Prise en charge du tabagisme « la subsitution »  Genève le 20.3.2014 Dr Mariana Besson Popa Dr Chantal Lattard

plan Pourquoi évoquer la substitution nicotinique? Qui fume Polluant malsain, qui meurt du tabac? Benefices de arrêt du tabac Nicotine et dependance Evaluation: Tests, mesure du CO Aborder le fumeur: non prêt, hesitant, prêt à arrêter Substitution et autres outils en tabacologie Substitution nicotinique Pharmacocinétique; galénique; quel dosage; résultats Les autres stratégies : médicaments (varinicline et bupropion) ; les TCC RDR e-cigarette « actualité » Comparaison TSN TSO … Conclusion

Qui fume ? BDNH2005-09EPI-001

Prévalence du tabagisme chez les jeunes en Europe 1997–2001 BDNH2005-09EPI-003B La définition de ‘jeune” varie selon les études ; la limite supérieure est 19 ans Pourcentage Notes: Prevalence of smoking in young people is around 30% in Europe, with little difference between male and female levels.1 Average adult smoking prevalence in Europe is about 30%.1 Amongst young people, smoking is a well established behaviour showing almost no signs of decrease.2 References: 1. World Health Organization Regional Office for Europe. Tobacco control database. http://cisid.who.dk/tobacco/SmokingPrevalenceYouth.asp (accessed June 2002) 2. Warren C, Riley L, Asma S, et al. Tobacco use by youth: a surveillance report from the global youth tobacco survey project. Bulletin of the World Health Organization 2000; 7:868–876. Source : World Health Organization Regional Office for Europe. Tobacco control database. http://cisid.who.dk/tobacco/SmokingPrevalenceYouth.asp (accessed June 2002)

Fumeurs* selon l‘âge et le sexe en France *Quotidiens + occasionnels BDNH2005-09EPI-009 60% 2000 51,6% 51,9% 50% 48,5% 45,9% 45,8% 42,7% 43,4% 42,5% 40% 39,5% 38,6% 32,8% 31,6% 30% 26,4% 25,9% Hommes 20% 18,1% 17,3% Femmes 14,2% 10% 8,2% 4,3% 3,7% 0% 12-13 ans 20-25 ans 26-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-75 ans 14-15 ans 16-17 ans 18-19 ans http://www.inpes.sante.fr/Barometres/Baro2000/pdf/tabac.pdf

La fumée du tabac, un polluant malsain BDNH2005-08FUM-001 La fumée du tabac, un polluant malsain

La fumée du tabac (4 000 composés) BDNH2005-08FUM-003 CO hypoxie sang + muscle Nitrosamines irritant + cancérogène Dioxines cancérogène Benzopyrène Goudron cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Nicotine addictive Cadmium accumulation Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

Qui meurt du tabac ? BDNH2005-10EPM-001

Le tabac est le seul produit de consommation courante qui tue un de ses consommateurs sur deux BDNH2005-10EPM-005 France (1995) 60 000 décès/an par tabagisme actif 3000 par tabagisme passif Sources : Hill C. L’arrêt de la consommation du tabac. Paris : EDK 1998 ; 67-74 Tubiana M, Tabagisme passif, 1997, Extraits du bulletin de l’Académie nationale de médecine; 3-11

«Dangers pour le fumeur persistant » BDNH2005-10EPM-004 « Le tabac tue un fumeur persistant sur deux » 1/4 des fumeurs meurent entre 35 et 69 ans, perdant entre 20-25 années de vie. L’arrêt est positif à tout moment : Le fumeur qui arrête le tabac avant 35 ans peut éviter pratiquement tous les risques. Le fumeur qui arrête entre 35 et 69 ans et avant d’avoir contracté une maladie sérieuse peut éviter le risque de mourir de son tabagisme. Il n’y a pas de seuil en dessous duquel le tabagisme ne présente plus de risque. (durée) 80% des IDM < à 45 ans sont des fumeurs Pf Daniel Thomas cardiologue Pitie Salpetriere Source : Peto R, Lopez AD. The future worldwide health effects of current smoking patterns. In: Koop CE, Pearson CE, eds. Global health in the 21st century. New York: Jossey-Bass, 2000

