Le système de santé et l’organisation nationale de l’accès aux soins en France Dr Paulo de Rezende Chargé de Mission Ministère de la Santé DHOS/MREI

Les grands principes Libre choix du patient Liberté d’installation des médecins Liberté de prescription des médecins Couverture maladie universelle C.M.U.

L’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS Hôpitaux publics Hôpitaux privés Médecine ambulatoire de ville Hospitalisation Hospitalisation Généralistes spécialistes Laboratoire Consultation Laboratoire Consultation Laboratoire Imagerie Pharmacie Imagerie Imagerie Sécurité Sociale Régime complémentaire Malade Mutuelle Assurance Privée

1996 – reforme de la sécurité sociale VIEILLESSE FAMILLE SANTÉ - 4 principes : - Intervention du Parlement - Approche sanitaire et financière

la REFORME DE LA CONSTITUTION DONNER COMPETENCE AU PARLEMENT AFIN DE SE PRONONCER SUR LES EQUILIBRES PREVISIONNELS DES COMPTES SOCIAUX

LES PLANS DE REDRESSEMENT DE LA SECURITE SOCIALE Haut Conseil Pour la Réforme de La Sécurité Sociale Loi sur L’extension de la couverture Sociale à l’ensemble de La population Avril/juillet États Généraux de la Sécurité Sociale Octobre Création De la CGS Plan Durafour Loi D’orientation Pour les handicapés Plan Delors Nouvelles Élections aux Caisses de la Sécurité Sociale Séparation de la Gestion des branches Plan Veil Signature d’une Convention de Maîtrise des Dépenses médicales Réforme des retraites 75 78 82 83 86 87 88 90 91 93 94 95 2004 Création du revenu Minimum d’Insertion Plan Juppé Retraite à 60 ans Plan Séguin Plan Durieux

1996 maîtrise médicalisée des dépenses de soins Les principes : Carnet de santé Formation médicale continue Filières –réseaux de soins Références médicales opposables

L’ordonnance du 24 avril 1996 : reforme de l’hospitalisation publique et privée Les principes …. suite : Régionalisation Démarche contractuelle Complémentarité public/privé Qualité des soins

Ordonnance portant reforme de l’hospitalisation publique et privée (1) Clarifier les responsabilités en rénovant le dispositif de régulation Un nouvel acteur de la régulation : l’Agence Régionale de l’Hospitalisation Une nouvelle régulation : régionalisation du financement des établissements Un nouvel outil de régulation : le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens

Ordonnance portant reforme de l’hospitalisation publique et privée (2) Promouvoir une logique de Système Régional des Soins Schéma Régional d’organisation sanitaire Réseaux – Communautés et Groupements de Coopération Sanitaire

Ordonnance portant reforme de l’hospitalisation publique et privée (3) Mettre l ’accent sur la qualité des soins et la responsabilité des professionnels L’Accréditation Le droit des patients

LOI DE FINANCEMENT de l’assurance maladie OBJECTIF D’ÉVOLUTION DES DEPENSES D’ASSURANCE MALADIE (VOTÉ PAR LE PARLEMENT) – 2003 : 124,7 milliards € – 2004 : 129,7 milliards € (+ 3,8 %) Dépenses des cliniques, objectif quantifié National devant faire l’objet d’une négociation Dépenses d’hospitalisation Publique (fixé par Le gouvernement) Établissements Médico-sociaux (fixées par le Gouvernement) Soins de ville Fixées par une Annexe à la Convention Etat -Caisses  Dépenses de médecine De ville fixées par une Négociation Médecins-caisse Dépenses autres que médecine de ville Honoraires généralistes Prescriptions spécialistes

Les agences régionales de l’hospitalisation - A.R.H. Constituent un Pole Unique de Responsabilité Au Plan Régional Associant l’Assurance Maladie et l’État

Les agences régionales de l’hospitalisation - A.R.H. - Le Rôle - Un rôle déterminant dans la conduite de la politique hospitalière Contrats et tutelle Planification : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire – SROS Autorisations Financement Gestion des enveloppes Fixation des budgets

La contractualisation Une nouvelle approche de la gestion de l’hôpital Instrument de régulation de l’offre de soins Levier de responsabilisation des acteurs Un outil commun à l’ensemble des établissements de santé Des objectifs pluriannuels négociés avec la tutelle donnant lieu à l’évaluation

Le schéma régional de l’organisation sanitaire - SROS - Un outil qualitatif, prospectif et obligatoirement révisable tous les 5 ans Le SROS détermine : La répartition géographique des installations, équipements et activités de soins les objectifs prioritaires de la région Une annexe opposable précise, les créations, regroupements, transformations d’installations nécessaires.

