Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Atelier de formation pour les éducateurs Usage problématique de substances durant la grossesse (UPSG) www.addictionpregnancy.ca March 2008

Divulgation des conflits d’intérêts L’aide financière pour cet atelier a été fourni par Santé Canada Le financement pour l’outil de référence PRIMA a été fourni par la Fondation Lawson Aucun parrainage commercial n’a été reçu pour ce programme

Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Usage problématique de substances durant la grossesse Discussion communautaire

Objectifs Définir une approche aux soins vis à vis l’usage problématique de substances durant la grossesse (UPSG) dépistage et épidémiologie Décrire les soins prénataux en ce qui concerne le traitement de l’usage de substances Décrire les effets de substances communes Décrire les soins à l’accouchement et post-partum Décrire les ressources disponibles

Divulgation des conflits d’intérêts L’aide financière pour cet atelier a été fourni par Santé Canada Le financement pour l’outil de référence PRIMA a été fourni par la Fondation Lawson Aucun parrainage commercial n’a été reçu pour ce programme

Les raisons pour lesquelles les femmes utilisent des drogues Pour faire face à des antécédents de problèmes de santé mentale et/ou d’abus sexuels Pour faire face à des facteurs de stress comme la pauvreté et le racisme Pour faire face à des problèmes/facteurs de stress comme la violence et la séparation de la famille Pour faire face à des sentiments d'impuissance ou une piètre estime de soi Elles sont influencées par des partenaires qui consomment des substances Pour contrôler la prise de poids Pour l’usage récréatif

Les groupes de femmes à haut risque Antécédents d’abus (physique, sexuel, émotif) Faible revenu Jeune âge avec peu ou aucun soutien Grossesse inattendue et non désirée La femme a déjà un enfant accusant un retard du développement Antécédents de problèmes d’humeur/d’anxiété ou de troubles alimentaires

Approche en matière de soins – Principes Des soins axés sur la femme et des soins compatissants sont essentiels Le plus important aspect de la rencontre initiale est d’établir une relation La divulgation à propos de l’usage de substances devrait être perçue comme un élément positif La période prénatale est souvent une période où les femmes sont prêtes à changer Avant de continuer, adresser les besoins et les symptômes de sevrage de la femme Ne pas essayer de tout réparer !!!

Approche en matière de soins – Principes (2) Les relations précédentes avec les fournisseurs de soins ont souvent été négatives Parmi les femmes qui font l’UPSG, il existe un haut pourcentage de survivantes d’abus sexuels – une approche d’entrevue délicate est requise (remettre l’examen gynécologique s’il n’est pas requis) Établir de la confiance par le biais de la communication S’assurer qu’à son départ, la femme est en sécurité – augmentation du risque de violence de la part d’un partenaire intime Répondre à ses besoins lorsqu’elle les identifie (par exemple, nourriture, hébergement, etc.) (suite)

Approche en matière de soins – Principes (3) Observer les indices non verbaux Est-ce qu’elle se sent vulnérable ? Est-ce qu’elle souffre de sevrage ? Est-ce qu’elle comprend ce que vous lui dites ? Est-ce qu’elle semble avoir faim ? A-t-elle besoin de vêtements ou de refuge ? Est-ce qu’elle souffre de problèmes de santé mentale ? Se rappeler qu’une apparence de belligérance ou de colère peut signifier de la peur, de la souffrance ou le sevrage !

Lors de la première visite, identifier les principaux problèmes Explorer si elle souffre de sevrage Questionner au sujet des conditions médicales aiguës et chroniques Questionner au sujet des médicaments, des médicaments en vente libre (MVL) ainsi que les produits à base de plantes Demander si elle est en sécurité et si elle a suffisamment de nourriture FIFE : Comment est-ce qu’elle se ressent (feel) par rapport à sa consommation de drogues ? Quelles sont ses pensées (ideas) par rapport à comment elle a commencé à consommer des drogues ? Comment est-ce qu’elle fonctionne (functioning) ? Quelles sont ses attentes (expectations) en ce qui concerne l’implication de son fournisseur de soins ? Planifier un suivi peu de temps après la rencontre initiale Afin d’encourager la patiente à revenir, il vaut mieux en faire moins que trop pendant la première visite !

