FIEVRE ET HYPERTHERMIE Pierre Bétrémieux JANVIER 2006

FIEVRE : Définition Un degré de plus que la moyenne du site étudié : Température rectale > 38°C Température orale > 37°6 C Température axillaire > 37°2 C

Physiologie La température résulte de l’équilibre entre la thermogénèse et la thermolyse : THERMOGENESE Graisse brune et muscles THERMOLYSE Revêtement cutané Voies respiratoires

Thermolyse Pertes par convection : Pertes par radiation dépendent de la T° ambiante Pertes par radiation émission d’infrarouges Pertes par conduction: Hémodynamique Pertes par évaporation 80 ml/m²/J/°>37°

Centre thermorégulateur Région pré optique de l’hypothalamus antérieur = thermostat Récepteurs centraux et périphériques Point d’équilibre thermique

HYPERTHERMIE = point d’équilibre non modifié Augmentation de la thermogénèse (exemple : exercice musculaire intense, accouchement) Température ambiante élevée Diminution de la sudation (environnement humide ou diminution des apports hydriques) Débordement = COUP DE CHALEUR

FIEVRE = Point d’équilibre modifié Régulation sur un thermostat trop élevé Conséquences : Diminution de la thermolyse = vasoconstriction Augmentation de la thermogénèse = frisson

Substances pyrogènes Substances qui modifient le point d’équilibre thermique PYROGENE LEUCOCYTAIRE = IL1 Libéré par les macrophages stimulés par : Virus Bactéries Stéroïdes Agit sur l’hypothalamus antérieur (NN : insensibilité) Stimule la sécrétion de PGE2

Faut-il faire baisser la fièvre? Consensus à partir de 40°5 C Au-dessous : ? La fièvre est peu dangereuse Elle est bactéricide et virucide Elle met le patient au repos Les convulsions fébriles ne sont pas prévenues par le traitement de la fièvre

Indications des antipyrétiques Fièvre > 40°5 Fièvre >39°5 si Douleurs Malaise Myalgies Céphalées Toute fièvre si affection associée : Dénutrition, malfo cardiaque, brûlure, post op

Mesures physiques de lutte contre la fièvre A ENSEIGNER AUX PARENTS Découvrir et déshabiller l’enfant Arrêter le chauffage dans la pièce Ventilateur, aérer la pièce Faire boire abondamment l’enfant Bain de 2° inférieur à la température de l’enfant : très désagréable, en voie d’abandon

Mesures physiques hospitalières Dans les hyperthermies malignes uniquement : Compresses d’alcool isopropylique Tubulures de perfusion dans la glace Lavement à l’eau glacée Bair Hugger

Les 4 antipyrétiques utilisables en pédiatrie Paracétamol AINS : Ibuprofen (Advil) Ketoprofen (Toprec) Salicylés (Aspirine)

PARACETAMOL dose : 60 mg/kg /jour en 4 fois per os ou IV (PERFALGAN) [Proparacétamol : prodrogue] [120 mg/kg/ jour IV exclusivement] Réactions allergiques exceptionnelles : éruption cutanée, thrombopénie Risque allergique pour le personnel

Paracétamol Absorption orale rapide et rectale lente Métabolisme hépatique Élimination urinaire Effet dose : 5 mg/kg baisse de 0.3 à 0.4 °C 10 à 15 mg/kg 1.2 à 1.4 °C 20 mg/ kg 1.4 à 1.6 °C

PARACETAMOL Surdosage aigu : 150 mg/kg en 1 prise Très rare en pédiatrie Cytolyse hépatique en 24 h nécrose hépatique irréversible possible hypophosphorémie par atteinte tubulaire antagonisé par le Mucomyst (PO ou IV)

PARACETAMOL

Paracétamol Très nombreuses spécialités disponibles Attention aux passagers clandestins (ne pas le prescrire deux fois!) : ACTIFED LAMALINE HUMEX HEXAPNEUMINE TYLENOL…

Paracétamol Reste le plus prescrit : 20 millions de prescriptions en 2003 = 2/3 des prescriptions d’antipyrétiques

Paracétamol en pratique Formes orales pédiatriques 60 mg/kg/j en 4 prises soit 15 mg/kg/prise DOLIPRANE suspension buvable Pipette graduée en kg = 15 mg/kg/prise (jusqu’à 8 kg) EFFERALGAN PEDIATRIQUE Pipette graduée à 4, 8 , 12, 16 kg (4kg=60mg) DOLKO : pipette graduée en kg

ASPIRINE Absorption orale rapide, rectale lente Intoxication grave dès 10 fois la dose (1000 mg au lieu de 100 mg): Hyperpnée Nausées, vomissements Convulsions coma Hyperpnée entraînant alcalose respiratoire Puis acidose métabolique