LES ETAPES DE LA REGIONALISATION Assemblée Nationale Le Parlement Vote le budget global LE GOUVERNEMENT Répartit ce budget Région par région entre hôpital, ville et services médico-sociaux Unions régionales des caisses d’assurance maladie Agences Régionales Hospitalières Médecine de ville H Hôpitaux publics et privés Gestion du budget régional de la médecine de ville Coordination des services médicaux Ajustement de la rémunération des médecins Répartition des crédits entre établissements hospitaliers publics et privés

Ordonnance portant reforme de l’hospitalisation Publique et privée LE DROIT DES MALADES Évaluation régulière obligatoire de leur satisfaction Livret d’accueil Mise en place de commissions de conciliations Représentation des usagers dans le conseil d’administration de l’hôpital

Satisfaction à l’égard du système hospitalier : Les Français ont une bonne opinion de l’hôpital public (1)   ils sont conscients de ses difficultes - Ils refusent toute privatisation Un lieu de soins ouvert à tous : Satisfaction à l’égard du système hospitalier :

Les Français ont une bonne opinion de l’hôpital public (2) Parmi les difficultés : Parmi les sujets de satisfaction : Refus de la privatisation : Interrogés sur ce que devra être le système hospitalier français dans 50 ans

Secteur hospitalier : « le juste soin » DANS UN CADRE DE MAITRISE DE LA CROISSANCE DES DEPENSES DE SANTE La réduction des inégalités : entre régions pour attribution de moyens péréqués entre établissements La promotion de la qualité : Procédure d’accréditation (ANAES) formation médicale continue obligatoire Dispositif d’évaluation auprès des malades Coordination / complémentarité / coopération : Obligation d’appartenir à une communauté d’hôpitaux Groupements de coopération sanitaire (public + privé) Réseaux de soins avec les médecins de ville Cliniques ouvertes

Niveau des décideurs/acteurs Secteur hospitalier : « le juste soin » suite… La responsabilisation des acteurs et la promotion des modes de concertation. Niveau des décideurs ARH ETAT ASSURANCE MALADIE Niveau des décideurs/acteurs ARH EPS Entre acteurs Réseau, coopération etc Au niveau de chaque professionnel Démarche de qualité Au niveau interne Centre de responsabilité Contrats Délégation de signature Au niveau des usagers Introduction dans les Conseils d’Administration De l’Hôpital

L’agence d’accréditation et d’évaluation en santé - ANAES - 1. Évaluation des soins 2. Accréditation des services et activités, et des pratiques des hôpitaux publics et privés a) Dans le cadre de de l’exercice libéral a) Élaborer, valider, diffuser des et au sein des établissements de soins référentiels de qualité b) Élaborer, valider, diffuser : b) Mettre en œuvre l’accréditation - les méthodes nécessaires à l’évaluation des hôpitaux des soins et de pratiques professionnelles c) Veiller à la cohérence des initiatives - des recommandations de bonne pratique relatives à l’amélioration de la c) Avis sur la Classification Commune des qualité dans la prise en charge des Actes Médicaux et l’Évaluation des Technologies patients

Accréditation (Ordonnance du 24 avril 1996) C’est la reconnaissance officielle d’un niveau de qualité atteint par un établissement de santé (ou un service, une activité ou un réseau). Cette reconnaissance ne peut donc intervenir que postérieurement au « permis d’installation ». Elle ne conditionne donc pas la délivrance du « permis ». Mais, il est clair que dans une situation concurrentielle de renouvellement d’autorisation, entre plusieurs établissements d’une même zone, l’accréditation sera un élément de sélection.

Accréditation suite … Les perspectives La démarche qualité répond à une évolution des comportements et à une révolution culturelle (professionnels et patients) en termes de : Réponse à un environnement plus rigoureux en matière d’allocation de moyens Attente des patients qui passent d’une culture passive à une attitude plus proche du consumérisme Besoin administratif qui doit intégrer les notions d’information, d’évaluation et une demande plus grande de transparence.

