Service Public Territorial de Santé Travaux sur le Service Public Territorial de Santé DGOS 16 octobre 2013 Atelier : Maladies Chroniques Réflexions et échanges autour de l’expérience de territoire du Bessin-Prébocage Dr Thierry GANDON, 02 31 51 13 01, t.gandon@reseau-sante-bessin.fr Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage »

France – Normandie – Caen – Bayeux – 14… GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin

La Cathédrale de Bayeux La Tapisserie de Bayeux … Le Bessin Prébocage. La Cathédrale de Bayeux 150 000.000 Habitants en zone rurale Des acteurs de santé libéraux : 82 médecins généralistes libéraux, 27 médecins spécialistes libéraux, 33 pharmaciens libéraux, 86 infirmières libérales. Deux établissement de santé de proximité. Deux HAD SSIAD. Dix neuf EHPAD Un Réseau de Santé Plurithématique Illustration La Tapisserie de Bayeux GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin 3

Depuis 15 ans une vision de la santé sur le territoire. Un axe de continuum de santé contenant l’histoire de la maladie : Promotion de la santé Prévention de la maladie Traitement de la maladie Prévention des complications Accompagnement soins palliatifs Primaire Secondaire Curatif Quaternaire Tertiaire qui s’inscrit dans un axe de continuum de vie, où s’inscrivent l’histoire et le projet de vie de chacun : Anténatal Fin de la vie . GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

Des objectifs initiaux Promouvoir la santé. Améliorer la qualité des soins. Favoriser la qualité de vie au travail des professionnels. Faciliter la mise en œuvre de parcours de soins coordonnées pour les malades. GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

Projet de soins Projet de vie Diagnostics Psychologie Protocoles Relier pour trouver du sens aux métiers de santé sur un territoire de santé Projet de soins Diagnostics Examens Protocoles Traitements Consultations Imagerie Maladie Projet de vie Autonomie Psychologie Social Familles Economie Travail Santé Besoins Complémentarité des métiers Interdisciplinarité Articulation des compétences Système d'information GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

Relier pour coordonner une dynamique de travail en réseau Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage » Réseau de Santé de Territoire Périnatalité Parentalité Vieillissement (Filière gérontologique) Handicap Précarité (PASS) E.C.O Formation Coordination Prévention Addictologie Soins de support Soins Palliatifs Santé mentale Prévention des suicides Maladies Chroniques Graduation de l’éducation thérapeutique et de la coordination Syndromes douloureux chroniques Pathologies cardiovasculaires Plaies - Cicatrisation Diabète Cancérologie Obésité GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB 7

Des constantes dans les attentes Des patients et de leurs proches : « Référent - Orientation – Accès - Sécurité – Cohérence » Des professionnels de santé de la médecine de ville : « Lisibilité – Réactivité – Informations - Simplicité » Des professionnels de santé des établissements : « Visibilité territoriale – Collaborations inter-établissements - Coordination » Deux attentes partagées par tous : « plus de dialogue – plus de respect » GCS/Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage/Réseau de Santé du Bessin

Focus sur la coordination Gradation du niveau de complexité pour adéquation avec le type de coordination : NIVEAU 1 : simple, coordination périphérique (MT). NIVEAU 2 : compliqué, coordination périphérique (MT), accès à un avis, un conseil, une orientation. NIVEAU 3 : complexe, RCP, possibilité d’appui à la coordination (ou coordination centralisée) en lien avec MT. NIVEAU 4 : extrême, coordination centralisée de proximité en lien avec MT, concertation « exceptionnelle ». GCS Soigner Ensemble dans le Bessin/RSB

Activités 2012 File active Dont complexes Soins Palliatifs : Le Lien en Bessin 139 132 Diabète 216 124 Maladies cardiovasculaires 116 32 Addictologie 741 210 Permanence d’Accès aux soins de Santé 96 51 Coordination des Retours à Domicile 122 74 Cancérologie (Expérimentation INCA) 163 48 La coordination peut se déplacer dans le temps. La coordination peut se déplacer dans l’espace. La coordination peut se graduer en fonction de la complexité. La coordination réclame un juste équilibre entre « spécificité » et « polyvalence », le défi de la légitimité et les limites de la mutualisation. La coordination peut se partager sans « diluer », coordination en binôme. La coordination : des compétences et des ressource à identifier, professionnaliser, optimiser, intégrer, décloisonner, valoriser… GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

Éléments de compréhension Politique Bottom up / élément de la réussite Représentation parité dans les instances / respect de chacun RCP comme outil de la constitution du PPS et de la coordination des métiers CSACQ comme outil stratégique de la qualité Réseau comme outil : de compréhension des différents niveaux de prises en charge (simple ou complexe), de compréhension de la graduation, d’optimisation de la prise en charge dans les différentes filières, du décloisonnement des filières.

