Les effets du cannabis dans la schizophrénie quand la fumée se dissipe Stéphane Potvin, PhD Université de Sherbrooke / Université de Montréal

Plan de match Les effets psychiatriques des substances psychoactives Le cannabis comme facteur de risque de la schizophrénie Les effets de la toxicomanie dans la schizophrénie Le traitement pharmacologique Une note d’espoir Récapitulation

schizophrénie Symptômes positifs Symptômes négatifs Toxicomanie Délires Hallucinations Symptômes négatifs Retrait affectif Retrait social Toxicomanie Alcool, cannabis, cocaïne & tabac Troubles de l’humeur Anxiété Dépression Manie schizophrénie Déficits cognitifs Attention Mémoire Désorganisation Pensée Comportement

L’anhédonie Difficulté à éprouver du plaisir ≠ absence de plaisir L’un des symptômes les plus stables Précurseur de la schizophrénie Manifestations Loisirs, relations sociales, plaisirs sensoriels, etc. Facteurs Affect plat Symptômes dépressifs Cognition Symptômes positifs Lien avec la toxicomanie?

Trois principes de base en toxicomanie Le principe de l’eau de javel ! Chaque substance psychoactive a son équivalent dans le cerveau Problème: l’excès Ce qui monte redescend Le cerveau est à la recherche d’équilibre Effet d’entonnoir Toxicomanie = recherche de plaisirs immédiats Toxicomanie = paradis de l’ennui Toxicomanie  rétrécissement de l’éventail des plaisirs

Les effets psychiatriques des drogues d’abus Classe Substances Effets recherchés Effets psychiatriques Dépresseurs (downers) - alcool - héroïne - anxiolytiques - ↓ anxiété - ↓ dépression - anxiété - dépression Stimulants - cocaïne - amphétamines - euphorie - énergie / éveil - manie-dépression - impulsivité Hallucinogènes - cannabis - PCP & kétamine - stimulation & calme altération des états de conscience - illusions perceptuelles - phénomènes dissociatifs - psychose

Quelques particularités La SPA illicite la plus consommée à travers le monde Cannabis sativa  460 substances, dont 60 cannabinoïdes ∆9-tetrahydrocannabinol (THC) Effets variés Cognition, affect, douleur, appétit, motricité, perceptions, hormones, poumons, etc. Le pour et le contre Pas de surdosage mortel Potentiel cancérigène Dépendance et sevrage

Des effets similaires à la schizophrénie Effets cognitifs Réversibles Mémoire verbale et attention sélective Syndrome d’amotivation ~ symptômes négatifs Effet pharmacologique ou oisiveté? Trouble psychotique induit par le cannabis Dépersonnalisation, délires, hallucinations, désorganisation, symptômes négatifs, etc. Qui est à risque ? Quantités consommées Stress Traits de personnalité Génétique

Le cannabis comme facteur de risque de la psychose Vaste analyse de Moore et al., 2007 dans Lancet Probabilité relative: entre 1.5 et 2 Facteurs confondants Âge du début de la consommation Histoire de psychose dans la famille Autres drogues Quantités de cannabis consommées Facteurs génétiques Traits de personnalité préalables (‘’schizotypie’’) Anhédonie Désorganisation Pensées magiques

Schizophrénie et toxicomanie Épidémiologie Prévalence à vie de 47 % (Regier, 1990) Profil sociodémographique Jeunes garçons Fréquence: Tabac > alcool > cannabis > cocaïne Conséquences néfastes Rechutes & hospitalisations Épisodes dépressifs ↓↓↓ observance Impulsivité, violence et criminalité Victimisation Problèmes de logement & d’emploi Problèmes de santé Cannabis

La cognition Contexte: Toutes les substances psychoactives ont un impact néfaste sur la cognition Personnes de plus de 30 ans Schizophrénie + toxicomanie  moins bon fonctionnement cognitif Conclusion: Avec l’usage répété de la substance (alcool), le fonctionnement cognitif des personnes avec un double diagnostic se détériore avec le temps

Les effets neurologiques des drogues d’abus dans la schizophrénie I 1) Les effets neurologiques des substances chez les gens non-psychotiques Alcool: oui, effets irréversibles Cocaïne: oui, effets réversibles Cannabis??? 2) Question: Selon vous, est-ce que le cannabis modifie la structure du cerveau chez le gens non-psychotiques? Oui, irréversibles Oui, réversibles Non Ne sait pas

Les effets neurologiques des drogues d’abus dans la schizophrénie II 1) Schizophrénie & alcool Plus grande réduction du volume du cerveau 2) Schizophrénie & cocaïne Aucune donnée… 3) Schizophrénie & cannabis Oui Conclusion: Le cannabis produit, dans la schizophrénie, des effets qu’il ne produit pas dans la population générale

L’influence de la schizophrénie sur la toxicomanie L’essai se transforme plus fréquemment en abus L’essai se transforme plus rapidement en abus Des petites quantités engendrent de l’abus et de la dépendance Des petites doses produisent davantage de conséquences néfastes Plus de difficultés à réduire la consommation Plus de rechutes Notion de SENSIBILISATION

