DIABETE COMPLICATIONS CHRONIQUES ET AIGUES Docteur Camille Deybach Service de diabétologie Pitié-Salpétrière

Définition Conséquence de l’hyperglycémie Identiques qqs le type de diabète Soit aigue: glycémie très élevée (acidocétose, hyperosmolaire) Soit chronique: glycémie au dessus de la norme pendant plusieurs années Diabète défini par: développement de rétinopathie diabétique au dessus du seuil de glycémie de 1.26 g/l

Complications chroniques versus aigues Installation silencieuse Parfois révélatrices de diabète 2 méconnu Conséquences potentiellement très graves à long terme Mortalité > complications aigues IRREVERSIBLES MAIS EVITABLES Éducation thérapeutique +++ AIGUES Symptomatiques Souvent révélatrices Graves si non traitées Faible mortalité globale CURABLES EVITABLES si diabète connu

COMPLICATIONS CHRONIQUES « Chroniques » : survenue après plusieurs années d’hyperglycémie Irréversibles mais évitables Identiques dans tous les types de diabète Fonction de la durée de l’hyperglycémie

COMPLICATIONS CHRONIQUES Installation sans symptômes pendant longtemps Premiers signes cliniques visibles: stade déjà évolué Parfois responsable d’un handicap lourd Troubles visuels, cécité Insuffisance rénale, dialyse Amputations de jambes Accidents cardio vasculaires

COMPLICATIONS CHRONIQUES Ce que l’hyperglycémie fait aux capillaires: MICRO-ANGIOPATHIE Très spécifiques du diabète Ce que l’hyperglycémie fait aux artères MACRO-ANGIOPATHIE Accélère athérosclérose Commune à HTA, dyslipidémie et autres FDRCV

MICRO-ANGIOPATHIE DIABETIQUE TRIO PATHIE DIABETIQUE: Rétinopathie Néphropathie Neuropathie Souvent associées Fonction de la durée et du niveau glycémique Pas avant 5 ans de diabète « réel »

Complications chroniques Dues aux anomalies engendrées par l’hyperglycémie sur Les petits vaisseaux: capillaires= MICROANGIOPATHIE Capillaires de la rétine Capillaires des reins Capillaires des nerfs Veine cave aorte Capillaires

RETINOPATHIE DIABETIQUE Première cause de cécité avant 50 ans Diabète type 2 : 2 % deviendront aveugles Pourtant le laser peut sauver l’acuité visuelle centrale si il est fait à temps Importance du fond d’œil annuel

RETINOPATHIE DIABETIQUE Rétine= « récepteur des images » Très riche en capillaires Non corrigible par des verres

RETINOPATHIE DIABETIQUE fond d’oeil MACULA Nerf optique = papille MACULA: zone de vision précise PAPILLE: émergence du nerf optique

RETINOPATHIE DIABETIQUE A l’examen du fond d’œil Macula Vaisseaux: en périphérie de la macula Microanévrysmes Le patient voit normalement Papille

Microangiopathie la rétinopathie L’effet de l’hyperglycémie sur les capillaires de la rétine Rétinopathie non proliférante Rétinopathie proliférante O2 ??? Ischémie rétinienne Néovaisseaux pathologiques

La rétinopathie. Pour éviter la cécité: laser Laser par l’ophtalmologue sur les zones ischémiques pour éviter la prolifération de néovaisseaux Fond d’œil tous les ans pour tous les diabétiques

La microangiopathie: la néphropathie Reins= épurateurs Filtrent 150 litres de sang/jour Très richement vascularisés reins vessie

La microangiopathie: la néphropathie diabétique est une glomérulopathie Les capillaires glomérulaires sont atteints par l’hyperglycémie Laissent passer des protéines: Microalbuminurie est le premier signe d’atteinte du rein Avant que la créatininémie augmente Capillaire glomérulaire Artérioles

La microangiopathie: la néphropathie Aucun signe de néphropathie jusqu’à apparition d’oedèmes ( perte d’albumine) = syndrome néphrotique Ou seulement : hypertension artérielle Certains médicaments peuvent ralentir la perte de fonction des reins Progression vers l’insuffisance rénale terminale et la dialyse en 10 à 20 ans

Complication chronique la neuropathie diabétique Atteinte des nerfs périphériques Début: partie la plus distale des nerfs les plus longs= nerfs sensitifs des pieds Perte de la sensibilité et de la douleur des pieds Parfois symptômes: douleurs nocturnes, symétriques Brûlures, fourmillements Risque= plaie de pied D’autres nerfs peuvent être atteints à un stade évolué (neuropathie végétative: gastrique, vésicale, cardiaque)

