COMPLICATIONS DES ALLO-GREFFES DE MOELLE (hors complications infectieuses) A Gros DESC 30/05/2005

Introduction: Généralités 600 allogreffes de moelle / an en France 90 % sont dites « géno-identiques »: compatibilité HLA (A,B,C,DR,DQ,DP) donneur-receveur(frère ou sœur) Coût moyen du traitement: 120 000 € A Gros DESC 30/05/2005

Introduction: Indications Patient <60 ans Pathologies: Leucémie (70%) Lymphome/Myélome (10%) Aplasie médullaire (7%) Autres (13%) Absence d’alternative thérapeutique curatrice A Gros DESC 30/05/2005

Déroulement de l’allo-greffe J-15; Hospitalisation. J-8; Conditionnement: Association d’une irradiation corporelle totale et de cyclophosphamide But: éviter rejet de greffe et éradiquer cellules tumorales résiduelles J0; sous AG, prélèvement moelle (crête iliaque post), puis transfusion au receveur A Gros DESC 30/05/2005

Complications précoces GVH aigu +++ Maladie veino-occlusive du foie Liées au conditionnement: EDX Ins cardiaque, cystite hémorragique TBI Mucite, SDRA Rejet de greffe (<2%): Rejet greffon par LT-receveur persistants Le plus souvent mortel A Gros DESC 30/05/2005

Complications tardives GVH chronique BOOP Complications liées au TBI: Stérilité, dysthyroïdie, retard de croissance Cataracte, nécrose osseuse aseptique Cancers secondaires Fibrose pulmonaire A Gros DESC 30/05/2005

Réaction du Greffon contre l’hôte (GVH aiguë) Survenue entre 2 et 5 semaines post-greffe Fréquence: 25 à 75% Trois organes cibles: PEAU FOIE TUBE DIGESTIF A Gros DESC 30/05/2005

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GVH: clinique Atteinte cutanée: Éruption maculo-papuleuse extensive Début: paumes des mains, plantes des pieds +/- conjonctivite associée Toutes les formes intermédiaires possibles (érythème localiséLyell) A Gros DESC 30/05/2005

GVH: clinique Atteinte digestive: Atteinte hépatique: Souvent retardée Diarrhée +/- profuse (à quantifier) Diarrhée +/-hémorragique Douleurs abdominales intenses +/- nausées, vomissements Atteinte hépatique: Ictère Cholestase prédominante A Gros DESC 30/05/2005

GVH: clinique Diagnostic clinique confirmé par examen histologique: Destruction sélective des c. épithéliales En fonction du nombre et de la sévérité des localisations de la maladie, on classe la GVHD aiguë en 4 grades: Glucksberg H et al, Transplantation 1974;18:295 Armitage JO,NEJM 1994; 330 : 827-838 A Gros DESC 30/05/2005

+ douleurs abdominales T A D E Peau Foie Intestin 1 Éruption maculopapuleuse touchant moins de 25 % de la surface corporelle Bilirubine 2-3 mg/dl (34 - 50 m/l) Diarrhée > 500 ml/jour ou nausée, anorexie ou vomissement avec confirmation d’une GH dans le tractus gastro-intestinal haut par biopsie. 2 Éruption maculopapuleuse touchant moins de 25 % à 50 % de la surface corporelle Bilirubine 3,1-6 mg/dl (51 - 102 m/l) Diarrhée > 1000 ml/jour 3 Éruption maculopapuleuse touchant plus de 50 % de la surface corporelle Bilirubine 6,1-15 mg/dl (103 - 255 m/l) Diarrhée > 1500 ml/jour 4 Erythrodermie généralisée avec formation de bulles et desquamation Bilirubine >15 mg/dl (> 255 m/l) + douleurs abdominales +/- iléus A Gros DESC 30/05/2005

Grade Glucksberg Stade Peau Stade Intestin Stade Foie I 1 2 II 0 – 2 3 0 – 1 III 0 - 3 0 – 3 2 – 3 4 IV 0 - 4 0 – 4 A Gros DESC 30/05/2005

GVH aiguë:Traitement Préventif: Curatif (si grade >I): Traitement immunosuppresseur en post-greffe: Ciclosporine A + MTX +/- corticothérapie (6 mois) Curatif (si grade >I): Corticothérapie 2-10mg/kg/j Si échec: Sérum anti-lymphocytaire ou Ac monoclonaux anti-Réc IL2 Pronostic: mortalité de 90% si stade 4 A Gros DESC 30/05/2005

GVH chronique Survenue 100 jours au moins post-greffe Précédée d’une GVH aiguë ou de novo Fréquence: ~ 30 à 50% Tableau clinique polymorphe: Type auto-immun: Lupus, Sjögren, Sclérodermie… Atteinte localisée ou extensive Traitement: Ciclo A + corticothérapie Mortalité: 10-15% (complications infectieuses) A Gros DESC 30/05/2005

Maladie veino-occlusive du foie Délai: 4 premières semaines post-greffe Incidence: 3 à 50% Physiopathologie: obstruction non thrombotique de la veinule centrolobulaire par lésion primitive de l’endothélium, induite par le conditionnement Souffrance des hépatocytes et sinusoïdes de voisinage A Gros DESC 30/05/2005

MVO: clinique Eliminer une hépatopathie connue Association Cholestase + HTP Existence de 2 des 3 critères suivants: Ictère (Bili > 34 ųmol/l) Hépatomégalie ou douleur HCD Ascite ou prise de poids inexpliquée Signe précoce: thrombopénie réfractaire aux transfusions A Gros DESC 30/05/2005

MVO: Traitement Traitement symptomatique: Arrêt médicaments hépatotoxiques Maintien perfusion rénale Mortalité: 30% par défaillance multiviscérale(sd hépato-rénal) HNF, HBPM, PGE: controversées A Gros DESC 30/05/2005

BOOP = Bronchiolite Oblitérante avec Organisation Pneumonique Lésion histopathologique caractéristique: Tissu de granulation dans la lumière des espaces aériens distaux pulmonaires Non spécifique A Gros DESC 30/05/2005

BOOP: Clinique Incidence: 10% Survenue: 20-40 jours post-greffe Signes fonctionnels: Fièvre Toux Dyspnée modérée +/- atteinte de l’état général Examen physique pauvre (crépitants) A Gros DESC 30/05/2005

BOOP: Paraclinique Opacités alvéolaires multiples non systématisées +/- migratrices: A Gros DESC 30/05/2005

BOOP: Paraclinique TDM: EFR: Opacités en verre dépoli +/- condensation pulmonaire de localisation périphérique Bronchogramme aérique+++ EFR: Trouble restrictif modéré A Gros DESC 30/05/2005

BOOP: Paraclinique Biologie: LBA: Syndrome inflammatoire net (CRP haute) LBA: Alvéolite panachée (30% Ly, 10%PNN, 5% Eo) Diagnostic positif par biopsie pulmonaire vidéochirurgicale: A Gros DESC 30/05/2005

BOOP: Traitement-Evolution Corticothérapie 1mg/kg/jour Mortalité: 50-70% Insuffisance respiratoire progressive Surinfection Fibrose interstitielle typique A Gros DESC 30/05/2005

CONCLUSION 3 types de complications post-greffe: Infectieuses+++ Liées au conflit immunologique (GVH, MVO, BOOP) Liées au conditionnement Taux de survie à 10 ans: ~40-50%,en progression Avenir: diminuer la toxicité du conditionnement et augmenter l’effet GVL A Gros DESC 30/05/2005

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