Relier pour structurer et piloter le projet de santé Aide à la mise en conformité face aux nouvelles obligations réglementaires Développement de la coordination des parcours de santé Formation des professionnels des membres du GCS Renforcement de l’offre de santé Groupement de Coopération Sanitaire « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin-Prébocage » CENTRE HOSPITALIER Louis LACAINE Aunay/Odon Année 2013 : 19 thématiques retenues par le Comité de pilotage 53 sessions prévues sur l’année 3 lieux de formation Bilan du 1er semestre 2013 : 24 sessions réalisées 270 stagiaires bénéficiaires 357 heures de formation dispensées 36 formateurs mobilisés Acteurs de santé de premier recours HAD SSIAD EHPAD Institutions Médico-sociales Citoyens - usagers Collège 1 Collège 2 Collège 3 Collège 4 GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

CONSTITUTION Groupement de Coopération Sanitaire de moyens de droit privé (régi par les articles L 6133-1 et 6133-4 du CSP) Composition : ont membres les personnes morales des secteurs sanitaire, médico- social et social publics ou privés Collège 1 Etablissements de santé 2 centres hospitaliers (publics) Collège 2 Acteurs de santé de 1er recours 4 associations de professionnels de santé (médecins, pharmaciens, paramédicaux) (hospitaliers - salariés privés - libéraux) 1 société interprofessionnelle de soins ambulatoire (médecins, kinés, IDE, orthophoniste, podologue – libéraux) Collège 3 Maintien à domicile Hébergement des personnes âgées 1 association de soins et maintien à domicile (HAD-SSIAD de 3 cantons – privé à but non lucratif) 1 association d’ EHPAD (8 résidences – public, commercial, associatif) Collège 4 Structures médico- sociales 1 association de structures médico- sociales (8 structures - public, associatif) GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

GOUVERNANCE « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage » COLLEGE 1 25% parts sociales Représentant légal de chaque membre COLLEGE 2 25% parts sociales Représentant légale de chaque membre COLLEGE 3 25% parts sociales Représentant légal de chaque membre COLLEGE 4 25% parts sociales Représentant légal de chaque membre COMITE RESTREINT L’administrateur Le représentant de chaque collège Le directeur du GCS GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

Education Thérapeutique Appui coordination des situations complexes DIRECTION / COORDINATION « Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin et le Prébocage » Responsable Finances – RH 0,50 etp Attachée Administrative 1, 00 etp Chargée de projet 0,30 etp Cadre supérieur de santé CSACQ Administrateur Médecin Directeur Assistant social 1,00 etp Secrétaire administrative 0,50 etp Cadre supérieur de santé 0,20 etp IDE coordinatrice 0,50 etp IDE éducatrice 2,30 etp Secrétaire administrative 1,00 etp Médecin coordinateur 0,10 etp IDE coordinatrice 1,00 etp Secrétaire médicale 1,00 etp Assistante sociale 0,50 etp Psychologue 0,40 etp Cadre infirmier 0,90 etp Podologue référent 0,10 etp Périnatalité Petite Enfance Prévention PASS Maladies Chroniques Education Thérapeutique Filière Géronto-Gériatrique Appui coordination des situations complexes Soins Palliatifs Organisme de Formation EFFECTIF : 20 personnes 13,30 etp Employeur GCS : 12 personnes dont MAD Membres GCS (3) Employeur Membres GCS : 8 personnes Professionnels MAD des Membres : 1, 10 etp Cancérologie Expérimentation INCA Addictologie CSACQ GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

Ambitions organisationnelles Penser la gouvernance du projet de santé de territoire Le GCS assumera pleinement les fonctions de gouvernance suivantes : La stratégie : énoncer des priorités, des orientations stratégiques et des objectifs (en lien avec le SROS-PRS Bas-Normand), L’intelligence : colliger, analyser et utiliser les informations pour guider la prise de décision territoriale, Les partenariats, La régulation. GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

Perspectives 2013 - 2014 Le GCS travaille à : La politique de formation (évolution vers le DPC), La politique qualité (mutualisation de compétences, protocolisation), Optimiser le système d’information, Evoluer vers un CPOM, … un CTS ? ... GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB

Le Territoire Bessin Prébocage Merci de votre attention. www.reseau-sante-bessin.org GCS Accompagner et Soigner Ensemble dans le Bessin Prébocage/RSB