2012 Dr Pinault CIDDIST BRABOIS Dermatologue IST MODULE OPTIONNEL P2 2012 Dr Pinault CIDDIST BRABOIS Dermatologue

IST: définition INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Elles se transmettent lors de relations sexuelles Rapport anal, vaginal ou oro-génital

Types d’IST

Chlamydia trachomatis (DàK) Bactérie intracellulaire obligatoire

Chlamydia trachomatis (DàK) (1) Epidémiologie

Infections à chlamydia : augmentation (1) Hommes Femmes Ciddist, CDAG et CPEF : 2/3 des cas Nombre de dépistages et de diagnostics augmente pour les 2 sexes Femmes : 71% des cas, stable entre 2009 et 2011 Femmes ≤ 25 ans : entre 74% et 77% des femmes de 2009 à 2011 Réseau Rénachla

Infections à chlamydia : augmentation (2) Hommes Femmes Augmentation plus marquée chez les sujets asymptomatiques dans les 2 sexes Augmentation des cas en 10 ans : vraie progression et accroissement des pratiques de dépistage Réseau Rénachla

Chlamydia trachomatis (DàK) (2) Clinique Asymptomatique +++ incubation quelques jours à quelques mois Homme : - Urétrite non gonococcique: écoulement clair - Épididymite aiguë - Fiessinger-Leroy-Reiter Femme : - Cervicite: leucorrhées, spotting symptômes urinaires dyspareunie - Salpingite avec risque de stérilité tubaire et de GEU Atteinte du nouveau-né d’une femme enceinte (pneumopathie conjonctivite)

Infection à Chlamydia trachomatis sérotype DàK (3)

Chlamydia trachomatis (DàK) (4) Test diagnostic et dépistage Patient symptomatique - Homme: prélèvement urétraux et urinaire: PCR - Femme : prélèvement à l’endocol et urinaire si infection basse ( sérologie Chlamydia Trachomatis si suspicion de salpingite). Patient asymptomatique Homme: PCR urinaire Femme: auto-prélèvement vaginal PCR +/-Prélèvements ano-rectaux pharyngés

Chlamydia trachomatis (DàK) (5) Traitement Infection non compliquée à Ct: Azithromycine en dose unique (250 mg x4) ou Doxycycline 100mg x 2 / j ,7 jours. Erythromycine chez le nouveau-né. Contrôle chez la femme jeune à trois mois Abstinence ou rapport protégé j+7 Convocation prélèvement et traitement des partenaires

Chlamydia trachomatis Lymphogranulome vénérien

Chlamydia trachomatis Lymphogranulome vénérien LVG Epidémiologie (1) maladie de Nicolas Favre Due au serovar L1L2L3 de Ct Épidémiologie: - Recrudescence depuis les années 2000 dans les pays industrialisés chez les HSH. - Endémique dans les pays tropicaux

Lymphogranulomatose vénérienne et rectites à chlamydia : stabilité actuelle des LGV Infections rectales à chlamydia + génotypage au CNR ( LVG et rectites non L) Homo/bisexuels masculins dans 99% des cas Majorité des cas à Paris Depuis 2010, % de LGV hors Paris augmente : 8% entre 2002 et 2009 20% en 2010-2011 VIH + : - 88% des LGV - diminue pour les non L : 73% sur 2007-2009 58% en 2010, 42% en 2011 CNR chlamydiae

LVG (3) Clinique 3 phases Lésion primaire génital pouvant passer Bubon secondaire inaperçues syndrome genito-ano-rectal tertiaire (Rectite+++HSH)

LVG (4) Moyens diagnostics Ecouvillonage de l’ulcération PCR Si résultat positif le laboratoire transmettra au CNR des Ct (Bordeaux) qui fera un génotypage +/-Sérologie

LVG (5) Traitement Doxycycline 100 mg/j 21 jours ou érythromycine 500 mgx4/j 21 jours Examen dépistage et traitement des partenaires (- 30 j) Recherche des autres IST

Gonocoque Neisseria gonorrhoeae, est un diplocoque encapsulé, Gram négatif, intra ou extra cellulaire