Évaluation détaillée Dépistage de l’usage de substances par le biais d’entrevue : Alcool Nicotine Marijuana Cocaïne et autres stimulants Opiacés illégaux et prescrits Benzodiazépines Hallucinogènes et drogues de synthèse (suite)

Test de dépistage : T-ARP (T-ACE) T : Tolérance Combien de verres devez-vous consommer avant de ressentir l’effet de l’alcool ? A : Agacement Est-ce que vous vous êtes déjà ressentie irritée car des individus critiquaient votre consommation d’alcool ? R : Réduire Avez-vous déjà eu l’impression que vous devriez réduire votre consommation d’alcool ? P : Petit verre pris le matin Vous est-il déjà arrivé de prendre un verre en vous levant le matin pour calmer vos nerfs ou pour vous aider à débuter la journée ?

T-ARP (T-ACE) : Pointage T : 2 points si elle déclare qu’il lui faut deux verres ou plus pour ressentir les effets de l’alcool A, R, P : 1 point pour chaque réponse affirmative Un résultat total de 2 points ou plus indique la probabilité d’un problème lié à l’alcool

Test de dépistage : TIPAR (TWEAK) (tolérance, inquiétude, petit verre pris au réveil, amnésie, réduire) T : Combien de verres devez-vous consommer avant de ressentir l’effet d’euphorie ? (tolérance : inscrire le nombre de verres) I : Au courant de la dernière année, est-ce qu’un individu s’est inquiété au sujet de votre consommation ? P : Avez-vous besoin de boire le matin afin de débuter votre journée ? (petit verre pris au réveil) A : Est-ce qu’un individu vous a mentionnée que vous avez dit ou fait des choses lorsque vous buviez dont vous ne vous souvenez point ? (amnésie) R : Avez-vous déjà ressenti le besoin de réduire votre consommation ? TIPAR (TWEAK) : Un autre outil de dépistage validé à utiliser avec les femmes T : Tolérance Combien de verres devez-vous consommer avant de ressentir l’effet de l’alcool ? Inscrire le nombre de verres I : Inquiétude Au courant de la dernière année, est-ce que des amis intimes ou des parents se sont inquiétés au sujet de votre consommation d’alcool ? Répondre oui ou non P : Petit verre pris au réveil Vous est-il déjà arrivé de prendre un verre en vous levant le matin pour calmer vos nerfs ou pour vous débarrasser d’une gueule de bois ? A : Amnésie Un ami ou membre de la famille vous a-t-il déjà raconté des choses que vous avez dites ou faites pendant que vous buviez et dont vous ne vous souvenez plus ? R : Réduire Vous arrive-t-il de ressentir le besoin de réduire votre consommation d’alcool ? Pointage : T : 2 points si elle doit consommer 3 verres ou plus pour ressentir les effets de l’alcool I : 2 points si oui P, A, R : 1 point pour chaque réponse affirmative Un résultat total de 3 points ou plus indique la probabilité d’un problème lié à l’alcool

TIPAR (TWEAK) : Pointage T : 2 points si elle doit consommer 3 verres ou plus pour ressentir les effets de l’alcool I : 2 points si oui P, A, R : 1 point pour chaque réponse affirmative Un résultat total de 3 points ou plus indique la probabilité d’un problème lié à l’alcool

Évaluation détaillée Un récit détaillé des antécédents peut être complété au courant de plusieurs visites : Antécédents complets de consommation de drogues : nom de la/les drogue(s), quantité, fréquence, durée, méthode d’utilisation, date de la dernière consommation, partage de seringue et utilisation de drogues injectables (UDI) Antécédents de symptômes de sevrage Conséquences de l’usage de drogues Traitements antérieurs : programmes, groupes d’aide mutuels Antécédents médicaux : VIH, hépatite B et C, ITS Antécédents gynécologiques : GxPy, dernières menstruations, régularité du cycle Antécédents sociaux : Partenaire, enfants vivants (suite)