Établissements de santé en 2004 Hôpitaux privés participant au service public hospitalier Non lucratifs Appartenant souvent à des associations religieuses mais aussi laïques 792 établissements 77.386 lits, moyenne = 98 lits Hôpitaux privés à but lucratifs: 1.824étab. 116.750 lits , moyenne = 64 lits Hôpitaux publics 29 Centres Hospitaliers Régionaux de 1.500 à 30.000 lits, moyenne = 3.300 lits 655 Centres Hospitaliers de 250 à 1.500 lits, moyenne = 450 lits 374 hôpitaux locaux de moins de 250 lits, moyenne = 155 lits Total : 1.058 étab. = 449. 583 lits

Personnels de santé 700. 000 personnels de santé 226 000 Infirmiers 200 000 Médecins 331 / 100 000 hab. 49% généralistes 51% spécialistes 55 000 Médecins hospitaliers publics 30 000 Médecins hospitaliers 10 000 Médecins hospitalo-universitaires 15 000 Internes (Résidents)

CONSULTATIF DECISIONNEL administration de l’Hôpital DIRECTEUR CONSEIL TUTELLE DECISIONNEL CONSEIL D’ADMINISTRATION MAIRE PRESIDENT DIRECTEUR COMMISSION MEDICALE D’ÉTABLISSEMENT COMITE TECHNIQUE D’ÉTABLISSEMENT CONSULTATIF AUTRES ORGANES CONSULTATIFS

COMPOSITION DU CONSEIL D’ADMINISTRATION Le Président Le MAIRE CONSEILLER GENERAL Représentants des collectivités territoriales REPRESENTANTS DES MEDECINS CONSEILLER REGIONAL CONSEIL MUNICIPAL MEMBRES QUALIFIES Représentants des FAMILLES – Long séjour (consultatif) 1 médecin de l’Ordre 1 prof. paramédicale REPRESENTANTS DES USAGERS REPRESENTANTS SYNDICAUX DU PERSONNEL Représentant de la commission des Soins infirmiers

Directeur de l’hôpital Décisionnel Conseil d’Administration Receveur Consultatif Commission médicale d’établissement Comité Technique d’établissement Comité d’hygiène et sécurité Commission de soins infirmiers Commission administrative paritaire Comité de lutte contre les infections Commission de l’activité libérale Comité du médicament Conseil de Service Maire MAIRE

Objectifs généraux de l’organisation du système de soins (1) Accès aux soins : qualité, sécurité et équité Prise en compte des enjeux de santé publique : mise en œuvre des priorités nationales et adaptation aux particularités épidémiologiques régionales Répartition équitable des ressources de l’Assurance Maladie ( enveloppe fermée) Complémentarité et coordination ville-hôpital-médico-social.

Ordonnances – 2003 objectifs (2) Demain, le ministre pourra, au choix, déconcentrer ses pouvoirs au préfet ou au directeur de l’ARH pour toutes les matières relatives à l’offre de soins hospitalière et au fonctionnement des établissements de santé.

Ordonnances – 2003 objectifs (3) Les transferts de compétences vers l’A.R.H. Deux objectifs : Permettre la création d’un bloc homogène de compétences Faciliter la déconcentration

Ordonnances – 2003 objectifs (4) La planification Carte sanitaire supprimée Harmonisation des contrats d’objectifs et de moyens en volume d’activité négociée Suppression des autorisations d’installation Déconcentration des décisions d’autorisation - transfert de compétences aux ARH - schémas interrégionaux ou nationaux Assouplissement du droit pour les promoteurs d’activités de santé - lever les blocages à l’évolution du système de soins - supprimer les taux de change pour l’ensemble des alternatives Regroupements, transformations d’activités, réduction de capacité négociés entre l’ARH et l’hôpital dans un cadre du Contrat d’Objectifs et de Moyens.

Ordonnances – 2003 objectifs (5) LES ENJEUX Évaluer les besoins de santé : Passer d’une logique d’offre à une logique de besoins Et d’une logique d’établissement à un logique de territoire de santé et de projet médical de territoire Organiser l’offre de soins : Renforcement des activités de proximité en lien avec la « Ville » et le médico-social Identification des filières de soins dans le SROS Introduire une logique de négociation dans un processus jusqu’ici d’autorisation unilatéral. Faire travailler ensemble des personnes n’ayant ni le même statut ni la même culture professionnelle.

Objectifs généraux de l’organisation du système de soins suite … LES ENJEUX suite… Développer les concertations : Avec les élus locaux Avec les usagers/population Avec les professionnels et établissements de santé Définir une méthodologie d’évaluation Faire contribuer à l ’évaluation les acteurs des territoires de santé

Nouveau mode financement 2004-2007 tarification à l’activité LES OBJECTIFS Dans le public : faire dépendre les ressources de l’activité A terme, avoir des modes de financement identiques dans les secteurs public et privé Pour les acteurs, avoir une meilleure connaissance économique des soins : les tarifs

Nouvelle gouvernance de l’hôpital LES OBJECTIFS Le Conseil d’Administration La direction : Manager – Médecin Les organismes consultatifs L’organisation médicale de l’établissement de santé La gestion des ressources humaines : recrutement – nomination