Nombre de décès attribuables au tabac pour les principales maladies liées au tabac BDNH2005-10EPM-009 Cancers, siège non précisé 2 000 Divers 3 515 Cancers vessie, pancréas, rein, col utérin 4 100 France (1995) Cancers des VADS et oesophage 7 500 56 600 hommes 3 100 femmes 11 000 Maladies appareil respiratoire Maladies cardio-vasculaires 13 700 Source : Hill C. L’arrêt de la consommation du tabac. Paris : EDK 1998; 67-74 Cancers du poumon 17 900

Populations particulières. (morbidité) Femme enceinte Allaitement Adolescents Avant une intervention chir. programmée En addictologie OH UD

Une épidémie industrielle mondiale BDNH2005-10EPM-002 20ème siècle = 100 millions de décès 21ème siècle = 1 milliard de décès 2000 - 2025 = 150 millions 2025 - 2050 = 300 millions 2050 - 2100 = > 500 millions Source : Peto R, Lopez AD. The future worldwide health effects of current smoking patterns. In: Koop CE, Pearson CE, eds. Global health in the 21st century. New York: Jossey-Bass, 2000

Évolution de la mortalité liée au tabac BDNH2005-10EPM-003 Source : Peto R, Lopez AD. The future worldwide health effects of current smoking patterns. In: Koop CE, Pearson CE, eds. Global health in the 21st century. New York: Jossey-Bass, 2000 Compilation 14 14

Bénéfices de l’arrêt du tabac. BDNH2005-07COU-017 Bénéfices de l’arrêt du tabac.

Effets bénéfiques de l’arrêt BDNH2005-16ARR-008 CO dans le sang redevient normal Diminution du risque d’infarctus 1 jour Amélioration de la fluidité de la circulation sanguine 1 semaine La toux, la congestion des sinus et l’essoufflement diminuent. 1 mois Recroissance ciliaire, production normale de mucus, infections moins fréquentes. 1 semestre L’excès de risque de maladie coronarienne est réduit de 50% pour le fumeur qui a arrêté 1 an Source : http://www.cancer.org/docroot/SPC/content/SPC_1_When_Smokers_Quit.asp

Nicotine et dépendance BDNT1005-17DEP-001

La nicotine inhalée par la fumée : l’effet “shoot” BDNT1005-17DEP-002 La cigarette est une “seringue à nicotine”. La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus rapide qu’une intra-veineuse Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance. La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot. Source : Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of cigarettes. Tobacco Control, 1998; 7:281-293.

La baisse du taux de nicotine pousse à fumer BDNT1005-17DEP-003 Le fumeur fume parfois par plaisir. Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. Le comportement est identique à celui d’un sujet dépendant d’une autre drogue quand il est en manque. Concentration de nicotine dans le sang niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes heures cigarettes cigarettes

La nicotine inhalée avec la fumée est une drogue psycho-active BDNH2005-08FUM-006 Effets positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs : plaisir gestion du stress soutien pour le moral (effet antidépresseur) concentration intellectuelle contrôle de l’alimentation Le fumeur s’habitue à gérer les moments de sa vie quotidienne avec la cigarette. Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance physique. Source : US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Washington DC.1988

Critères d’une dépendance à la nicotine selon classification DSM IV BDNT1005-17DEP-005 1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir un effet désiré constant ou une diminution des effets à dose consommée constante. 2) Symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence. 3) Fumer plus, ou plus longtemps que prévu. 4) Désir persistant de fumer et efforts infructueux de diminution, ou de contrôle de la consommation. 5) Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac. 6) Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause du tabac. 7) Continuer à fumer malgré la connaissance des conséquences avérées pour la santé. Il faut au moins 3 des 7 critères pour être considéré comme dépendant. Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.

Syndrome de sevrage selon la classification DMS IV BDNT1005-17DEP-006 Présence d'au moins 4 des critères suivants : - humeur dépressive, - insomnie, - irritabilité, frustration, colère, - anxiété, - difficulté de concentration, - agitation, - ralentissement du pouls, - augmentation de l'appétit et/ou prise de poids rapide. Ces signes causent une souffrance clinique, et parfois une altération du fonctionnement social ou familial. Ces signes ne sont pas expliqués par une maladie mentale. Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.