Évaluation détaillée Autres instances à constater suite à l’établissement d’une relation thérapeutique : Antécédents psychiatriques : troubles de l’alimentation, troubles de l’humeur Antécédents sociaux : situation familiale (partenaire, nombres d’enfants), hébergement et nutrition, situation légale (charges courantes et dates du procès), finances, violence familiale et abus à l’égard d’un enfant (sécurité) Antécédents familiaux : usage de substances, problèmes psychiatriques, problèmes génétiques et congénitaux Antécédents d’abus sexuels : très commun parmi les femmes usagères de substances, de là le besoin d’utiliser des techniques d’entrevue délicates (suite)

Évaluation détaillée Considérer le dépistage pour la violence entre partenaires intimes Formulaire d'évaluation prénatale de la santé psychosociale (ALPHA (Antenatal Psychosocial Health Assessment)) Trois questions clés : Avez-vous déjà été victime d’abus ? Avez-vous présentement peur ou avez-vous déjà eu peur de votre partenaire ? Êtes-vous en sécurité ? ALPHA: http://dfcm19.med.utoronto.ca/research/alpha (suite)

Évaluation détaillée Les inquiétudes à l’égard de la protection de l’enfance Rappelez-vous – il n’y a aucune obligation légale d’aviser la protection de l’enfance d’un enfant à naître Ce ne sont pas toutes les femmes qui nécessiteront l’implication des services de protection de l’enfance – certaines nécessiteront plutôt un service de soutien Soyez honnête au sujet de votre obligation légale d’aviser les services de protection de l’enfance lorsque le bébé naît Identifier les risques aux enfants qui vivent avec la femme – besoin de clarifier la disposition de tous les enfants vivants Encourager la femme à contacter elle-même volontairement les autorités

Examen physique Remettre l’examen médical détaillé s’il ne s’agit pas d’une urgence médicale évidente Lors de chaque rencontre, les signes vitaux, la fréquence cardiaque fœtale et le poids de la mère sont des composantes clés Attendre d’établir une relation avec la patiente avant de procéder à un examen gynécologique (la possibilité d’antécédents d’abus sexuels rend nécessaire une certaine sensibilité durant l’examen) Examen obstétrique – Fréquence cardiaque fœtale (FCF), symphyse pubienne-hauteur du fond utérin L’examen doit être ciblé afin de révéler/détecter l’usage de substances Examen de la peau pour des sites d’injections, de la cellulite, des coupures, des ecchymoses ; les voies nasales Examen cardiaque : souffle cardiaque Examen abdominal : foie dilaté

Enquêtes Analyse sanguine : sérum quantitatif B-hcg, analyse sanguine prénatale de routine, enzymes du foie, VIH et sérologie de l’hépatite C (avec consentement) Urine : examen de routine et microscopie, culture et sensibilité Écographie : pour date (si incertaine) et morphologie Tel que nécessaire, considérer un examen de toxicologie (avec consentement)

Dépistage d’infections Tel que requis, effectuer un dépistage pour : Hépatite B avec HbsAg et niveaux d’anticorps Dépistage des anticorps VHC Syphilis VIH (nécessite un consentement éclairé pour effectuer le test) Réaction de Mantoux (doit déterminer son état précédent) Chlamydia et gonorrhée Dues aux périodes pour la conversion, tester à nouveau tel que dicté par l’exposition

Virus de l’hépatite C (VHC) Le taux d’infection du VHC est jusqu’à 90% pour celles qui injectent des drogues pendant une durée de plus de 5 ans La séroconversion a lieu plus fréquemment pendant la première année d’utilisation de seringues Le taux de transmission verticale est de 0 à 5% Aucun traitement pour le VHC pendant la grossesse Confirmer s’il s’agit d’une infection aiguë ou chronique du VHC Considérer l’administration de vaccins d’hépatite A et B pour les mères atteintes de l’hépatite C

