Cellule d'accueil spécialisée La place de l'hôpital dans le diagnostic et la prise en charge des sévices chez l'enfant Cellule d'accueil spécialisée Service de Pédiatrie CHU de NICE

Observatoire de l'action sociale décentralisée (ODAS) Définitions Observatoire de l'action sociale décentralisée (ODAS) Enfant maltraité : Enfant victime de violences physiques, cruauté mentale, abus sexuels ou négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique Enfant en risque : Enfant connaissant des conditions d'existence risquant de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité ou son éducation. Enfant en souffrance : Enfant souffrant des conditions de vie en ville, dont on ne respecte ni les rythmes, ni les besoins.

Statistiques 2004 Observatoire National de l’Enfance en Danger * * * : En 1995 et 1996, négligences lourdes et violences psychologiques sont réunies

Signes d'alerte (1) Troubles du comportement (Apathie ou hyper excitation, exhibitionnisme, cauchemars, pleurs et angoisses immotivés, refus de se déshabiller...) Lésions cutanéo-muqueuses Plaintes somatiques (douleurs abdominales, énurésie, encoprésie, brûlures urinaires ou irritations à répétition...) Carences de soins alimentaires et d'hygiène

Signes d'alerte (2) Anomalies de la relation parents enfant Absentéisme scolaire Tentative de suicide (adolescent) Hospitalisations répétées ou retard de recours aux soins. Retard staturo-pondéral Retard du développement psycho-moteur Révélations de l'enfant (expressions variables)

Sévices physiques (1) Lésions multiples, répétées, d'âge différent Localisation, forme et aspect géographique Lésions cutanéo-muqueuses Hématomes, brûlures, lésions des phanères Lésions osseuses (syndrome de Silverman) Fract. épiphyso-métaphysaires, fract. de côtes Fractures du crâne (non spécifique) Lésions oculaires

Sévices physiques (2) Mort subite du nourrisson Lésions neurologiques Hématome sous dural, lésions hémorragiques multiples Traumatismes viscéraux (non spécifiques)

Syndrome de Munchausen par procuration * Décrit par Meadow en 1977 * Forme de maltraitance caractérisée dans laquelle un parent invente ou provoque délibérément chez son enfant des symptômes, lésions ou maladies parfois sévères pour attirer l’attention. * Diagnostic difficile * Le médecin devient l’agresseur de part les explorations et les soins qu ’il prescrit

Shaken Baby (Syndrome des bébés secoués) * Hémorragies rétiniennes * Hémorragies intra-crâniennes * Absences de signes traumatiques externes * Absence de fractures à l ’exception des arrachements épiphyso métaphysaires ou périostés et des hémorragies sous périostées Caffey et Al. AJDC, 124, Aug 1972

Sévices physiques Bilan para clinique Photographies des lésions Bilan exhaustif de la coagulation Radiographie du squelette Scintigraphie osseuse Examen ophtalmologique Échographie Explorations neuro radiologiques

Sévices physiques Diagnostic différentiel Lésions traumatiques accidentelles Troubles de la coagulation Fragilité osseuse constitutionnelle Dermatoses bulleuses Affections neurologiques (troubles de l’équilibre, retard de développement,…)

Abus sexuels (1) Définition : Sévices exercés par un adulte sur un mineur de 15 ans à des fins de plaisir sexuel. On distingue les abus sensoriels, des abus avec contact (attouchements, viols). Signes d'appel : * Troubles du comportement * Détresse psychologique * Plaintes somatiques sphère uro-génitale et digestive * Révélations de l'enfant

Éducation et prévention l'information et la préparation de l'enfant Abus sexuels (2) Que Faire ? Éducation et prévention l'information et la préparation de l'enfant Face à une suspicion : * Ecouter l'enfant, * Le rassurer, * Signaler.

Aurélie à 6 ans. Dessin libre Noter la forme phallique dessinée au niveau de la gorge et le caractère très sexualisé du dessin pour l’age de l’enfant

Aurélie à 4,5 ans. Dessin libre spontané qui évoque de manière assez évidente un phallus en érection

Marine 5 ans Dessin fait à l’école. Marine dit que « c’est un monsieur qui ne peut pas faire de mal avec ses mains ». Noter également la sexualisation du dessin

Démarche diagnostique AU MIEUX AU COURS D'UNE HOSPITALISATION * Recherche des ATCD de l'enfant et de la famille * Entretien avec l'enfant (vidéo éventuelle) * Entretien avec la famille * Évaluation des lésions présentées par l'enfant * Appréciation de l'aspect et du comportement de l'enfant * Évolution des lésions et du comportement de l'enfant et de sa famille au cours de l'hospitalisation