Sévérité de la dépendance selon les critères DSM IV BDNT1005-17DEP-007 Dépendance Absente Faible Moyenne Forte Héroïne 18% 9% 64% Cocaïne 14% 10% 19% 57% Alcool 47% 14% 12% 27% Cannabis 49% 18% 13% 20% Tabac 13% 27% 40% 20% Source : Woody GE, Cottler LB, Cacciola J. Severity of dependence: data from the DSM-IV field trials. Addiction. 1993 ; 88 :1573-9.

Un résumé, le tryptique de Olivenstein La dépendance tabagique est une maladie chronique qui résulte de trois facteurs associés: Une substance psycho-active (plaisir→répétition→dépendance) Un individu présentant une vulnérabilité psychologigique, génétique ou acquise Un environnement social, culturel, économique

Dépendances Dépendance neuro pharmacologique à la nicotine. BDNT1005-17DEP-010 Dépendance neuro pharmacologique à la nicotine. L’immense majorité des cigarettes n’est pas fumée par plaisir mais par dépendance : La fumée du tabac est addictive : fumer régulièrement est une maladie comme l’alcoolisme ou la toxicomanie selon la DSM IV. Dépendance psycho-comportementale. La gestuelle, la gestion des émotions concourent au tabagisme. Dépendance socio-environementale.

Tests et mesure du CO. BDNH2005-18QUE-001

Test de Fagerström Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998 BDNH2005-18QUE-003 1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 premières minutes  3 Entre 6 et 30 minutes   2 Entre 31 et 60 minutes  1 Après 60 minutes  0 2.Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui  1 Non  0 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ? La première le matin  1 N’importe quelle autre  0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 10 ou moins  0 11 à 20  1 21 à 30  2 31 ou plus  3 5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ? 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ? Oui  1 Non  0 …dépendant 0-2 pas 3-4 faiblement 5-6 moyennement 7-10 forte ou très forte

Intérêt de la mesure du CO expiré BDNH2005-19COE-002 Marqueur du tabagisme Demi-vie de 6 h Évaluation « visuelle » du tabagisme récent (façon de fumer ) Mesure très motivante car normalisation rapide après arrêt

Troubles neurologiques Valeur limite (VME) lieu de travail Niveaux d’exposition au monoxyde de carbone (CO) (concentration en ppm (parties par million)) BDNH2005-19COE-006 Gros Cigares 60 cigarettes 1 paquet cigarettes Fum. passif Non fumeur Troubles neurologiques Valeur limite (VME) lieu de travail Déclenchement alerte des parkings 80 ppm 50 ppm 35 ppm Pollution au CO = environ 3ppm +1ppm/cigarette Limite non-fumeur Limite pollution villes Campagne non fumeur 10 ppm 8,5 ppm 5 ppm 0 ppm

Aborder le fumeur BDNH2005-20PEC-001

Conduite à tenir selon le stade de préparation BDNH2005-20PEC-011 Non prêt : Conseil minimal Hésitant : entretien motivationnel Prêt : Aide au sevrage

Que doit faire le soignant? BDNH2005-20PEC-002 Diagnostiquer chez tous le tabagisme Identifier les fumeurs Inscrire le tabagisme avec les signes vitaux (TA, pouls,) Recueillir l’histoire du tabagisme Faire progresser un fumeur dans le stade de préparation à l’arrêt (non prêt, hésitant, prêt) Aider au sevrage les fumeurs qui veulent s’arrêter Prévenir les rechutes Substituer en nicotine les fumeurs en manque Faire avancer dans les stades de préparation au changement tous les fumeurs Aider les prêts par les substituts nicotiniques Aider avec les autres traitements Réduire les risques et substituer le manque chez ceux qui ne veulent pas arrêter

Identifier les fumeurs, conseil minimal BDNH2005-20PEC-003 Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par les médecins. L'identification est plus facile quand le patient présente une maladie liée au tabac. En pratique, le patient se présente souvent avec un problème non lié au tabac. Fumez-vous ? Avez-vous déjà fumé ? Avez-vous envie d’arrêter de fumer? Source : In Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, Richmond R (ed.), 1996:15-59