Dépistage de drogues dans l’urine (toxicologie) Le consentement de la mère est nécessaire si un dépistage de drogues dans l’urine est requis par les services sociaux Si la mère fait l’usage de drogues et qu’elle est incapable ou ne veut point donner son consentement pour un dépistage de drogues pour son nouveau-né qui démontre des problèmes médicaux, ce dépistage peut être effectué sans le consentement de la mère Note : Un résultat positif inattendu mérite une épreuve de confirmation ! (si possible provenant du même échantillon ) (suite) Le dosage immunologique de dépistage est sensible La chromatographie diagnostique est plus spécifique Pour une épreuve de confirmation, il est essentiel d’utiliser au moins 2 méthodes Si les résultats du dépistage de drogues dans l’urine ont des implications légales, assurer une chaîne de possession du spécimen claire du moment où la femme fournit l’échantillon jusqu’à l’épreuve en laboratoire

Dépistage de drogues dans l’urine – Toxicologie Analyse d’urine volontaire AVANTAGES : L’entente fournit des renseignements médicaux au soignant et encourage une coopération avec les services de soins médicaux Des rapports de toxicologie d’urine négatifs peuvent démontrer que l’abstinence a été réussie et ceci peut venir en aide lors d’entrevues avec les agences de protection de l’enfance Ceci est important afin de surveiller le progrès du traitement et pour motiver la patiente Ceci est nécessaire dans certains centres si un traitement de maintien à la méthadone est considéré DÉSAVANTAGES : La coercition peut établir une relation de confrontation entre la femme et le soignant – la communication ouverte est un élément critique

Soins continus Visites fréquentes Considérer les avantages et les désavantages d’avoir plusieurs fournisseurs de soins (par exemple, le fournisseur de soins qui prescrit de la méthadone devrait idéalement être la même personne qui fournit les soins gynécologiques ou bien ces personnes devraient travailler dans la même clinique) La surveillance continue de la santé du fœtus dépend du fournisseur de soins

Les stratégies pour inciter les femmes à accepter des soins Réduire les méfaits reliés à l’usage de drogues – s’il est présentement impossible d’atteindre l’abstinence, se concentrer à réduire les méfaits Se concentrer sur les besoins de la femme (soins axés sur la femme ; nourriture, hébergement, sécurité, soutien affectif) Aider les femmes à se familiariser à nouveau avec les soins de santé et le système social Auprès des autorités de la protection de l’enfance, plaider en faveur des femmes qui ont des problèmes d’usage de substances Soins axés sur les femmes : Expliquer les alternatives Offrir des choix Obtenir un consentement pour chaque procédure Accepter ses décisions

Réduction des méfaits Lorsque l’abstinence n’est pas une option – considérer les philosophies de réduction des méfaits Réduction des méfaits : S’applique à toutes stratégies qui se concentrent à réduire les conséquences nuisibles de la consommation de drogues et des comportements à haut risque associés Exemple : Avec certaines substances, l’abstinence n’est pas une option sécuritaire pendant la grossesse – un traitement de maintien à la méthadone est considéré comme une approche de réduction des méfaits pour les femmes enceintes qui souffrent de dépendance aux opioïdes

Gestion de l’usage de drogues Gérer les symptômes de sevrage Considérer des options de maintien pharmaceutiques comme la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) et le traitement de maintien à la méthadone (TMM) pour celles qui souffrent d’une dépendance aux opioïdes Encourager la participation aux programmes de traitement si la patiente est à une étape de changement et qu’elle est prête à accéder au traitement Discuter au sujet des programmes résidentiels versus les programmes externes Éduquer au sujet des effets fœtaux et maternels Conseiller au sujet des risques d’hépatite B et C et du VIH

Gestion du sevrage Le sevrage de drogues peut possiblement causer une fausse-couche dans le premier trimestre, un travail prématuré au courant du troisième trimestre ainsi que des effets secondaires sur le fœtus incluant la souffrance fœtale Si une femme désire se sevrer de la méthadone ou d’opiacés, le deuxième trimestre (12-28 semaines de gestation) est peut être le moment le plus sécuritaire pour diminuer peu à peu sa consommation La femme devrait être consciente que son besoin d’opiacés augmente durant la grossesse et qu’elle risque de rechuter lorsqu’elle tente de diminuer sa consommation Le traitement est basé sur l’usage de substance(s) spécifique(s) par la femme de là le besoin de se renseigner au sujet de la polytoxicomanie (phénomène très courant) La désintoxication médicale est recommandée pour les opiacés, les benzodiazépines et l’alcool