Gonocoque (1) Epidémiologie Recrudescence depuis 1998 avec augmentation en 2009! Communiqué de presse Invs 19 Août 2010 + 52% (données provenant des réseaux RENAGO RésIST) Nombre annuel de cas d’infection à gonocoque et de sites participants, RésIST, France, 2004-2009 Source : RésIST - InVS

Gonococcies : augmentation (1) Hommes Femmes Réseau Rénago (labos), médecine de ville : 64% Augmentation chez H et F Interprétation complexifiée par regroupement des labos Résistance de la Ciproflox. : > 40% (2006 à 2011) Souches avec sensibilité réduite aux C3G augmentent 1 seul cas de résistance à la Ceftriaxone (2010) Risque d’impasse thérap. Réseau Rénago

Gonococcies : augmentation (2) Hommes Femmes Réseau RésIST (cliniciens), Ciddist et CDAG : 97% Augmentation pour les 2 sexes, quelle que soit l’orientation sexuelle (HSH : 57%) Montée en charge de la PCR La proportion d’hétéros augmente : 35% avant 2009, >50% depuis 2010 VIH + en diminution : 14% en 2004-2008 8% en 2009-2011 Réseau RésIST

Gonocoque (2) clinique Homme: incubation 2 à 7 jours -urétrite antérieure aiguë compliquée si non traitée de prostatite et épididymite -atteinte ano-rectale -Oropharyngite Femme: asymptomatique +++, Cervicite compliquée si non traité d’atteinte du haut appareil génital salpingite… Tableau rare de septicémie

Gonocoque (3) Diagnostic Si symptomatique: Examen directe et culture Écouvillon : urètre, endocol Anus et pharynx chez Femmes et HSH Si dépistage PCR couplée à la recherche de CT si asymptomatique ou atteinte anale ou pharyngée non inscrit à la nomenclature

Gonocoque (4) Traitement Gonococcie génitale non compliquée Ceftriaxone 500 mg en IM ou cefixim 400mg po (non efficace sur le pharynx) en dose unique Contrôle clinique à j7 contrôle bactériologique si échec clinique uniquement Si allergie a la pénicilline spectinomycine 2 gr IM Résistance à la Ciprofloxacine (fluoroquinolones) de 30 à 40 % des souches de Gonocoques

Syphilis Bactérie: Tréponème pâle

Syphilis (1) Epidémiologie Nombre annuel de cas de syphilis, RésIST, France, 2000-2009 Source : RésIST - InVS

Syphilis récentes : légère augmentation récente Hommes Femmes Surveillance : syphilis récentes (< 1 an) Sites : Ciddist, CDAG et CPEF dans 64% des cas Depuis 2005, > 50% des cas hors Ile-de-France HSH : entre 85% et 83% des cas de 2009 à 2011 VIH+ : entre 35% et 38% des cas de 2009 à 2011 Réseau RésIST

Syphilis (2) classification SYPHILIS PRÉCOCE: < 1 an( latente précoce), primaire (chancre muqueux), secondaire: la grande simulatrice SYPHILIS TARDIVE >1 an (syphilis latente) et syphilis tertiaire Ce délai ne peut en pratique être déterminé qu’en cas : - de séroconversion documentée, - de symptômes de syphilis primaire ou secondaire identifiés, - de contage connu

Syphilis (3) Clinique Incubation 3j - 3mois (3 semaines) Chancre régressant spontanément en 3 à 8 semaines Syphilis secondaire (dissémination bactérienne) : signes cutanéo-muqueux très polymorphes atteinte multi-viscérale 3-10 semaines après le chancre durée de la phase secondaire 1 à 12 mois Rechute possible si absence de traitement (25%) dans les 4 premières années Syphilis tertiaire : 10 à 40% des cas de syphilis non traitées : Gommes syphilis cardio-vasculaires et Neurosyphilis HAS mai 2007

Syphilis (4) Diagnostic biologique Tests tréponémiques de dépistage et de confirmation de première ligne : Classiques : TPHA, TPPA, FTA-ABS, ELISA IgG ou IgG/IgM Test tréponémique de confirmation de deuxième ligne : western blot IgG Tests non tréponémiques : VDRL, RPR Permet le suivi des patients après traitement HAS mai 2007

