Les adhésifs de la quatrième à la septième génération

I/ Généralités

Historique 1ère génération : les résines acryliques 2ème génération : esters méthacryliques de l’acide phosphoriques 3ème génération : début des systèmes adhésifs 4ème à 7ème génération : reconnaissance en occident du système de mordançage total

Définition d’un adhésif Ces systèmes adhésifs amélo-dentinaires modernes sont composés de 3 éléments distincts : L’agent de mordançage Le primer La résine adhésive Les système simplifié sont composés de 2 voire d’1 seul conditionnement.

Mordançage  Le mordançage total est le conditionnement simultané par un acide des surfaces dentinaire et amélaire.

Principe Au niveau amélaire : 3 objectifs : Créer des microanfractuosités Augmenter la surface disponible au collage Augmenter l’energie de surface

Au niveau dentinaire : 2 objectifs Éliminer le « smear layer » = boue dentinaire Déminéraliser la dentine en surface pour exposer le réseau collagénique qui intervient dans la formation de la couche hybride

Protocole Élimination des tissus cariés Champ opératoire : Utilisation de la digue Sans digue pour garder l’asepsie (niveau gingival++) avec application d’une solution de réfraction ou d’un fil de réfraction. Désinfection Indispensable Avec solution de chlorure de benzalkonium ou chlorhexidine

Mordançage Rinçage Séchage 10 à 15 sec. avec spray air/eau (sans pression) Pour éliminer le gel de mordançage + boue dentinaire Séchage 1 à 3 sec. Pour éliminer l’excès d’eau

Mise en place de l’adhésif Photopolymérisation de l’adhésif Pour résister à la rétraction de polymérisation 20 sec. Mise en place du composite Photopolymérisation du composite Contourage, finition, polissage Ré-étanchéification

II/ Les générations

4ème génération d’adhésifs dentaires (années 90): caractérisée par l’hybridation de la dentine avec l’adhésif = remplacement de l’hydroxyapatite et de l’eau à la surface de la dentine par la résine de l’adhésif. Cette résine associée aux fibres de collagène de la dentine forme la couche hybride qui confère des propriétés de liaison importante à l’adhésif (17 à 25 MPa). Les composants formants cette génération sont au moins deux et mélangés en proportion précises . Diminution de la sensibilité postopératoire en secteur postérieur par rapport aux générations antérieures.

5ème génération d’adhésifs dentaires: Adhère à l’émail, la dentine, la céramique, le métal Un seul composant Force d’adhésion à la dentine: 20-25 Mpa (convient a toute les procédures dentaires) Facile à utiliser, résultats prévisibles Peu d’exigence technique Diminution de la sensibilité postopératoire Attention séchage excessif peut empêcher le primer de pénétrer la dentine et surplus d’eau peut empêcher l’agent de collage d’agir

6ème génération d’adhésifs dentaires aucun mordançage (auto-mordançant) Liquide de mise en condition pour traiter la dentine Traitement acide uniquement pour la dentine Vieillissement de la restauration?? Force d’adhésion à la dentine: 18-23 MPa, résiste bien au temps Adhésion à l’émail (non préparé) moins bonne Composants et étapes multiples favorisent les erreurs

7ème génération d’adhésifs dentaires: un seul composant auto-mordançant auto-« apprêtant » peu ou pas de sensibilité postopératoire excellente force d’adhésion à la dentine: 18-25 MPa adhésion identique à l’émail pour des restaurations directes ou indirectes bonne adhésion à la céramique et au métal insensible à l’humidité résiduelle résistance au cisaillement : du collage identique pour l’émail et la dentine indépendante du type de lampe à polymériser exemple: Ibond®

III/ I-Bond® 1er adhésif amélo-dentinaire automordançant de 7ème génération "tout-en-un" : un seul produit, un seul flacon, pas de mélange. Indications : i-Bond mordance, désensibilise, conditionne et colle. Collage direct : composites et compomères Collage indirect : composites et céramique (inlays, onlays, facettes, couronnes tout céramique) Collage des amalgames