Aspirine DOSE CHEZ L’ENFANT : 60 mg / kg / jour en 4 à 6 prises Très nombreuses spécialités : Catalgine, Soluspan, Aspégic, Juvépyrine…

Aspirine et Syndrome de Reye Atteinte cérébrale non inflammatoire (hypertonie + coma) Atteinte hépatique (cytolyse) Insuffisance rénale aigue Souvent mortel Contexte viral + aspirine 0.7/100 000 enfants en France en 1996 Beaucoup plus fréquent aux USA

SYNDROME DE REYE ET ASPIRINE TRAITEMENT : Symptomatique (VA, dialyse si IRA) échanges plasmatiques et surtout PREVENTION : L’ASPIRINE est quasi abandonnée < 16 ans => disparition du sd de Reye sauf maladies métaboliques

IBUPROFENE ADVIL ENFANTS ET NOURRISSONS Suspension buvable 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises 1 ml = 20 mg

IBUPROFENE Contre indications : Allergie au produit Ulcère gastro duodénal Ou saignement digestif Insuffisance hépatique Insuffisance rénale < 6 mois pas d’AMM VARICELLE

Ibuprofène et varicelle La prescription d’Ibuprofène au cours de la varicelle augmente le risque de : Fasciite nécrosante Pneumopathie avec empyème Myosite Infection invasive à Strepto A Décès Délabrements musculaires gravissimes CONTRINDICATION FORMELLE

Kétoprofène (liste II) TOPREC sirop à 1 mg/ml De 6 mois à 11 ans : 0.5 mg/kg 3 à 4 fois par jour Soit 1 dose / kg et par prise 3 à 4 fois par jour Seringue graduée en kg par prise de 1 à 20 kg

Place des AINS dans le traitement de la fièvre ? Tendance à l’abandon devant l’apparition de formes graves de diverses maladies infectieuses : Varicelle Pleurésie purulente Abcès pulmonaire Mastoïdite Rôle bénéfique de l’inflammation ??

AUTRES ANTIPYRETIQUES INDOMETHACINE Effets secondaires nombreux DIPYRONE, AMIDOPYRINE Agranulocytose (abandonnés) CHLORPROMAZINE Hypothermie et hypotension NIMESULIDE : nouvel AINS antipyrétique, Inhibition sélective de la cox2 = NEXEN 100mg 5 mg/kg en trois prises, pas d’AMM ni recul en pédia

COMMENT CHOISIR ? PARACETAMOL et ASPIRINE ont l’AMM dès la naissance PROGRESSION de l’IBUPROFENE (25% des prescriptions) AMM après 3 mois Kétoprofène AMM après 6 mois Déclin de l’ASPIRINE (<5%) Les 4 produits ont la même efficacité thérapeutique

COMMENT CHOISIR (2)? IBUPROFENE formellement contrindiqué dans la varicelle Intéressant dans pathologie rhumato fébrile Les AINS ont une toxicité digestive et rénale, des effets sur la coagulation et des manifestations allergiques Le PARACETAMOL est de loin le plus fiable à utiliser en première intention

Administration alternée ou concomitante Cumule les effets indésirables sans augmenter l’efficacité Ne prescrire qu’un seul antipyrétique mais à dose efficace Paracétamol en première ligne Substitution après 24 h de traitement bien conduit inefficace Adjonction d’un 2è antipyrétique : ne pas associer 2 AINS

HYPERTHERMIE MALIGNE Fièvre supérieure à 41°C Mauvais pronostic global : 50 % de décès, 50% de séquelles Deux situations cliniques : hyperthermie d'origine médicale : le coup de chaleur du nourrisson, méningite, infection grave l'hyperthermie maligne per anesthésique

HYPERTHERMIE MALIGNE Signes de l'hyperthermie per anesthésique : acidose mixte hyperthermie rigidité musculaire rhabdomyolyse signes cardiaques

HYPERTHERMIE MALIGNE Défaillance multiviscérale : insuffisance respiratoire insuffisance hépatocellulaire insuffisance rénale détresse neurologique : coma convulsions troubles digestifs sévères

HYPERTHERMIE MALIGNE Hyperthermie d'origine médicale : "coup de chaleur" Deshydratation aigue Guillain Barré Etat de mal épileptique prolongé Inection sévère Méningite

HYPERTHERMIE MALIGNE Conduite à tenir : Refroidir : voie externe, voie IV, Bear-Hugger, enveloppements frais, alcool propylique; attention aux excès Perfuser, remplir, gérer le collapsus Intuber, ventiler, sédater, monitorer Corriger l'acidose métabolique et hyperK

HYPERTHERMIE MALIGNE Bilan : gaz du sang iono, calcémie, CPK, lactate, coagulation myoglobinurie