VDRL - TPHA - TT+/TNT+ TT+/TNT- TT-/TNT+ ? Femme enceinte Sujets à risque IgM ou contrôle ultérieur (+ 2 à 4 semaines) ELISA Sérologie + + - Wb IgG SEROLOGIE + (ou IgM et/ou contrôle ultérieur) - +

Syphilis (5) traitement Benzathine pénicilline G : Précoce: 1 injection IM de 2,4 Millions d’unités dose unique (avec xylocaïne non adrenalinée 1 % 1 cc) si allergie à la penicilline Doxycycline 200 mg / j ,14 jours sauf si VIH ou femme enceinte: désensibilisation à la penicilline Tardive: 3 injections de 2.4 Millions d’unités dose unique (avec xylocaïne non adrenalinée 1 % 1 cc) à 1 semaine d’intervalle Réaction d’Herxheimer (femme enceinte et petit enfant) Prévenir par Paracétamol ou courte corticothérapie ( j-1,j+3 ) Neurosyphilis Pénicilline G 20 Million d’U / j 10 à15 jours Convoquer le / les patients contacts

Virus Herpes

Herpes (1) Primo-infection ou récurrence ou excrétion virale asymptomatique HSV1 ou HSV2 Bouquet de vésicules ou ulcérations+++ Culture ou/et PCR Traitement : valaciclovir zélitrex : 500mg 2 x par jour 5 jours récurrence ou 10 jours primo-infection > ou = à 6 récurrences par an : Zélitrex ®500mg par jour

Herpes (2)

Herpes(3)

Infection à HPV Human Papillomavirus

Condylomes externes PVH à bas risque 6,11 3 à 5 % de la population auront des lésions cliniques Incubation : 3 semaines à plusieurs années Les typages viraux n’ont pas montré leur intérêt dans les lésions externes Il n’est pas nécessaire de biopsier des lésions externes cliniquement évocatrices de condylomes acuminés La durée de la protection par préservatifs après éradication des lésions au sein d’un couple n’est pas codifiée. Conseils : pendant le traitement + période de sécurité après remissions clinique (normalité de deux examens à trois mois d’intervalle. Abrégés MASSON 2009 «  les maladies sexuellement transmissibles » sous la coordination de M.Janier

Condylomes externes Urétroscopie si non visualisation du pôle supérieur des lésions ou symptômes urinaires Anuscopie si lésions périanales Examen gynécologique partenaire féminine Frottis cervico-vaginal Si anomalie colposcopie, biopsie Traitement : Aldara® Imiquimod +/- laser Co2

Condylomes

Condylome

Infection à HPV: Néoplasie Intra Vulvaire VIN classique Maladie de Bowen (érythroplasie, leucoplasie) Papulose Bowénoïde HPV 16 +++ HPV 18 Contrairement aux localisations cervicales et anales, les NIE vulvaires évoluent rarement vers les carcinomes spinocellulaires invasif Biopsie si moindre doute

Infection à HPV Vaccin Papillomavirus Humain

Vaccin Papillomavirus Humain 99,7% des cancers du col de l’utérus contiennent de l’ADN de Papillomavirus humain Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont responsables, en Europe, d’environ 74% des cancers du col de l’utérus.

Vaccin Papillomavirus Humain Cancer du col de l’utérus : touche la femme jeune Age Incidence croissante du cancer du col de l’utérus à partir de 20 ans : Pic d’incidence à 40 ans Exbrayat C. InVS 2003; 109.