La gestion de l’hépatite C pendant le travail et le post-partum Renseigner toutes les femmes au sujet des facteurs de risque pour l’hépatite C et offrir un test de dépistage (répéter le travail de laboratoire si elle est exposée à nouveau) Si l’anti-VHC est positif, surveiller les enzymes du foie En ce qui est de la transmission, le type d’accouchement et l’allaitement n’ont pas encore été documentés Le rôle de l’attache crânienne dans la transmission potentielle peut modifier les types de soins administrés Examiner les bébés de 3 à 6 mois (méthode PCR) et si positif, répéter à nouveau à 18 mois Lors de leur première visite, offrir un dépistage à toutes les femmes enceintes qui font l’usage de substances Pour les femmes à risque élevé, répéter le test à tous les trois mois et/ou dans le troisième trimestre Effectuer un dépistage pour l’hépatite A, B et C L’anticorps du VHC ne distingue pas entre une infection aiguë, chronique ou résolue Si le taux de GPT est normal, commander un test VHC ARN pour confirmer si l’infection est active ou s’il s’agit d’une infection antérieure

La gestion de douleur pendant le travail Quels facteurs peuvent affecter la douleur que ressent la femme ? Facteurs personnels Une expérience antérieure négative Des antécédents d’abus sexuels La peur, l’anxiété La perspective culturelle La tolérance Le travail : Présentation occipito-sacrée Fracture pelvienne antérieure Facteurs hospitaliers Manque de soutien Soutien non désiré Perte de contrôle Hyper-vigilance Manque de confidentialité Comportement sévère de la part du personnel

Problèmes reliés au travail et à l’accouchement Analgésie adéquate : Les femmes dépendantes des opioïdes peuvent nécessiter une plus grande dose d’analgésie   n’empirera pas la dépendance Afin d’empêcher la transmission de l’hépatite B et C et le VIH, éviter une attache crânienne Il est parfois difficile de trouver une voie de perfusion intraveineuse sur les usagères de drogues injectables  en cas d’urgence, une voie de perfusion intraveineuse planifiée est recommandée

Problèmes post-partum La cohabitation mère/enfant est la meilleure option pour encourager la création d’un lien d’attachement et des bonnes compétences parentales Même si une prise en charge du nouveau-né est prévue, les femmes peuvent cohabiter avec leur bébé afin de promouvoir la création d’un lien d’attachement et la résilience Si le nouveau-né doit se rendre à la pouponnière, les parents devraient accompagner leur bébé et s’ils le désirent, ils sont encouragés à tenir et caresser leur bébé 24/7 Encourager l’allaitement et des visites régulières avec le nouveau-né Prendre fréquemment des rendez-vous de suivi pour la mère et le bébé afin d’évaluer la capacité d’adaptation de la mère et le développement néonatal du bébé Si des analyses de drogues dans l’urine sont nécessaires pour des fins médicales, il est préférable d’obtenir le consentement de la mère

Soins post-partum Afin d’éviter une rechute, s’assurer qu’il y a suffisamment de soutien communautaire en place avant la sortie de l’hôpital Évaluer le soutien social Assister avec les soins de base (nourriture, vêtements, refuge) Surveiller pour des troubles de l’humeur Créer un lien entre les parents et les soutiens communautaires/ressources pour les parents Tel que nécessaire, travailler avec la protection de l’enfance