Caractéristiques : Adhésif amélo-dentinaire automordançant Monocomposant (1 seul flacon) Ne nécessitant aucun mélange (prêt à l'emploi) Une seule étape Photopolymérisable Simple, performant, fiable et "technique tolérant" Compatible avec toutes les lampes sur le marché Adhésif non chargé Epaisseur du film : 5 à 10 μm Epaisseur de la couche hybride : 0,5 μm pH : 2,2

Propriétés : Rapide : 1 seule étape Simple : pas de risque d'erreur ou de contamination Fiable : "technique tolérant" (colle sur dentine mouillée, humide ou sèche) Contient du 4-META : liaison chimique avec les ions Ca++ Protection immédiate : désensibilisant intégré Compatible avec toutes les lampes du marché Pratique : conditionnement en unidoses ou en flacon

Composition : UDMA 4-META Solvants : acétone et eau Glutaraldéhyde (Gluma inside) Photo-initiateur : CQ (camphoroquinone)

Conditionnement : Prix : 63,6O$ Le coffret contenant 1 flacon de 4 ml + applicateurs + godet de mélange + mode d'emploi illustré.  Prix : 63,6O$

IV/ Critère de choix d’un adhésif Substrats de l'adhésion : composites, adhésifs, dent Objectifs : préserver au maximum les tissus sains recherche d'une herméticité. Tissus dentaires minéralisés & Matériaux polymères composites Adhésion difficile But : obtenir un lien parfait, résistant et durable entre la dentine (un tissu minéralisé, hydrophile) et un matériau de synthèse (charges inorganiques et matrice polymérique hydrophobe).

On distingue l'émail de la dentine. tissu très minéralisé très faible pourcentage de matières organiques ou d'eau. Dentine : tissu complexe eau et substance organique. constituée de trois éléments : - des structures tubulaires avec prolongements cellulaires + fluides - une dentine péritubulaire minéralisée (++) - une matrice intertubulaire composée de collagène I (++) et de cristaux d'hydroxyapatite

Le matériau composite : charges organiques réparties au sein d'une matrice résineuse après photopolymérisation = réseau de polymères inconvénient majeur = transformation des monomères en chaînes polymériques = mécanisme de contraction rétraction de prise + apparition de forces " d'arrachement " au niveau de l'interface. La matrice est souvent hydrophobe = peu compatible avec un tissu dentinaire humide.

Caractéristique de l’adhésif Du côté dentinaire : hydrophile présente des caractéristiques de viscosité et de mouillabilité adéquates pour se répartir idéalement sur la surface dentaire préalablement préparée peut se fixer chimiquement aux fibres collagène et/ou à l'hydroxyapatite ou mécaniquement dans les zones d'ancrage crée par le mordançage.

mécaniquement résistant et stable au cours du temps Du coté du composite : présente des extrémités hydrophobes pour interagir avec les composants de la résine d'obturation mécaniquement résistant et stable au cours du temps pas toxique pour la pulpe.

L’adhésion doit se réaliser et se maintenir dans un environnement buccal " agressif " (variations de température, de pH, humidité, type d'alimentation, habitudes masticatoires) = milieu qui influence considérablement les interactions entre les matériaux d'obturations et les tissus dentaires.

Herméticité L'adhésif doit assurer l'herméticité de l'interface dent-obturation. Le manque d'étanchéité = la première cause d'échec d’une obturation entraînant: douleurs post-opératoires discolorations marginales récidives de caries

Rôle de l’adhésion dans l’herméticité Le scellement permanent d’une cavité dépend : du contact initial établi lors de l’adhésion de son aptitude à résister aux influences chimiques et physiques de l’environnement buccal

Adhésion à l’émail Mordançage Formation de " micro anfractuosités " en surface de l'émail Application d'une résine fluide entraînant la " fixation " mécanique du matériau composite.