Modalités de signalement en matière de sévices à mineurs Signalement administratif Conseil général Vers signalement judiciaire Pas de danger immédiat Évaluation médico-sociale Parents coopérants Évaluation ASEF Actions de PMI

Modalités de signalement en matière de sévices à mineurs Signalement judiciaire Procureur de la république Danger immédiat Refus de coopération Brigade des mineurs Médecins experts Protection Juge des enfants Poursuite des auteurs Juge d'instruction OPP Classement sans suite

Guide de rédaction d'un signalement * Le service émetteur doit toujours être identifiable * L'auteur du signalement n'est pas tenu d'apporter la preuve des faits. Il doit simplement rendre compte des éléments qui peuvent être pour lui, une présomption ou une constatation de sévices, de privation ou de délaissement * Lorsque vous formulez des hypothèses, celles-ci doivent être distinctes des constatations et présentées comme telles. * La conclusion doit faire apparaître le projet d'action souhaité en faveur de l'enfant et de la famille.

Article 226-13 du code pénal Secret professionnel La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende

Article 226-14 du code pénal L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas ou la Loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, elle n'est pas applicable : * A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de quinze ans où à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique. * Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la république les sévices qu'il a constatés dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises

Maltraitance : La place de l'Hôpital (1) - Législation - Loi du 10 juillet 1989 : l'ensemble des services et établissements publics et privés susceptibles de connaitre des situations de mineurs maltraités participe au dispositif mis en place par le président du conseil général. Circulaire du 16 juin 1992 : 3 objectifs prioritaires * Assurer une meilleure réponse organisationnelle * Améliorer l'information interne et externe des établissements * Renforcer la sensibilisation des personnels par une meilleure formation.

Maltraitance : La place de l'Hôpital (2) - En Théorie - Rôle central de part : * Sa fonction de soin et de protection. * La possibilité d'observation de l'enfant et de sa famille. * Sa position de neutralité et de secours. * Son implication durant la grossesse et les premières minutes de vie. Les limites : * Son coût qui limite le temps d'observation

Maltraitance : La place de l'Hôpital (3) - En pratique - * Rôle de protection de l'enfant * Rôle dans le diagnostic de maltraitance * Rôle d'observation et d'évaluation de l'enfant et de sa famille (comportement, relations intra-familiales...) * Rôle de soins et de surveillance des lésions physiques et psychologiques (évolution des lésions...) * Rôle dans la décision de signaler et dans la rédaction du signalement et du projet thérapeutique. * Rôle dans le suivi psychologique des enfants victimes * Rôle dans la prévention et le dépistage

Cellule d'accueil spécialisée du CHU de Nice - Composition - Médecins pédiatre Chirurgien pédiatre Médecin légiste Cadre infirmier Psychologue Assistante sociale Sage femme Infirmières puéricultrices PMI Large ouverture sur les structures extérieures

Cellule d'accueil spécialisée du CHU de Nice - Rôle et fonctionnement (1)- * Coordonne le diagnostic et la prise en charge des enfants hospitalisés et dépiste les situations à risque. * Effectue les signalements en collaboration avec les équipes de terrain (intérêt d'un travail en binôme) * Améliore l'information interne et externe des hôpitaux dans ce domaine * Sensibilise le personnel hospitalier par une meilleure formation (service d'accueil des urgences) * Identifie les personnes ressources * Assure le relais avec les institutions extérieures et essaie d'obtenir un suivi de la situation.

Cellule d'accueil spécialisée du CHU de Nice - Accueil hospitalier de l’enfant victime - Comment l’enfant arrive à l’hôpital ? Arrivée directe aux urgences Enfant adressé par une institution Enfant amené par les services de Police pour expertise Déroulement de l’hospitalisation Accueil des urgences Expertises Hospitalisation

Conclusions (1) * Problème en pleine expansion de part une sensibilisation et une prise de conscience nationale. * Dans la majorité des cas, la maltraitance trouve son origine dans le milieu familial ou l'entourage proche. * Difficultés du diagnostic justifiant un travail en réseau * Intérêt de l'hospitalisation qui apporte des éléments diagnostiques supplémentaires tout en assurant la protection de l'enfant.

Conclusions (2) * A coté de l'aspect légal et juridique, importance de développer, en collaboration avec les services de police et de justice, la prise en charge médico-psychologique des enfants et de leur famille. * Intérêt de définir au sein de l'hôpital des personnes ressources pour faciliter la communication avec les autres institutions * Nécessité d'une meilleure circulation de l'information sur le devenir des situations * Danger de la solitude face au problème de la maltraitance infantile