Atlas d’imagerie parotidienne par résonance magnétique: Aspects normaux et pathologiques M. GAHA, S. MAJDOUB, T. RZIGUA, H. ZAGHOUANI, L. BEN CHERIFA, H. AMARA, D. BAKIR, CH. KRAIEM Service d’Imagerie Médicale, CHU Farhat Hached, Sousse Tunisie

INTRODUCTION L’imagerie de la loge parotidienne a bénéficié ces dernières années du développement de trois techniques d’imagerie : l’échographie, la tomodensitométrie et surtout l’IRM. L’IRM donne une excellente différenciation tissulaire, une reconstruction dans tous les plans. L’objectif de ce travail est d’illustrer à travers quelques cas, l’intérêt de l’imagerie en particulier de l’IRM dans le diagnostic positif et étiologique des différentes tumeurs parotidiennes ainsi que dans le suivi post thérapeutique.

MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective de 15 dossiers radio-cliniques de patients porteurs de masses parotidiennes, colligés dans le service d’imagerie médicale du CHU Farhat Hached. L’âge moyen était de 40 ans avec un sexe ratio de 5 H / 10 F. Tous les patients ont bénéficié d’une échographie cervicale. Sept d’entre eux ont effectué un scanner cervical. Une IRM parotidienne a été réalisée chez 13 patients. La confirmation du diagnostic a été toujours histologique.

RESULTATS L’étude anatomo-pathologique des pièces opératoires a posé le diagnostic de : adénome pléomorphe dans 4 cas, carcinome épidermoïde dans 2 cas, Hémangiome dans 1 cas, lymphangiome cervical dans 2 cas, Lipome dans 1 cas, lymphome dans 1 cas, métastase dans 1 cas, kyste épithélial simple dans 1 cas, Lésions lympho-épithéliales bénignes dans 1 cas, calcinose salivaire dans 1 cas.

RADIOANATOMIE NORMALE (1) Le parenchyme parotidien normal montre un signal en T1 plus intense que le muscle mais moins que la graisse périphérique. La capsule glandulaire apparaît fine et régulière. Le canal de Sténon constitue une structure canaliculaire de quelques millimètres de diamètre, hypo-intense en T1, hyperintense en T2 dans la graisse buccale, en position latéromassétérine avant de pénétrer dans le muscle buccinateur. Si le segment extraparotidien du canal de Sténon est constamment visible, ses branches intraparotidiennes le sont inconstamment.

RADIOANATOMIE NORMALE (2) La détection du nerf facial intraparotidien n’est pas toujours possible et la majorité des auteurs ne distinguent pas le nerf des autres structures canalaires et septales, en aval de sa pénétration dans la glande. Celle-ci peut contenir de nombreux ganglions intraparenchymateux infracentimétriques bien limités, hypo-intenses en T1, iso- ou discrètement hyperintenses en T2 avec un rehaussement cortical homogène sans zone de nécrose.

RADIOANATOMIE NORMALE (2) Les structures vasculaires, notamment l’artère carotide externe et la veine rétromandibulaire constituent des structures tubulaires bien limitées de signal variable en T1, devenant hyperintenses après injection de gadolinium.

T2 T1 T2 Femme de 51 ans adressée pour masse oropharyngée droite. Hypersignal hétérogène en T2, avec capsule en hyposignal. Adénome pléomorphe.

T2 fs T1 fs T1 fs + Femme de 62 ans, consulte pour tuméfaction jugulaire gauche. Hyposignal T1, hypersignal T2 , rehaussement hétérogène après Gado. Adénome pléomorphe.

Adénome Pléomorphe Tumeur salivaire la plus fréquente, représentant 80 % des tumeurs parotidiennes. Tumeur de constitution tissulaire hétérogène, d’où son qualificatif de pléomorphe. On peut y trouver des remaniements hémorragiques et kystiques. La tumeur apparaît en hyposignal en T1, à peu près isosignal en densité de protons et fortement hypersignal en T2. En T2, en modifiant les contrastes, on aperçoit généralement des zones moins hypersignal correspondant à la dégénérescence myxoïde.

Adénome Pléomorphe L’injection intraveineuse de gadolinium rehausse inégalement le signal. En pondération T2, l’hypersignal est plus constant et plus franc. La sécurité du diagnostic est encore renforcée par le contexte clinique : femme de 30 à 40 ans, masse connue depuis plusieurs années, croissance lente, topographie parotidienne, masse mobile et dure à la palpation.

Adénome Pléomorphe Des variétés malignes sont cependant connues consistant surtout en carcinome débutant dans un adénome pléomorphe bénin. Ces éventualités représentent environ 2 à 5 % des adénomes pléomorphes, généralement après 10 à 15 ans d’évolution. Tous les types de tumeur maligne peuvent en réalité apparaître au sein d’un adénome pléomorphe. Cette éventualité est connue sous le nom de carcinome né sur adénome pléomorphe.

T2 T1 T1 + Limites imprécises, extension aux tissus sous-cutanés. Carcinome muco-épidermoïde de bas grade.