Vaccin Papillomavirus Humain Comment fonctionne le Vaccin HPV VLP L1

Vaccin Papillomavirus Humain GARDASIL®, Vaccin Papillomavirus Humain [Types 6, 11, 16, 18] Cervarix® Vaccin Papillomavirus Humain [Types 16 et 18] Recombinant, adsorbé Vaccin innovant recommandé en mars 2007 par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) Chez les adolescentes âgées de 11-14 ans et, «en rattrapage», chez les jeunes filles et femmes d’âge <ou=20ans en prévention des maladies provoquées par les papillomavirus humains (HPV) : cancers du col de l’utérus, lésions pré-cancéreuses de l’appareil génital féminin (col de l'utérus et vulve) et verrues génitales

Papillomavirus Humain Gardasil® et Cervarix® sont disponible en pharmacie sur prescription médicale. Le schéma de primo-vaccination comporte 3 doses administrées par voie intramusculaire à Le dépistage en routine du cancer du col de l'utérus reste absolument indispensable : Gardasil® et Cervarix® ne protègent pas contre les types d’HPV non contenus dans le vaccin ni contre les infections existantes dues aux HPV au moment de la vaccination

Vaccin Papillomavirus Humain Les effets indésirables les plus souvent rapportés concernent des réactions au site d’injection et des réactions fébriles transitoires. Les données pré cliniques et cliniques disponibles sont insuffisantes pour recommander l'utilisation de Gardasil® pendant la grossesse.

Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis (1) Clinique Parasite Vaginose, urétrite Asymptomatique ou méatite discrète chez l’homme

Trichomonas vaginalis (2) Prélèvement urétral et culture milieu spécial Traitement : Secnol® 2gr dose unique (nitroimidazolé) Femme enceinte: Métronidazole 1 ovule deux fois par jour 2 semaines ou PO 2gr en dose unique car risque d’accouchement prématuré

Mycoplasme Bactérie

Mycoplasme (1) Fréquemment présente à l’état commensal 3 types M. genitalium, M. hominis et ureaplasma spp RECHERCHER -Si urètrite chronique ou récidivante Endométrite et salpingite Par culture OU PCR (génitalium) , cervical et premier jet d’urine

Infection à Mycoplasme(2) Traitement M genitalium -Azythromycine 500 mg à j 250 mg j2 à J5 M hominis et urealyticum -Cycline 200 mg 15 jours (recommandation non consensuelle)

Parasite Gale

Gale (1) Diagnostic clinique prélèvement et examen directe possible Traitement de toutes les personnes vivant sous le même toit par voie locale et/ou systémique Benzoate de benzyle à 10% Ascabiol ® 12 à 24 heures (deux fois à 48 heures d’intervalle) Ivermectine Stromectol® 200μg/kg en une prise (poids > 15 kg) AR à 10 jours Laver vêtement et literie à 60°c et/ou contact avec aérosol scabécide A-PAR® et/ ou mise en quarantaine du linge 3 jours

Gale (2)

Phtiriase pubienne

Phtiriase pubienne (1) Diagnostic clinique TTT de l’ensemble des zones pileuses Prioderm® malathion lotion 12h répéter +8 jours

Autres IST Hépatite A chez les homosexuels (proposer une vaccination) Hépatite B : rechercher les trois marqueurs car si Ac anti HbC isolé: rechercher ADN Hépatite B par PCR.

Chancre mou Endémique en zone tropicale Bactérie: Haemophilus ducreyi Ulcérations multiples et douloureuses, non indurées, sales + ADP inflammatoires Diagnostic : ED culture du grattage des berges

Chancre mou Traitement Traitement minute Ceftriaxone 500 mg IM Azithromycine 1g dose unique Traitement de 7 jours cotrimoxazole (Bactrim forte), mais résistance Ciprofloxacine 3j

Granulome inguinal : Donovanose Zone tropicale BGN (Corps de Donovan) Calymmatobacterium granulomatis Ulcération indurée, indolore, saignotante + granulomes inguinaux sous cutanés Diagnostic : ED du produit de grattage après coloration Traitement Azithromycine > 14j Tétracycline (doxycycline 200 mg/j) x 15 à 21 j

Déclaration obligatoire et signalement à l’InVS Syphilis, gonocoque: Signalement par réseau de cliniciens ou de laboratoires volontaires LGV rectales : signalement par le centre de référence VIH et hépatite B aiguë: Déclaration obligatoire

Seul protection : le préservatif Se faire dépister … Dépister les autres IST si présence d’une IST Dépister les partenaires sexuels

CIDDIST Centre d’Information, de Dépistage, de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles GRATUIT-ANONYME 68