Les risques reliés à l’abus d’alcool prénatal L’alcool passe à travers le placenta et le fœtus a une capacité limitée de métaboliser cet alcool L’alcool est un agent tératogène connu  il peut endommager les cellules fœtales qui se développent, le cordon ombilical et le placenta Le résultat de l’exposition prénatale à l’alcool est : Un risque augmenté d’un avortement spontané et d’une mort fœtale tardive Un risque augmenté de l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) – un terme général qui comprend le syndrome d’alcoolisme fœtal (SAF), les anomalies congénitales reliées à l’alcool et les déficiences neurologiques reliées à l’alcool Références : Koren G, Nulman I, Chudley AE, Loock C. Fetal alcohol spectrum disorder. CMAJ 2003; 169 (11): 1181-1185. Chudley AE, Conry J, Cook JL, Loock C, Rosales T, LeBlanc N. Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ 2005; 172 (5suppl.): S1-S21. Définition de l’ETCAF : Terme général décrivant la gamme des effets L’intention n’est pas d’utiliser l’ETCAF comme diagnostic clinique Le plus grand facteur de risque pour l’ETCAF : un taux élevé d’alcoolémie : le moment d’exposition pendant le développement fœtal, le type de consommation (c.-à-d. alcoolisme périodique) et la fréquence d’utilisation Le SAF complet a lieu avec l’ingestion chronique de la part de la mère d’au moins 2g/kg/jour d’alcool (c.-à-d. 8 verres moyens par occasion) Prévalence de l’ETCAF : 9.1 de chaque 1000 bébés nés au Canada et aux États-Unis Prévalence du SAF : 1-3 par 1000 naissances vivantes Taux de prévalence chez les femmes consommant une importante quantité d’alcool : SAF : 4-5% des enfants Anomalies du système nerveux central : 30-40% des enfants

Les limites sécuritaires de l’alcool Il existe une relation dose-réaction entre le montant d’alcool consommé par la femme enceinte et l’étendue des dommages du bébé Pendant la grossesse, il n’y a AUCUN moment sécuritaire pour consommer de l’alcool Lors d’une grossesse, il n’y a AUCUNE limite sécuritaire d’alcool Donc, le choix le plus sûr est de ne PAS consommer d’alcool !

La consommation sociale de l’alcool avant la grossesse Une méta-analyse n’a pu démontrer des effets secondaires sur le fœtus suite à la consommation sociale d’alcool (définie comme plus de 2 verres/semaine et jusqu’à et incluant 2 verres/jour) La consommation modérée d’alcool avant que la femme réalise qu’elle est enceinte n’a démontré aucune augmentation du risque d’avortement spontané, de mort fœtale tardive ou de naissance prématurée Les femmes devraient être rassurées et conseillées de s’abstenir d’alcool pour la durée de la grossesse Suggérer de prendre de l’acide folique pendant la grossesse

Assister la femme dont la consommation d’alcool est à faible risque Des interventions brèves ont été prouvées à être efficaces pour modifier l’usage d’alcool pendant la grossesse Considérer ce qui suit pour les femmes avec des antécédents de consommation d’alcool à faible risque : Aviser la patiente qu’il est plus sécuritaire d’arrêter de consommer de l’alcool Si la patiente ne peut cesser de boire, suggérer qu’elle réduise sa consommation Conseiller en fournissant des commentaires et des renseignements personnalisés Aider la patiente en offrant des rendez-vous de suivi, du soutien et si nécessaire, des références aux ressources appropriées Les femmes pour qui cesser de boire pourrait être plus difficile : Elle boit depuis longtemps Elle a un faible revenu Elle fume Elle n’est pas mariée Elle vit dans un environnement où l’usage d’alcool est la norme sociale Elle a développé une tolérance et une dépendance à l’alcool La stratégie d’intervention brève désignée par l’acronyme FRAMES : Adresser les facteurs de risque associés à la consommation d’alcool de la part de la patiente et la référer aux services qui peuvent répondre à ses besoins de base Commentaires (Feedback) : Fournir à la patiente des commentaires personnels au sujet de son état individuel Responsabilité  (Responsibility) : Responsabilité individuelle à l’égard du changement et du libre choix de l’individu Conseils (Advice) : Donner des recommandations claires au sujet de la nécessité de changer Palette de choix (Menu) : Proposer différentes stratégies de changement, offrir des options Empathie (Empathy) : Adopter un comportement réfléchi, chaleureux et soutenant Efficacité personnelle (Self-efficacy) : Les attentes de la patiente vis à vis sa capacité de modifier son comportement Référence : Supporting change: Preventing and addressing alcohol use in pregnancy. Best Start, 2002.