HYPERTHERMIE MALIGNE Antipyrétiques : Paracétamol Aspirine IV Mélange d'"hibernation" : (réservé à la réa) Phénergan, Largactil, Dolosal (après intubation+voie veineuse) Chlorpromazine 0,5 mg/kg + Prométhazine 0,5 mg/kg + Péthidine 0,5 mg/kg

HYPERTHERMIE MALIGNE Hyperthermie maligne peranesthésique : Prévention par interrogatoire (prédisposition familiale d'origine génétique) Techniques anesthésiques particulières Dantrolène sodique : 2,5 mg/kg jusqu'à 10 mg/kg

Convulsions hyperthermiques Pierre Bétrémieux CHU de Rennes Janvier 2006

Définition crise convulsive et fièvre élevée, souvent >39° C, en dehors de toute infection du système nerveux central (méningite , méningo-encéphalite).

Convulsion hyperpyrétique simple 90% des cas Age de survenue : entre 9 mois et 5 ans Durée brève (inférieure à 10 minutes) Crise généralisée, absence de déficit moteur post-critique Absence de pathologie neurologique sous jacente

Convulsion hyperpyrétique complexe 10% des cas Plus longue > 10 minutes Hors des âges limites 9 mois à 5 ans Ou crise focale Ou déficit post critique

Les signes de gravité = crise complexe Age de survenue :< à 9 mois ou >à 5 ans Durée de la crise > à 15 minutes Caractère focal de la crise, touchant un hémicorps ou accompagnée d’un déficit moteur post critique Retard psychomoteur antérieur à la crise convulsive ou examen neurologique anormal Antécédents familiaux d’épilepsie

CONDUITE A TENIR Toute première convulsion hyperpyrétique doit être hospitalisée : chez le nourrisson de moins de 2 ans et en cas de crise complexe.

Examens complémentaires Le seul examen indispensable est la ponction lombaire. glycémie calcémie : non obligatoires si l’enfant a récupéré rapidement et s’il prend bien sa supplémentation en vitamine D. Recherche et traitement du foyer infectieux.

Cas particuliers : convulsion hyperthermique compliquée et convulsions hyperthermiques simples récidivantes(>2). Un bilan neurologique : EEG scanner cranien. examen ophtalmologique bilan biologique sanguin et LCR IRM en fonction des éléments d’orientation clinique.

PRONOSTIC Bon dans les convulsions hyperthermiques simples. Récidive possible mais pas de gravité propre . Le pronostic plus réservé dans les convulsions hyperthermiques complexes : Risque de récurrence est plus élevé Risque d’épilepsie secondaire : 2,8 à 3,5%.

TRAITEMENT de la crise convulsive Toute crise convulsive ne cédant pas spontanément en 10 minutes, doit être traitée par l’injection intra-rectale de valium à la dose de 0,5 mg/kg (sans dépasser 10 mg/injection).

Valium intra rectal Les parents et le personnel soignant doivent savoir utiliser le valium intra-rectal en cas de crise.

Si la crise persiste au bout de 10 minutes, une nouvelle injection de 0,5 mg/kg peut être effectuée par le médecin. Au delà, si la crise persiste, il s’agit d’un état de mal convulsif et le traiter comme tel (QS)

Mesures de protection seront systématiquement associées : position latérale de sécurité, libération des voies aériennes supérieures

Traitement anticonvulsivant préventif des convulsions hyperpyrétiques (1) Il n’y a pas de ttt antipyrétique préventif indiqué dans les convulsions hyperthermiques compliquées discuté dans les convulsions hyperpyrétiques simples mais récidivantes.

Traitement préventif des convulsions hyperpyrétiques (2) Au delà de la deuxième ou troisième crise convulsive fébrile, on peut être amené à traiter par anticonvulsivant si les crises sont proches dans le temps ou mal tolérées par le milieu familial.

Deux attitudes thérapeutiques sont possibles

Première attitude Traitement quotidien pendant 1 à 2 ans utilisant soit le valproate de sodium (DEPAKINE 30 mg/kg /j en deux prises), soit le phénobarbital (GARDENAL). bilan hépatique si valproate

Deuxième attitude Traitement préventif en cas de fièvre, par du diazépam (VALIUM ) 1 mg/kg/j réparti en 3 prise (=0,33 mg/kg/8h). peut être responsable d’une ataxie, une somnolence ou d’une hyperactivité paradoxale..

traitement de l’hyperthermie découvrir l’enfant, antipyrétiques de façon systématique paracétamol 40 à 50 mg/Kg/j en 4 à 6 prises bain 2°C en dessous de sa température corporelle, désagréable et discuté

ACI vaccins : Coqueluche sauf le vaccin acellulaire qui est autorisé