Stades de préparation au changement BDNH2005-20PEC-007 Autrefois on proposait le même programme quel que soit le stade de préparation du fumeur à l'arrêt. Le taux de succès d’une approche adaptée au stade de préparation est + efficace. Le stade de préparation au changement est un modèle dynamique, le fumeur passant d’un stade à l’autre. L’expérience des tentatives antérieures doit encourager le fumeur à quitter le tabac. // UD

La spirale du changement BDNH2005-20PEC-008 Fumeur heureux Pense à arrêter Se prépare Passe à l’action rechute Maintient l’arrêt Ex fumeur Notes: Stopping smoking is a multi-stage process. A smoker achieves long-term quitting success by advancing through the stages, often recycling through these stages in repeated quit attempts.1 There are five major stages through which a successful quitter may pass:1 Pre-contemplation (contented smoker) – not thinking seriously about stopping smoking Contemplation (thinking about stopping) – thinking about stopping, but not taking any serious steps towards this goal Preparation (preparing to stop) – making plans for a quit attempt Action (taking action) – preparing to quit and quitting Maintenance (staying smoke free) The fact that stopping smoking is a multi-stage process means that effective treatments must involve persistent effort over repeated contacts, not just ‘one shot’ interventions. Reference: 1. Prochaska JO, DiClemente CC & Norcross JC. In search of how people change: applications to addictive behaviours. American Psychologist 1992; 47:1102–1114. Source : Prochaska JO, et al.. Am Psychol 1992; 47:1102–1114.

Les stades de préparation à l'arrêt du tabac selon la terminologie de Di Clemente BDNH2005-20PEC-009 Avez-vous l’intention d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois ? non CONTEMPLATION (NON PRET) oui PRECONTEMPLATION (SE POSE DES QUESTIONS) Avez-vous l’intention d’arrêter de fumer dans les 30 prochains jours ? PREPARATION Etes-vous en phase d’arrêt du tabac ? ACTION Avez-vous arrêté de fumer depuis plus de 6 mois ?  MAINTIEN Envisage de s’arrêter Décide de Essaie d’arrêter Recommence préparation Ne recommence pas Maintien Fumeur satisfait Arrête Source : Prochaska JO, DiClemente CC. Stages of change in the modification of problem behaviors. Prog Behav Modif 28:183-218, 1992.

Aborder le fumeur prêt à l’arrêt BDNH2005-20PEC-029

Analyser tous les aspects du tabagisme BDNH2005-20PEC-031 Sa dépendance comportementale Sa dépendance psychologique, Sa dépendance physique à la nicotine, Les éventuelles addictions associées (alcool, cannabis, …) Le facteur anxio-dépressif. (test HAD) Analyser ses désirs, ses besoins et ses craintes (confiance, choix de la date, confort, prise de poids) Source : Borgne A. Oncologie 2002; 4: 282-284

Arrêt du tabac : les outils du sevrage BDNH2005-21SUB-000 Arrêt du tabac : les outils du sevrage

Les outils de l’arrêt du tabac BDNH2005-22MED-013 Substituts nicotiniques Varinicline (Champix) Bupropion (Zyban ) Thérapies cognitives comportementales (TCC) Plan de cinq jours. Acupuncture hypnose homeopathie e-cigarette (avec ou sans nicotine)

Substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-001 Substitution nicotinique

La substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-002 Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique : Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs). Plus de contre-indication chez la femme enceinte et le cardiaque . Pourcentage de succès = placebo X 2 Mais encore nombreuses reprises à court terme. Progrès nécessaires : posologie, durée du suivi, prévention récidive… Source : OMS,SRNT http://www.treatobacco.net

Pharmacocinétique de la nicotine BDNH2005-21SUB-003 La quantité de nicotine absorbée chaque jour par un "gros" fumeur est très variable : en moyenne 30-40 mg soit environ 1 mg par cigarette, mais existe des variations individuelles de 10 à 100 mg nicotine/jour Chaque fumeur maintient une nicotinémie régulière de façon automatique en adaptant sa consommation de cigarettes = autotitration. Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin, il faut apporter la nicotine en quantité appropriée compte-tenu de la prise de nicotine. Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