Assister la femme dont la consommation d’alcool est à haut risque Si la femme enceinte indique une consommation d’alcool à haut risque : Évaluer le niveau de motivation et l’état de préparation pour le changement vis à vis la consommation d’alcool et la sévérité de la dépendance Offrir une(des) intervention(s) en considérant l’étape de changement et le niveau de dépendance d’alcool (par exemple, cure de désintoxication médicale) Si la patiente ne peut cesser de boire, l’aviser de réduire sa consommation Orienter la patiente vers les programmes/services appropriés S’occuper des obstacles à la participation au traitement (par exemple, la famille) Dépendance alcoolique : 3 ou plus Tolérance Sevrage Consommer de plus grandes quantités Difficulté à réduire la consommation Durée de temps excessive consacrée à boire et à récupérer Impact négatif sur le travail, la famille, les amis et les loisirs Consommation continue malgré l’impact négatif

Les effets du tabagisme sur la grossesse Augmentation du risque d’avortement spontané Augmentation du risque de saignements vaginaux (décollement prématuré du placenta et placenta praevia) et d’un accouchement prématuré Augmentation du risque d’un bébé de faible poids de naissance (150-200g ou moins) Augmentation du risque de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), de bronchite, de pneumonie et d’otite moyenne chez les enfants

Cesser de fumer Aviser les femmes de cesser de fumer Aviser les femmes à éviter la fumée de tabac ambiante – la famille/les amis ne devraient pas fumer aux alentours d’une femme enceinte ou d’un bébé. Ne pas permettre aux autres de fumer dans la maison ou le véhicule Informer la patiente au sujet des effets du tabagisme pendant la grossesse Référer la patiente à Téléassistance pour fumeurs ou à Motherisk Offrir la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN)

Thérapie de remplacement de la nicotine Durant la grossesse, la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) ne comporte pas plus d’effets secondaires que le tabagisme Offrir la TRN si la patiente est incapable de cesser de fumer 1 paquet/jour = 20 mg de nicotine (concentration plasmatique) 1 timbre = 7-21 mg Gomme à mâcher = 2-4 mg/morceau (max. 12 mg/jour) Après 1 an, la TRN double le taux de cessation du tabagisme

Marijuana Aucune étude n’a établi des paramètres sécuritaires pendant une grossesse Aucun effet néonatal significatif Les usagères qui consomment une importante quantité de marijuana peuvent être à risque pour un accouchement prématuré Possibilité d’effets neurocomportementaux chez les nouveaux-nés (plus d’agitation et des tremblements) Possibilité d’effets à long terme pour les enfants exposés in utero (suite)

Marijuana (2) Aucune thérapie spécifique pour le sevrage La dépendance est gérée en encourageant une réduction de la quantité consommée si la patiente ne peut s’abstenir de la marijuana (réduction des méfaits) L’abstinence est encouragée car la marijuana est transmise au bébé par le biais du lait maternel

La cocaïne et autres stimulants Possibilité d’anomalies tératogènes du tractus rénal (preuves contradictoires dans la littérature) Augmentation du taux de complications obstétriques Avortement spontané Décollement prématuré du placenta et placenta praevia Rupture prématurée des membranes Accouchement prématuré Faible poids à la naissance Hémorragie cérébrale in utero (suite)

La cocaïne et autres stimulants (2) Pendant la grossesse, on peut arrêter la consommation sans risques Aucune thérapie spécifique pour le sevrage – les soins sont un mode de soutien Initialement, on peut utiliser des benzodiazépines à faible durée d’action pour l’anxiété et pour la gestion de l’état de manque (suite)

La cocaïne et autres stimulants (3) Si la mère est intoxiquée lors de l’accouchement, le nouveau-né peut souffrir de faibles effets sur le système nerveux central tel que l’allaitement inefficace et la somnolence Mesures à prendre pour assurer le confort du nouveau-né Le toucher et des caresses de la part de la mère La cohabitation avec la mère L’allaitement (suite)