Les facteurs de rechute L’environnement Disponibilité de la substance Influence sociale Affects négatifs Stress Anxiété Dépression Les états de manque Cravings Stress & indices de la substance L’immense vide de l’ennui Nécessité de plaisirs alternatifs Exemple de l’athlète professionnel Particulièrement vrai dans la schizophrénie

Les traitements intégrés Supériorité des programmes intégrés Alliance thérapeutique > approche moralisatrice Réduction des méfaits > abstinence Approches thérapeutiques “Social skills” Thérapie béhaviorale-cognitive (prévention des rechutes) Thérapie motivationnelle Étapes du changement Précontemplation  Contemplation  Préparation  Action  Rechutes  Maintien

La pilule Trois questions Effets des médicaments sur les symptômes Effets sur la consommation Observance Typiques  pas d’effet Clozaril soulagement des cravings Autres atypiques??? LE facteur clé ~5 fois moins d’observance Effets sur les symptômes Observance  diminution des rechutes psychotiques

Pourquoi les personnes schizophrènes consomment-elles? 1) Le plaisir, passer le temps, se désennuyer, etc. 2) Soulagement de l’anxiété et de la dépression Problème des effets rebonds 3) Environnement social Disponibilité Pression sociale 4) Décrocher, couper, être ailleurs, se distraire, oublier, etc.

Parmi les personnes schizophrènes, lesquelles consomment? La toxicomanie est un mode de vie dysfonctionnel, mais qui demande néanmoins: un minimum d’engagement affectif un minimum d’habiletés sociales un minimun de capacités d’organisation Repli > < Toxicomanie Proposition Schizophrénie + toxicomanie <> ↓ symptômes négatifs Évidences Potvin (2006) (n>1000) Étude CATIE (2007) (n<1400) - La toxicomanie est associée à moins de symptômes négatifs (anhédonie) dans la schizophrénie

Les émotions sociales « The Champ » (1973) Habiletés requises Empathie Reconnaître les expressions faciales Se représenter les états de pensée d’autrui Résultats (Potvin, 2008) Les gens avec un double diagnostic ont ressenti davantage d’émotions en visionnant le clip !

Un commentaire général Le problème de l’œuf et de la poule Toxicomanie  soulagement des symptômes négatifs Moins de symptômes négatifs  toxicomanie Pauvreté de l’offre sociale Comorbidité « schizophrénie – toxicomanie »  2 discours stigmatisants 1) Banalisation de la fréquence et des conséquences de la consommation dans la schizophrénie 2) Inaction sous prétexte qu’il n’y a rien à faire Peut-on partir des forces des personnes avec un double diagnostic pour les inciter à trouver des satisfactions alternatives à la substance ?

Les satisfactions alternatives Peut-on exploiter les forces des personnes avec un double diagnostic pour les inciter à trouver des satisfactions alternatives à la substance ? Étude de suivi de 3 mois (Potvin, 2008) Questionnaire d’évaluation des ressources sociales et occupationnelles Loisirs, amitiés, amour, relations familiales, travail, études, etc. Résultat: Les personnes schizophrènes qui ont un environnement plus riche en ressources ont plus de facilité à contrôler leur consommation. Inversemment, celles qui ont un environnement plus pauvre n’y parviennent pas.

Récapitulation Toutes les substances psychoactives  phénomènes psychotiques Effets néfastes du cannabis Schizophrénie > schizotypie > sujets sains Cannabis comme facteur de risque Quantités consommées Âge du début de la consommation Vulnérabilité psychotique Schizophrénie & toxicomanie Déclenchement & exacerbation Traitement Espoir: les satisfactions alternatives

Remerciements Société québécoise de la schizophrénie Mes mentors Dr Emmanuel Stip, MD, MSc Dr Jean-Yves Roy, MD Le Centre de recherche Fernand-Seguin La Clinique Cormier-Lafontaine Les Instituts de recherche en Santé du Canada

Slides supplémentaires

Table 1. Longitudinal studies suggesting a causal link between cannabis and diagnosed psychosis Study Population Age of cannabis users Gender Follow-up period Influence of other substances excluded? Premorbid traits excluded? Andreasson et al 1987 (Sweden) 45 570 18-20 Male 15 years No Zammit et al 2002 50 053 18-20 for 49 321 subjects 27 years Yes Van Os et al 2002 (Netherlands) 4045 18-64 Male & female 3 years

Table 2. Longitudinal studies postulating a causal link between cannabis and psychotic symptoms without an increase in diagnoses of psychosis Study Population Age of cannabis users Gender Follow-up period Influence of other substances excluded? Premorbid traits excluded? Arseneault et al 2002 (New Zealand) 759 15-18 Male and female 11 years Yes Fergusson et al 2003, 2005 *** 1055 18, 21, 25 Male / female 25 years Henquet et al 2005 (Germany) 2437 14-24 Male / female 4 years Ferdinand et al 2005 (Netherlands) 1580 18-30 14 years No

Table 3. Longitudinal studies pointing to the absence of a causal link between cannabis and psychosis Study Population Age of cannabis users Gender Follow-up period Influence of other substances excluded? Premorbid traits excluded? Phillips et al 2002 (Australia) 100 14-30 Male / female 1 year Yes Implicit Degenhardt et al 2003 Not reported 15-60 30 years No