Conditions d'efficacité des substituts nicotiniques BDNH2005-21SUB-004 Programmer l’arrêt total du tabagisme Posologie initiale suffisante Éduquer à la prise éventuelle des gommes et des timbres Adaptation de la posologie Suivi prolongé Prévention des récidives

Les 2 objectifs de la substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-005 Cellules du n. accumbens Normal (non fumeur) Anormal (fumeur) Récepteurs libres  manque Membrane Récepteur nicotinique Nicotine Beaucoup de récepteurs sur la membrane Peu de récepteurs sur la membrane La substitution nicotinique a 2 objectifs Saturer les récepteurs pour calmer le manque (effet immédiat) Diminuer le nombre de récepteurs pour désaccoutumer du tabac (plusieurs semaines)

La nicotine Plus la demi vie d’un produit est courte, plus la dépendance est forte.

La baisse du taux de nicotine pousse à fumer BDNT1005-17DEP-003 Le fumeur fume parfois par plaisir. Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. Le comportement est identique à celui d’un sujet dépendant d’une autre drogue quand il est en manque. Concentration de nicotine dans le sang niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes heures cigarettes cigarettes 47

La cinétique explique la dépendance BDNH2005-21SUB-006 Zone des pics de nicotine  synthèse de nouveaux récepteurs Cigarettes Nicotinémie gommes Patch Zone de nicotine basse : manque 12h 18 heures

Les outils de la substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-008 Les outils de la substitution nicotinique

Galénique substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-009 Timbres (patchs) Différents dosages Gommes Pastilles sublinguales Pastilles à sucer Inhaleurs Formes orales Forme nasale Spray nasal (non) Spray buccal Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

Galénique substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-011 Gomme (2 mg – 4 mg : rendement environ 40 %) - Succès doublé (20 à 40 % ) en fin de traitement contre placebo (10- 20 % suivant importance soutien psychologique associé). - Composante comportementale importante - Avantages : le patient est “acteur” au fil de la journée - Difficultés : troubles bucco-pharyngés, si mal utilisées, appareils dentaires, posologie souvent insuffisante (utiliser 4 mg). Timbre (sur 16h ou sur 24h) - Nicotine délivrée en continu à doses importantes (5 à 21 mg). - Posologie facile à fixer. Parfois nécessité de 2 ou 3 patchs. - Difficultés: délivrance continue. permet la meilleure observance, grande facilité d’utilisation. Comprimé et pastille sub-linguale (effet voisin des gommes mais prise plus discrète) Inhaleur ; spray buccal: apporte de la nicotine orale sous forme de microgouttelettes. compense la gestuelle et les manques immédiats. Cochrane Library : http://www.update-software.com/cochrane

Différents timbres Nicotiniques. BDNH2005-21SUB-016 NICOPATCH® NICOTINELL® NICORETTE® NIQUITIN® PHARMACIA Fabre / Novartis GSK Timbres 16 h Timbres 24 h Timbres 24 h 25mg 15 mg 10 mg 5mg supprimé 21 mg 14 mg 7 mg 21 mg 14 mg 7 mg Matrice mono-couche Matrice semi-gélatine Matrice multi-couches

Adapter la posologie de la substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-18 Adapter la posologie de la substitution nicotinique

Un patch : pour quels fumeurs ? BDNH2005-21SUB-18B Seuil de nicotine, niveau de dépendance Fumeurs réguliers qui doivent maintenir un seuil de nicotinémie sous peine d’être « en manque » (une certaine similitude avec TSO).

Adapter la posologie à chacun BDNH2005-21SUB-022 Sur-dosage Envie de fumer Énervement Grignotage Bon dosage Pas d’envie de fumer Nausées Tachycardie Sous-dosage Adapter posologie * Ajuster les doses de substituts nicotiniques en fonction du score de Fagerström et de l'existence de symptômes de surdosage (bouche pâteuse, diarrhée, palpitations, insomnie) ou de sous-dosage (apparition d’un syndrome de sevrage marqué). * Eviter la consommation de boissons acides, de café, de jus de fruit dans les 15 minutes précédant leur utilisation car ces boissons modifient l'absorption de nicotine buccale. * Taux de succès améliorés si les substituts nicotiniques apportent une quantité de nicotine proche de celle que le fumeur retirait de sa consommation de cigarettes. AFSSAPS 2003