Nouvelle gouvernance SPHÈRE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ CONTRAT AGENCES REGIONALES DE L’HOSPITALISATION AGENCE NATIONALE D’ACCRÉDITATION SPHÈRE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ CONTRAT PLANIFICATION - évaluation des besoins - évaluation de la répartition de l’offre des soins FFINANCEMENT - évaluation économique de l’activité et des coûts évaluation médicale des stratégies préventives, diagnostiques, thérapeutiques - accréditation

Reforme de l’assurance maladie en préparation Conserver les grands principes Universalité, droit d’accès aux soins pour tous Libre choix du patient Liberté de prescription du médecin Soins remboursés par la Sécurité Sociale Couverture Maladie Universelle - CMU Plutôt que grandes reformes « quelques mesures » ou « Plan de sauvetage » dans le but de : Économiser ou maîtriser l’augmentation des dépenses Faire entrer de nouvelles recettes

Le déficit de la sécurité sociale

Assurance maladie Économiser de 9 à 10 milliards € par an d’ici à 2007 Dans le but de gagner : 1,5 milliards € d’économies à l’hôpital 2 milliards € sur les médicaments 3 milliards € grâce à la « maîtrise médicalisée » variation du taux de remboursement 1 milliard € sur la gestion et organisation du système 1 milliard € - contribution exceptionnelle des entreprises - 2 milliards € -contribution exceptionnelle de l’État Augmentation de la « CSG » (Contribution Sociale Généralisé) pour les retraités imposables Prolongement du remboursement de la dette : Les 32 milliards € accumulés en 2014 seront prolongés L’État prendra en charge les intérêts pour 1 milliard €.

Les principales pistes de la « réforme » ou plutôt « plan de sauvetage » de la Assurance Maladie (1) FAIRE DES ECONOMIES Définir un « panier de soins » – ensemble des éléments remboursés par la collectivité. Ce « panier » sera défini par la Haute Autorité de santé publique. Développer les médicaments génériques – Haute Autorité : liste de médicaments peut efficaces non pris en charge. Elle superviserait les génériques Générique – le délais sera réduit de 10 ans pour qu’un générique puisse concurrencer les médicaments de marque (actuellement 15 ans) Éviter les doublons ville-hôpital – l’hôpital a été le principal responsable de l’augmentation des dépenses de santé. Meilleure articulation entre la médecine ambulatoire et l’hôpital

Les principales pistes de la « réforme » (2) FAIRE ENTRER DE NOUVELLES RECETTES : Augmenter la Contribution Sociale Généralisée ( CSG) – pour des raisons politiques le gouvernement veut éviter une augmentation généralisée. Augmentation pour les retraités imposables. Cette mesure rapportera 450 millions € Augmentation de contribution pour le remboursement de la dette sociale – 32 milliards € fin 2004 et qui devait être remboursée fin 2014 - prolongation au delà de 2014 ( on parle de 2040…) Augmenter la contribution des entreprises – la Contribution spécifique sur les sociétés (dite « C3S) sera augmentée, mais de manière très faible, elle passera de 0,13 à 0,16%

Les principales pistes de la « réforme » (3) RESPONSABILISER USAGERS ET MÉDECINS Un Euro par ordonnance – « Euro » non remboursé ni par l’Assurance Maladie ni par des Assurance Complémentaires - faire prendre conscience du coût de l’acte médical. La gauche et l’ensemble des syndicats y sont résolument hostiles : « Une logique de culpabilisation » L’effet sera marginal : 500millions € , d’autant plus que les familles modestes, les enfants et les femmes enceintes seront dispensées. Mieux sanctionner les congés de maladies abusifs

Les principales pistes de la « réforme » (4) RESPONSABILISER USAGERS ET MÉDECINS suite … Meilleure répartition géographique de l’offre de soins – opposition très forte entre le Nord et le Sud de la France. Obliger les jeunes médecins à s’installer dans les Régions défavorisés Fortement critiqué par les syndicats de médecins libéraux Dossier médical informatisé partagé - « nécessité absolue »  dit le Ministre de la santé Dans les deux ans à partir de 2005 Mise en commun des informations sur l’histoire-médicale des patients Réseaux hôpital/médecine de ville/ secteur médico-social Pour une meilleure coordination des soins.

La « reforme » encore en discussion … Démanteler la Sécurité Sociale au profit des assurances privées Plus de 35 milliards de € de déficit cumulés depuis 2002 Le plan de sauvetage fait peser sur les assurés sociaux et les malades la quasi totalité de l’effort déremboursement de médicaments hausse du forfait hospitalier Contribution de 1 € par acte médical Augmentation de la CSG pour les retraités Transfert de la dette aux générations futures Le patronat et l’industrie pharmaceutique – contribution symbolique