Mal perforant plantaire Neuropathie diabétique Mal perforant plantaire Mal perforant plantaire: Hyperkératose (corne) non ressentie et non traitée En l’absence de douleur le patient continu à aggaver ses plaies en marchant dessus

Complications chroniques: la macroangiopathie Atteinte des grosses et moyennes artères (athérome) Pas spécifique du diabète (tabac, hypercholestérolémie, HTA) Très fréquent dans diabète de type 2 (« gras ») car facteurs de risque cardiovasculaires associés Proportionnel à la durée du diabète et à l’hyperglycémie

La macroangiopathie L’athérome rétrécit les artères Si l’artère est occluse complétement: absence d’oygénation des tissus et nécrose (mort) des tissus 3 zones atteintes: Artères du cœur = coronaires = INFARCTUS du myocarde Artères des jambes = artérite des membres inférieurs Artères cérébrales = accident vasculaire cérébral (hémiplégie etc…)

La macroangiopathie Infarctus= 1ère cause de mort chez le diabétique Tout diabétique qui présente des symptômes inhabituels non clairement expliqués doit avoir un ECG pour rechercher un infarctus débutant.

La macroangiopathie Artérite Douleurs des mollets à la marche = claudication intermittente

La macroangiopathie Artérite des membres inférieurs Aggrave les plaies de pied car ralentit la cicatrisation Risque de gangrène si plaie

Pour éviter les complications chroniques graves du diabète Obtenir une glycémie moyenne à moins de 1,40 g/l = HbA1C < 7% Dépister les complications chaque année (fond d’œil+++)

Complications aigues du diabète Peuvent révéler le diabète Les symptômes sont francs Installation en quelques jours Réversibles avec le traitement Evitables si éducation des patients

Complications aigues du diabète Coma acido cétosique Coma hyperosmolaire Coma hypoglycémique = conséquence du traitement

Coma acido cétosique = DEFICIT COMPLET EN INSULINE Diabète de type 1 (maigre) Révèle la maladie Ou dû à un arrêt du traitement par insuline Ou dû à une maladie intercurrente (infection)

Coma acido cétosique Signes cliniques: Polyuro-polydipsie, amaigrissement, hyperphagie, asthénie Douleurs abdominales, diarrhée, vomissements Respiration très rapide Déshydratation (tension artérielle basse) Coma

Coma acido cétosique Pas d’insuline: pas de sucre dans les cellules Pas d’énergie dans les cellules: recherche une autre source d’énergie Brûle les graisses stockées (lipolyse) Les déchets des graisses sont des corps cétoniques = acides= acidose La glycémie est très élevée: polyurie, si non compensée car vomissements: déshydratation

Coma acido-cétosique Glycémie > 3,0g/l BU: Acétone +++ Gaz du sang: pH moins de 7,30 Devant toute glycémie > 3,0g/l il faut faire une bandelette urinaire pour rechercher acétone

Coma acido-cétosique Traitement: réanimation souvent Réhydratation rapide (serum physiologique) Insuline forte dose intra-veineux 10U/h Surveillance glycémie et BU toutes les heures

Coma hyperosmolaire Personne souvent âgée ayant une glycémie élevée et qui ne peut pas compenser la polyurie Diabète type 2 souvent méconnu Souvent glycémie non surveillée Pas d’accès à eau (hémiplégie, ne ressent pas la soif) Contexte diarrhée, infection, corticoïdes Déshydratation majeure

Coma hyperosmolaire Glycémie > 6 g/l Déshydratation majeure Traitement: Réhydratation massive (10 à 12 l en 24H) Insuline Soins de nursing +++

Coma hypoglycémique Toujours dû au traitement Hypoglycémie = moins de 0,70g/l Coma hypoglycémique= moins de 0,40g/l Insuline Sulfamides hypoglycémiants: Daonil, Diamicron, Amarel, Novonorm

Coma hypoglycémique Contexte: signes d’alerte (sueurs, tremblements, palpitations, fringale) non ressentis Sujet âgé, dénutri, insuffisance rénale Interaction médicamenteuse

Coma hypoglycémique Traitement 2 à 3 sucre numéro 4 si peut avaler Sinon: 2 ampoules 20 ml de glucosé 30% en IVDirect Ou Glucagon IM ou SC si traité par insuline Coma = toujours vérifier la glycémie++++ Diabétique coma en sueurs: glycémie si possible mais dans le doute on passe du G 30% 2 ampoules

Comment éviter les complications aigues Education des patients Diabète de type 1: ne jamais arrêter l’insuline même si a jeun ou si vomit Surveiller les glycémies des patients diabétiques en situation aigue: infection, chirurgie etc …