Difficultés d'adaptation initiale de la posologie BDNH2005-21SUB-025 Il faut fournir la bonne quantité de nicotine : afin de supprimer le besoin et le syndrome de manque, sans excès pour éviter le surdosage. L'évaluation initiale des besoins en nicotine est imprécise nombre de cigarettes fumées (de 1 à 10 pour une même consommation) est imprécis. Le test de Fagerström (mini Fagertsröm ou Fagerström simplifié) est plus utile. grandes variations individuelles. Il n'existe pas de dosage biologique utilisable en pratique quotidienne en médecine générale permettant de déterminer la posologie – intérêt du CO expiré Initialement donner le plus fort dosage si 20 cig ou plus et Fagerström si 5 ou plus. Ce dosage pourra être revu à la hausse, en cas de symptômes de manque. Proposer une adaptation de dose dès le deuxième jour.

Association de substituts nicotiniques (lien au Mini Fagerström) Ministère de la santé 2004, Pr Dautzenberg BDNH2005-21SUB-020 Fume <10 cig./jour 10-19 cig./j 20-30 cig./j > 30 cig./j Pas tous les jours Rien ou forme orale - Pas le matin Forme orale <60 min après le lever Timbre forte dose Timbre forte dose +/- forme orale <30 min après le lever Timbre forte dose + forme orale <5 min après le lever Timbre forte dose + timbre moyenne dose+/-forme orale

Syndrome de sevrage (pour rappel) selon la classification DMS IV BDNT1005-17DEP-006 Présence d'au moins 4 des critères suivants : - humeur dépressive, - insomnie, - irritabilité, frustration, colère, - anxiété, - difficulté de concentration, - agitation, - ralentissement du pouls, - augmentation de l'appétit et/ou prise de poids rapide. Ces signes causent une souffrance clinique, et parfois une altération du fonctionnement social ou familial. Ces signes ne sont pas expliqués par une maladie mentale. Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.

Caractéristiques du syndrome de sevrage BDNH2005-21SUB-026 Pulsion à fumer (par ondes), nervosité, irritabilité corrélées à l’absence d’apport de nicotine. Les premiers jours parfois difficultés de concentration qui finissent par disparaître. Un apport suffisant de substituts nicotiniques réduit le syndrome de sevrage +++ Si le syndrome persiste et si le fumeur est très dépendant (Fagerström > 6) : augmenter la dose dès 48 heures.

Les effets secondaires du sevrage tabagique (suite) BDNH2005-21SUB-029 Sous dosage en nicotine insomnies soit à l’endormissement soit au petit matin, (durée de 2 à 4 semaines), fatigue au réveil, manque de tonus, somnolence, Avec substitution nicotinique sur 24 heures (patch gardé la nuit) insomnies avec réveils multiples (sommeil “haché”), durée du sommeil raccourcie, rêves, activité diurne normale, Surdosage en nicotine insomnies +++, durée du sommeil très raccourcie, rêves+++ hyperactivité diurne, Trouble anxieux fréquent aggravé par sevrage « Derrière le rideau de fumée, un sujet anxieux. » Survenue d’un syndrome dépressif après arrêt insomnies, réveil nocturne avec ruminations, fatigue intense au réveil, cauchemars fréquents, somnolence diurne. Prise de poids à anticiper – constipation à anticiper. D’après Lagrue G, et al. Presse Med. 1994 May 21;23(19):908-9

Symptômes de surdosage en nicotine (plus rares que les sous dosages) BDNH2005-21SUB-027 Aucun symptôme de sevrage, absence totale de besoin de fumer. Dès le premier jour : - Nausées, lipothymies - Palpitations, céphalées - Bouche "pâteuse” (comme si j'avais trop fumé) - Insomnie sévère - Diarrhées Diminution des doses disparition des troubles

Les effets secondaires de la substitution. BDNH2005-21SUB-028 Ils sont rares. Toujours moins importants et moins graves que les effets du tabac. Leur crainte injustifiée ne doit pas conduire au sous dosage. Toutefois on peut signaler : une allergie cutanée au timbre (2%), des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées trop rapidement, plus rares avec les formes sublinguales (Microtab,...).