La résine de collage, non chargée : Étalée sur la surface amélaire Pénètre les micro trous formés par le mordançage acide. Après polymérisation, la résine : est fortement adhérante à la surface de l’émail peut recevoir la première couche de composite. L'adhésion des résines composites à l'émail est très satisfaisante. La forme du bord de la cavité n’a pas d’influence significative sur l’infiltration marginale des composites collés sur l’émail.

Adhésion à la dentine Lors de l’utilisation d’un adhésif de quatrième ou de cinquième génération : pas ou peu de hiatus L’hétérogénéité ne permet pas 100% d’herméticité Couche hybride liaison ++ progrès pour scellement marginal

Paramètres cliniques améliorant l’herméticité Pose de la digue : champ sec Paramètres liés à la préparation de la cavité : La contraction de polymérisation dépend du rapport entre : Le volume de la cavité à remplir Les surfaces des parois de la cavité Diminution de ce rapport Diminution de contraction Augmentation du périmètre de la restauration Augmentation de fuites marginales

Profondeur de la cavité n’intervient pas Arrondir les angles : diminue la concentration des contraintes Bords de l’émail épais

Paramètres liés à la méthode de placement et à la polymérisation : Méthode par ajout de doses triangulaires avec photopolymérisation 1ère couche de composite doit être cervicale Ajout par couches obliques successives Polymérisation de l’adhésif avant la pose du composite

Recommandations pour le praticien : quel adhésif ? quel protocole? L'adhésif doit : assurer les objectifs de rétention et d'herméticité être d'un emploi simple et reproductible : durée du mordançage, maintien de l'humidité dentinaire, mode d'application du primer, épaisseur de l'adhésif, polymérisation de l'adhésif, etc. Assurer ses fonctions dans des situations cliniques variées.

L'utilisation d'un adhésif chargé ou dual, en couche épaisse, polymérisé semble absorber en partie le stress de rétraction de prise. Acétone (one step) : tehnique du Wet bonding (réhumidification de la dentine afin de déméler les fibres de collagène) = pénettre très facilement dans la dent. Ethanol et/ou eau (optibond Solo, Clearfil SE Bond) : masser dentine pour faire pénétrer l’adhésif. Adhésif en un seul temps (Aq Bond) = automordançants : protocole de mise en œuvre très stricte et adhérence à l’émail faible.

Les études in vitro permettent de déterminer une efficacité relative des différents adhésifs. Lorsque les résultats sont judicieusement interprétés, ils peuvent constituer une bonne base de données afin de guider le clinicien dans son choix. L'évaluation clinique = le meilleur moyen pour évaluer leur efficacité mais reste plus difficile à mettre en œuvre et est souvent limitée à une période de trois ans, après laquelle le produit est souvent remplacé par un homologue plus récent.

Conclusion Le choix de l’adhésif dentinaire dépend avant tout des conditions cliniques d’utilisation. Pour une dentine superficielle, sclérosée, une cavité peu profonde : un système Total Etch system /One bottle (ex ScotchBond 1/ 3M) qui permet une hybridization rapide et efficace de la dentine (principalement au niveau de la dentine intertubulaire car il y a peu de tubuli dentinaires présents dans ce type de dentine)

Pour une plaie dentinaire de profondeur moyenne : un système Total Etch avec un adhésif chargé tel que l’Optibond FL (Kerr) en raison de : sa bonne pénétration dans les tubuli dentinaires (nombreux et de bon diamètre dans ce type de cavité) la couche élastique qu’il procure (absorbeur des contraintes de polymérisation).

En dentine profonde (dent jeune, cavité de 1ère intention, cavité profonde) : un système dit Self etching primer (Clearfill Liner Bond 2 V / Kuraray) qui réduit le risque de nanoleakage et donc d’éventuelles sensibilités.