souhaits de la personne pour sa fin de vie révocables à tout moment écrites moins de trois ans avant l'état d'inconscience prévalent sur l'avis de la personne de confiance et de la famille sont prises en considération par le médecin

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) Hiérarchie des valeurs : vie et liberté en urgence : la vie > la liberté en soins palliatifs : la liberté > la vie Suicide : un droit-liberté, pas un droit-créance

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) BENEFICES refus de l'euthanasie refus de l'obstination déraisonnable développement des soins palliatifs renforcement du droit des malades

LOI DU 22 AVRIL 2005 (loi Léonetti) INTERROGATIONS directives anticipées : aliénation de notre liberté ? risque d'aller au delà de l'autonomie, vers l'autodétermination (individualisme social ?) relation médecin/malade = contrat entre deux autonomies ? médecin = référent de la technoscience, accompagnateur amélioré ou médiateur entre science et existence ?

« Tant qu'il restera des questions, il restera des hommes. » R. Aubry