La cocaïne et autres stimulants (4) Pénètrent le lait maternel Éviter l’allaitement à l’intérieur de trois jours d’usage (tirer le lait et en disposer) Des effets à long terme ont été rapportés dans la littérature (non définitifs) Des délais au niveau du langage (compréhension expressive et verbale) Des problèmes de comportement à l’école

Opiacés (1) Pendant une grossesse, les femmes peuvent consommer en modération des opiacés prescrits sans être considérées dépendantes Les opioïdes peuvent avoir un effet direct sur l’issue fœtale comme une restriction de croissance intra-utérine et un faible poids à la naissance – ceci est surtout le cas pour les usagères d’héroïne et celles qui abusent des opioïdes prescrits Les femmes qui sont dépendantes des opioïdes ont aussi un taux plus élevé de complications obstétricales : avortement spontané, accouchement prématuré dans le troisième trimestre et souffrance foetale (suite)

Opiacés (2) Le soin standard pour les femmes enceintes dépendantes d’opioïdes est un traitement de maintien à la méthadone (TMM) Les grossesses qui sont maintenues à la méthadone ont de meilleurs résultats Pendant la grossesse, la dose de méthadone devrait être maintenue Certaines femmes nécessiteront une réduction de la dose de méthadone post-partum (suite)

Opiacés (3) Sevrage de la mère Si la mère n’utilise pas de la méthadone, elle peut utiliser de la morphine pour gérer son sevrage Sevrage du nouveau-né Certains bébés de femmes consommant des opiacés ressentiront un sevrage de nouveau-né Prendre des mesures pour assurer le confort du bébé Certains bébés nécessiteront un traitement substitutif de dépendance aux opiacés La morphine administrée par voie orale peut être utilisée en petites doses pour gérer les symptômes (suite)

Opiacés (4) La méthadone pénètre le lait maternel Peu importe la dose, une femme peut allaiter lorsqu’elle consomme de la méthadone Les nouveaux-nés devraient être observés pendant au mois 4-5 jours pour des signes de sevrage Assurer un suivi vigilant de la mère et du bébé

Conclusion Des soins axés sur les femmes sans porter de jugement sont nécessaires Connaître les substances communément utilisées dans votre communauté Traiter la femme pour l’usage de substances lorsqu’elle est prête à recevoir le traitement Considérer la réduction des méfaits si l’abstinence n’est initialement pas possible

Ressources (1) Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie (PRIMA) : www.addictionpregnancy.ca Meilleur départ : www.meilleurdepart.org PREGNETS : www.pregnets.org Téléassistance pour fumeurs (Ontario) : 1-877-513-5333 Projet CREATE : www.addictionmedicine.ca Motherisk : www.motherisk.org

Ressources (2) Programme BC Doctors Stop Smoking : www.bcdssp.com Fiche de renseignements BC HealthFile : http://www.bchealthguide.org/healthfiles/hfile38d.stm Manuel Baby’s Best Chance : http://www.healthservices.gov.bc.ca/cpa/pulications/babybestchance.pdf Livret Est-ce sans danger pour mon bébé ? – Centre de toxicomanie et de la santé mentale (CAMH) : www.camh.net Fiches de renseignements, affiches – AADAC : www.aadac.com Guide de soutien pour les professionnels du AADAC : www.aadac.com Directives générales du BCRCP : www.rcp.gov.bc.ca Guide pratique Manuel Exposure to Psychotropic Medications and Other Substances During Pregnancy and Breastfeeding: A Handbook for Health Care Providers. Disponible sans frais du Centre de toxicomanie et de la santé mentale (CAMH) : www.camh.net

Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Présentation de diapositives développée par les membres du groupe national PRIMA : Ron Abrahams* Talar Boyajian Jennifer Boyd Wendy Burgoyne Katherine Cardinal Rosa Dragonetti Lisa Graves* Phil Hall Samuel Harper Georgia Hunt* Meldon Kahan Theresa Kim Lisa Lefebvre Nick Leyland Margaret Leslie Deana Midmer* Stephanie Minorgan* Pat Mousmanis* Alice Ordean* Sarah Payne* Peter Selby Melanie Smith Ron Wilson Suzanne Wong *Principaux auteurs Prima.medicine@utoronto.ca