Durée de la substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-031 Schéma traditionnel : 2-3 mois à dose décroissante toutes les 4 semaines (pas de prescription longue sans suivi). Schéma modifié selon circonstances : Parfois raccourci par le patient après un ou deux oublis. Souvent doit être prolongé au delà de 3 mois : - Réapparition de la pulsion, - Anxiété (soucis), - Tentation selon environnement. 1 2 3mois

Désinformation sur les substituts BDNH2005-21SUB-032 L’industrie du tabac veut faire croire que les substituts nicotiniques sont dangereux chez les coronariens. Alerte au 20 h de TF1 à la sortie des gommes. Le Wall Street Journal du 19 Juin 1992 lançait (à l’instigation de l’industrie du tabac ?) une alerte sur les crises cardiaques sous patch nicotinique. La FDA conclut qu’il n’y a pas de lien de cause à effet.

Résultats de la substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-041 Résultats de la substitution nicotinique

Les résultats actuels de la substitution nicotinique BDNH2005-21SUB-042 Scientifiquement établis : taux abstinence x 2 à court terme (fin de traitement – 3 mois) à long terme (12-24 mois). Mais encore incomplet 50 % d'abstinence à 3 mois au maximum N’évite pas les rechutes 50% de rechutes entre 3 et 12 mois (ce taux est le même quelque soit la méthode utilisée pour l’arrêt).

Autres stratégies pour l’arrêt du tabac BDNH2005-22MED-000 Autres stratégies pour l’arrêt du tabac

Médicaments. Varenicline (Champix°) Bupropion (Zyban°) Résultats similaires aux SN à un an Effets secondaires plus importants Contre indications plus fréquentes Utiles en cas d’échec ou refus des SN, car la « maladie est grave » (le tabac tue un fumeur sur deux).

Les TCC , mode cognitif, comportemental BDNH2005-22MED-015C 1 Stratégies cognitives - se dire, en cas de pulsion : «ça ne va pas durer» - dédramatiser - imaginer: image péjorative (odeur de tabac froid) ou image positive de la vie sans tabac - se remémorer les moyens de contrôle de soi 2 Stratégies comportementales - changer de contexte (échapper) - activité brève (distraire) - respirer profondément - boire un grand verre d’eau - se brosser les dents CONSEILS 3 Chaque jour gagné est un pas de plus vers le succès Positiver chaque étape Le plan de cinq jours.

Approche pluridisciplinaire souhaitable, TSN seul ne suffit pas. BDNH2005-20PEC-032 BDNH2005-20PEC-027 Diététique Exercice physique suivi psychothérapie thérapeutiques comportementales (Bupropion) (Varenicline) Crainte prise de poids Substituts nicotiniques Motivation Confiance en soi Liberté de décision Réaménagement Dépendances Comportementale Psychologique Physique Révélation d’un état anxio-dépressif Conseils pour les fumeurs prêts à l’arrêt Faire préciser les raisons du désir de l’arrêt, Faire récapituler les barrières à l’arrêt, Le patient fixe une date d’arrêt (pas d’urgence), Mettre en place un plan pour prévenir les tentations (stratégie comportementale), Conseiller de s’appuyer sur famille, amis… Source : d’après Richmond R. Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, IUATLD, Paris, 1996 Arrêt du tabac Persistance ou reprise

Médecines alternatives : acupuncture, homéopathie, mésothérapie, hypnose. BDNH2005-22MED-016 L'acupuncture et l'homéopathie ont été évaluées, mais la faible qualité méthodologique de nombreux essais et les résultats contradictoires ne permettent pas d'en tirer des conclusions fiables. Pour ces quatre méthodes il est particulièrement difficile de dissocier le rôle de l'empathie délivrée au patient de l'effet spécifique propre à chaque méthode. Source : ANAES. L'arrêt de la consommation de tabac. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 413p

BDNH2005-22MED-000 Prévenir la rechute.

