Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in home care settings Prevalence, duration and transmission to household members JC Lucet, X Paoletti, C Demontpion, MH Nicolas-Chanoine (SARM HAD study group) Archive of Internal Medicine – Août 2009 Biblio du 18/01/2011 C.SAVALLE

Contexte SARM fréquents dans le milieu hospitalier Augmentation de l’incidence des infections à SARM Nouveaux moyens de propagation Souches SARM communautaires responsables d’épidémies hospitalières Souches SARM acquises en milieu hospitalier se transmettent à l’extérieur des hôpitaux (rapports et études rétrospectives) Portage prolongé des SARM hospitaliers Patients avec comorbidités = facteur de risque de transmission MAIS absence d’informations sur les taux et les facteurs de risques de cette transmission

Contexte OBJECTIFS : prévalence et facteurs de risques du portage d’un SARM acquis en milieu hospitalier après le retour à domicile durée de ce portage et facteurs associés à l’élimination du germe dans l’année taux et facteurs de risques de transmission aux personnes contacts au domicile

Méthodes Système de soins à domicile de l’AP-HP 16 unités de coordination des soins à domicile et 25 unités de soins à domicile Février 2003 à mars 2004 Patients éligibles : hospitalisation > 48h, soins à domicile prévus à la sortie Patients exclus : âge < 18 ans, soins obstétricaux à domicile, soins hospitaliers < 48h, ou soins à domicile décidés après une consultation externe Dépistage du portage de SARM dans les 3 jours précédents la sortie (écouvillons nasal et de toute lésion cutanée chronique)

Méthodes Patients inclus = porteurs de SARM Exclusion dans les 7 jours après retour à domicile : Décès Ré-hospitalisation Refus de participer à l’étude Patients inclus = cas index Personnes contacts = > 8 heures par jour dans la même maison que le cas index Inclusion si consentement donné

Méthodes Surveillance du portage de SARM pendant 1 an Un durant le premier mois Une fois par mois Écouvillons nasal et cutané (sur lésions chroniques) Contrôle à 1 semaine si test négatif, puis sortie du patient de l’étude Prélèvements en même temps pour les contacts Pas de décontamination SARM pendant l’étude

Méthodes Recueil de données - concernant le cas index : Âge, sexe, lésions cutanées chroniques, index de Karnofsky, date d’hospitalisation, dg principal Date de début des soins à domicile, index de Karnofsky, niveau de dépendance, lésions cutanées chroniques, matériel invasif, traitement parentéral, immunosuppresseur, antibiotique, nombre de personnes contacts à domicile - concernant la personne contact : Âge, sexe, emploi dans un établissement de soins, lien de parenté avec le cas index, partage de la chambre/lit, participation aux soins dispensés au cas

Méthodes Calcul de la prévalence du portage de SARM et de la transmission aux personnes contacts Prévalence du portage de SARM estimée aussi avec sous-groupe de patients (écouvillons nasal et de lésions chroniques) Test de Student et du Chi2 pour comparer âge, sexe et lésions cutanées chroniques des patients éligibles, dépistés ou non Modèle de régression logistique et analyses bi- et multivariée pour identifier les facteurs de risque de portage du SARM Courbe de survie de Kaplan-Meier du portage de SARM et estimation du durée médiane d’élimination du SARM Modèle de Cox pour les facteurs prédictifs de la durée de portage du SARM Modèle de régression logistique et analyses bi- et multivariée pour identifier les facteurs associés à la transmission du SARM

Résultats Durée de l’étude = 14 mois

Résultats [ ] (55%) [ ] 21.1% [ ] 69%

Facteurs associés au portage de SARM (191 patients porteurs et patients non porteurs) - analyse bivariée: Dg principal à risque considérable OR = 4.26 – [ ] Dg principal à risque élevé OR = 7.42 – [ ] - analyse multivariée: Lésions cutanées chroniques OR = 3.5 – [ ] Âge avancé OR = 1.2 – [1.1–3.1] Durée de l’hospitalisation OR = 1.1 – [ ] Diagnostic principal neurologique OR = 5.4 – [ ] Diagnostic principal cardiovasc et autre OR = 2.7 – [ ] Résultats