T1 fs + Importante récidive tumorale d’un carcinome épidermoïde paotidien droit post radio-chirurgie

Carcinomes Se voient surtout chez l’homme après 60 ans. La croissance est rapide. Les douleurs, la paralysie faciale et la fixité à la palpation sont des signes évocateurs. Le degré de malignité est fonction de la variété histologique : assez faible pour les carcinomes mucoépidermoïdes et à cellules cylindriques, élevé pour les carcinomes épidermoïdes et indifférenciés. Le signal en T1 est hétérogène, hypo-intense entre celui du tissu glandulaire et celui du muscle.

Carcinomes Le signal augmente très modérément en T2. Les bords peuvent être réguliers, ce qui n’exclut pas la malignité. L’infiltration se fait souvent en direction du prolongement profond. Le diagnostic de certitude se fait par l’examen anatomopathologique extemporané peropératoire.

T2 T1 Parotidomégalie gauche chez un nourrisson de 6 mois. Signal intermédiaire en T1 et élevé en T2 avec des zones asignal correspondant à des vaisseaux. Hémangiome capillaire.

Hémangiome Tumeur parotidienne la plus commune chez l’enfant. Hémangiome immature qui ne se voit que chez le nourrisson et le petit enfant, avec d’abord une phase d’extension, puis une phase d’involution pouvant aboutir à une guérison complète. La localisation parotidienne est classique, généralement mixte tubéreuse superficielle et sous-cutanée intraglandulaire. Dans les premiers mois de la vie, la croissance est parfois rapide et inquiétante. Les lésions ont un signal intermédiaire en T1 et élevé en T2 avec des zones asignal correspondant à des vaisseaux.

Kystes hypodenses. Lymphangiome kystique.

Lymphangiome Malformation vasculaire du système lymphatique rencontrée chez le jeune enfant. La localisation est souvent parotidomassétérique. La peau en regard est normale. La variété habituelle est le lymphangiome kystique. L’association avec un lymphangiome tissulaire est fréquente (langue, joue). L’augmentation de taille est progressive, avec cependant souvent des poussées évolutives provoquées par des épisodes infectieux ou des hémorragies.

Lymphangiome La TDM et l’IRM donnent des résultats équivalents pour l’analyse tumorale, mais la TDM permet d’évaluer également les éventuelles modifications osseuses du ramus mandibulaire par l’effet de masse. En IRM l’aspect caractéristique est vu en séquence T2 où apparaissent de multiples plages en hypersignal séparées par de fins cloisonnements, correspondant aux espaces lymphatiques formant cette malformation.

Femme de 72 ans. Lipome parotidien.

Lipome Siège volontiers dans les loges parotidienne mais pas dans la glande. Deux variétés : lipome pur fibrolipome. Le lipome pur est de diagnostic facile en TDM grâce à ses densités négatives (- 100 à - 150 UH). Il comporte généralement quelques fins cloisonnements. En IRM, le signal est celui du tissu adipeux : intense en T1, faible en T2. En séquence T1 avec suppression de graisse, la tumeur devient hyposignal comme les autres structures adipeuses.

Lipome Le fibrolipome a une composition mixte fibreuse et adipeuse, de sorte que la densité en TDM se situe entre - 20 et + 20 UH. En IRM, le diagnostic est aussi bien moins évident.

Tumeurs nerveuses La variété la plus fréquente est le schwannome bénin, mais le neurinome et le neurofibrome existent également. Siègent le plus souvent sur le nerf facial, avec ou sans paralysie faciale. Evolution lente. Masse de consistance ferme. L’IRM montre une tumeur à limite nette, hypo- ou isosignal en T1 hypersignal en T2. Le contenu tumoral est plus ou moins homogène en fonction des zones kystiques ou hémorragiques. Après injection de gadolinium, le rehaussement du signal est plus net et aussi plus tardif que pour l’adénome pléomorphe.

Lymphome Rarement primitif à partir d’un ganglion intraparotidien, avec diffusion secondaire au parenchyme. Les lymphomes habituels s’inscrivent dans le cadre d’un lymphome systémique, avec alors souvent des localisations salivaires et lacrymales multiples, ou dans le cadre d’un syndrome de Sjögren évolué. L’imagerie TDM ou IRM n’a rien de spécifique. Dans les exceptionnelles formes primitives, le diagnostic est impossible. Dans les formes secondaires, le diagnostic devient évident grâce au contexte clinique et aux autres localisations.

T2 T1 T1 + Femme de 41 ans, tuméfaction parotidienne gauche. Hypersignal T2, hyposignat T1. Kyste épithélial simple.

Patient infecté par le VIH, parotidomégalie bilatérale. Kystes à parois épaisses rehaussées. Lésions lympho-épithéliales bénignes.

CONCLUSION Les masses parotidiennes constituent une entité rare. Dans la majorité des cas, il s’agit de lésions bénignes. Le diagnostic est souvent évident cliniquement. L’imagerie basée sur l’échographie cervicale et surtout l’IRM joue un rôle majeur pour confirmer le diagnostic de masse de la loge parotidienne, préciser l’extension et orienter vers une étiologie. Le traitement est souvent chirurgical.