Stratégies comportementales: Bouteille eau Éviter alcool et café Relaxation, mouvements respiratoires…….. Comorbidités associées Trouble anxieux fréquent++ Bipolaire, …… Alcool Usagers de drogues Prévention prise de poids. Mieux s’alimenter « cinq fruits et légumes par jour » sport

Prévention des reprises. Les reprises sont fréquentes : 75 – 80 % des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent le sevrage. Elles touchent 40 – 60 % des ex fumeurs à 1 an. Les reprises doivent être considérées comme des ‘succès différés’ c'est-à-dire comme des étapes dans la démarche d’arrêt du tabac.

BDNH2005-23PDS-001 RDR en tabacologie en 2013 Dr HUMAIR ce matin

e-cigarette son histoire Inventé par un chinois Hon Lik 2003 2008 diffusion avec renforcement de interdiction de fumer dans les lieux publics mai 2012 : 500 000vapoteurs en F et 3 millions déclarent l’avoir essayée 2014: un million d’adeptes soit 7,4% des 13,5 millions de fumeurs en F. (4 millions en Europe) 2010 premiere boutique; 2014: 400boutiques 400 references; 200 saveurs; avec nicotine à taux variables avec ou sans nicotine; jetable ou rechargeable.

e-cigarette: RDR, quels benefices Correctement fabriquées et utilisées elle contient beaucoup moins de substances délétères à santé que la fumée du tabac. Pas de combustion, absence de: particules solides Goudron, substances cancérigènes Co Pf JF Etter (SP) HUG CHUV, fervent defenseur de la e-cig consideree comme une revolution de SP (livre, « la verite sur le cig electronique ») Dr Humair : ce matin 20.3.2014 une présentation sur e-cigarette aux HUG

e-cigarette: des inconnues Manque de recul suffisant pour la dire sans effet negatif Propylene glycol (effet de fumée en discotheque, concert) Glycerine vegetale 95% du liquide de la e-cig Parfums Additifs ajoutés potentiellement. Entretien la gestuelle et le comportement de « fume »; initiation au tabagisme (transfert facile pour les jeunes) Vente interdite aux mineurs Utilisation interdite dans les lieux publics

Si la RDR existe en tabacologie, comparaison possible TSN TSO? BDNH2005-21SUB-041 Si la RDR existe en tabacologie, comparaison possible TSN TSO?

Opiacés (heroine) illicite pandémie Moindre pandémie (+ 90% fumeurs) Comparaison TSN TSO Tabac licite Opiacés (heroine) illicite pandémie Moindre pandémie (+ 90% fumeurs) Représentation sociale Inconscient collectif banalise le tabac Stigmatisation des « toxicos » « drogue dure » qui tue un fumeur sur 2 « drogue dure » pb de SP également Histoire naturelle (Prochaska) Tabac, T50 courte TSN, T50 longue héroïne, T50 courte TSO, T50 longue Délivrance libre Délivrance encadrée (stupéfiant) Durée du TSN + courte (environ 3 mois, svt insuffisante) Durée du TSO longue (pls années, à vie?) Coût élevé du TSN Coût : Methadone gratuite en csapa Buprénorphine: PEC CPAM cmuc Remboursement partiel 50 euros /an 150 euros CMUC, ♀enceinte. Remboursement CPAM CMUC RDR Fumer avec SN Arrêt bref (grossesse, chir. programmée) e-cigarette? TSO semaine, « extras » le w-e. Carrud Q9 (Genève)

BDNH2005-24REC-001 Conclusion.

La prise en charge des fumeurs : un état d’esprit Tabagisme, un grave problème de santé publique Devenir un ex fumeur, difficile mais possible Accompagnement (minimum 3 mois), dynamique qui s’inscrit dans la durée des aides sont possibles (double le % d’arrêt) Il n’est jamais trop tard …. Ne pas oublier tabac info service 3989. En suisse ‘stop tabac.CH’

Promotion de la santé et de l’environnement BDNH2005-20PEC-013 Le secteur des soins de santé a une mission particulière : offrir une plus-value en concentrant son attention sur tous les aspects de la santé C ’est un peu comme dans la vie : Bronzer un peu Bouger beaucoup Des fruits passionnément Des légumes à la folie Fumer pas du tout Source : la Ligue Belge contre le Cancer

sources Tabac info service, 3989 INPES : Baromètre santé ANAES afssaps HAS: CDC, RPC OFDT MILDT SFT Fédération des addictions RHST respadd

Nous vous remercions.