Suivi du portage à domicile : 148 patients inclus 137 ont eu un dépistage au domicile 11 décédés ou ré-hospitalisés Moyenne d’âge = 70 ans 49% d’hommes 85% avec des lésions cutanées chroniques 6% immunodéprimés 75 (50.7%) ne sont plus porteurs à la fin de l’étude (29 toujours porteurs, 37 exclus pendant l’étude, 7 ont retiré leur consentement)

Résultats 282

Résultats Temps moyen: 246 jours [ ] Temps médian: 282 jours [ ] Analyses bi- et multivariée: rôle de l’autonomie dans les activités quotidiennes sur le temps de portage du SARM OR = 0.63 – [ ] p=0.49

Résultats Suivi des patients contacts: 188 personnes inclues 1.4 contacts par patient Moyenne d’âge = 51 ans (24.5) Étendue: [1-89] 45% d’hommes 2% (4) travaillent dans des établissements de soins longue durée 45% = conjoint – 28% = enfants – 4% = parents – 22% = autres 13% partagent le même lit – 11% la même chambre 60% procurent des soins au patient

Résultats 36 contacts SARM + ( 19.1% [ ] ) Aucun n’a développé d’infection 32 patients index: 1 contact + / 2: 2 contacts + Prévalence transmissions J0-J59: 75% J60-J89: 62% J90-J120: 56% J130-J209: 52% J210-J269: 53% J270-J365: 50%

Résultats 33 contacts : > ou = à 2 prélèvements SARM + 26 contacts : > ou = à 2 prélèvements consécutifs SARM + = porteurs persistants 13 contacts : > ou = à 3 prélèvements SARMS + 4 contacts = porteurs persistants tout au long de l’étude Tests micro-biologiques : Mêmes antibiogrammes entre patients et contacts Profil de sensibilité typique de souches hospitalières Comparaison des contacts + et - :

Résultats

Discussion Forte prévalence du portage de SARM: 12.7% Attribué aux caractéristiques de la pop d’étude Âge avancé, longue durée d’hospit, lésions cutanées chroniques Ne reflète pas celle de tous les patients avec HHC Ceux n’ayant pas été hospitalisés avant ont un taux < Portage prolongé 55 % se sont plus porteurs à la fin de la période d’étude Délai médian: 282 jours Proportion similaire à celles retrouvées dans d’autre études Manque d’autonomie dans la vie quotidienne Lésions cutanées chroniques présentes chez bcp de patients: faible puissance pour détecter l’influence sur portage prolongé

Discussion Transmission fréquente à domicile: 19 % Âge avancé – participation aux soins donnés au patient index En accord avec résultats d’une précédente étude Corrélation étroite entre âge patient et âge personne contact Être le conjoint : association en analyse bivariée D’autres travaux sont nécessaires pour déterminer pourquoi l’âge avancé est associé à la transmission de SARM Âge avancé = reflet de l’importance du besoin d’aide pour les actes de la vie quotidienne et donc opportunités nouvelles de transmission Mode de transmission préférentiel: Pendant les soins: haut risque de contamination des mains Partage du lit/de la chambre non associé Importance de l’hygiène des mains au domicile

Discussion Infections à SARM des contacts Aucune retrouvée dans cette étude De telles infections déjà décrites dans la littérature Nécessitant des investigations complémentaires Cependant Nombre de cas faible de SARM hospitalier acquis Augmentation de la dissémination de SARM communautaire Recommandations peu claires pour enrayer la transmission des SARM communautaires Acquisition SARM communautaire par patients plus jeunes, sans pathologies sous-jacentes

Discussion Limites de l’étude : 61% des patients avec lésions cutanées = dépistage complet Patients index: plus âgés et avec plus de co-morbidités Population exclue (obstétrique, consultations externes): Probablement plus jeune et autonome Probablement moins de portage de SARM Durée de portage plus courte Moins de transmission au domicile Exclusion des patients ré-hospitalisés > risque + élevé d’infection à SARM ? Rôle des ATB sur élimination des SARM ? Pas d’analyse moléculaire des souches de SARM mais même profil de sensibilité 4 soignants parmi les contacts, aucune acquisition de SARM

Conclusion Colonisation à SARM hospitalier après la sortie de l’hôpital = phénomène courant 1/5 acquisition par personne contact au domicile Aucune infection à SARM développée Seulement 4 portages persistants à 1 an Risque faible de propagation de l’infection à SARM au sein du ménage