Séminaire S5 COORDINATION DES SOINS Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Séminaire S5 COORDINATION DES SOINS   DMG POITIERS octobre 2014

La compétence coordination Définition (congrès de la WONCA de 2002) Coordonner les soins avec d’autres professionnels des soins primaires ou d’autres spécialistes afin de fournir des soins efficaces et appropriés en assumant un rôle de défenseur du patient quand cela est nécessaire La loi de août 2004 relative à l’assurance maladie (art 8) assigne la mission coordination des soins au médecin traitant

Coordination Référentiel métier CNGE Assurer le suivi, la continuité et la coordination  des soins: Coordonner la prise en charge du patient avec les professionnels de santé afin de fournir des soins efficaces et appropriés Assurer la continuité des soins dans la durée et de proposer des solutions pour la permanence des soins, selon les besoins du patient, en équilibre avec les ressources disponibles et les contraintes en assumant un rôle de défenseur du patient si nécessaire Travailler en équipe et/ou en réseau lors des situations complexes, aiguës et chroniques Prendre en compte le fonctionnement du système de soins, les moyens disponibles et l'ensemble de l'environnement

Où ? Quoi ? Comment ? Le cadre Premier recours Urgences Les 6 compétences du référentiel métier Où ? Le cadre Premier recours Urgences Continuité, Suivi, Coordination des soins Autour du patient Approche centrée patient Relation Communication Approche globale prise en compte de la complexité Quoi ? Les missions Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire « tu te rappelles des compétences requises par le cadre où tu travaille ? Dans cette situation clinique, quelles sont les compétences situationnelles qui ont été requises ? comment as-tu géré l’approche globale et la communication ?. Professionnalisme Comment ? L’approche

Niveau de compétence attendu (certification des compétences) L’interne à la fin de son DES de MG………. Conçoit que le patient a une histoire et une vie qui déterminent ses traits de caractère et qui influence le type de suivi. Hiérarchise les plaintes et les problèmes et établit un suivi centré patient Utilise le temps comme allié, comme une aide à la décision en adéquation avec la situation du patient. Choisit les intervenants en accord avec le patient selon les critères bio-psycho-sociaux. Analyse les avis des différents intervenants, les synthétise pour prendre une décision centrée patient Utilise le dossier médical pour programmer un suivi dans une perspective de promotion de la santé au niveau individuel et collectif, de prévention et de dépistage Collabore à la continuité et la coordination du maintien à domicile Participe à l’organisation de l’accessibilité aux soins y compris lors de ses absences

La coordination vue par les sociologues La collaboration : Il existe dans ce cas une forte implication personnelle, une relation de confiance de personne à personne et en la compétence professionnelle de l’autre, une négociation centrale, une rencontre réelle, et une proximité. La coopération : Le travail avec un autre est fait dans "l’acceptation temporaire et provisoire d’une certaine interdépendance" entre les acteurs, la confiance est limitée à la compétence professionnelle, le respect des pratiques de l’autre est réel mais il y a refus de se laisser influencer par elles. L’instrumentalisation : Le partenaire n’est identifié qu’à son rôle professionnel (radiographie, pansement…), l’autonomie est totale, et la négociation absente. La négation : Il y a une absence de relation (non reconnaissance de la spécificité du travail de l’autre (ex : médecin conseil, orthophoniste), ou une logique de concurrence (ex : médecin généraliste/pédiatre).

Coordination: point de vigilance la collusion de l’anonymat La collusion de l’anonymat est un concept formulé par M. Balint qui souligne l'effet potentiellement délétère de la multiplicité de professionnels de santé autour d'un patient. Il décrit comment, lorsque de nombreux médecins s’occupent d’un patient en se l'adressant l’un à l’autre, une décision est finalement prise sans que personne ne s’en sente vraiment responsable

Exemple de coordination Coordonner les interventions des différents acteurs de soins, dans le cadre du maintien à domicile d’une personne âgée atteinte de la maladie d’Alzheimer.

Syndrome démentiel: poser le diagnostic Définition du Syndrome démentiel DSM-IV Stades Stade précoce ou pré-démentiel : Troubles mnésiques isolés Stade aphaso-apraxo-agnosique Stade tardif ou stade grabataire Retentissement Mise en place d’aides pour tenter de sauvegarder le maximum d’autonomie et préserver au maximum la normativité du patient et de son entourage DSM IV : définition démence A. Apparition de déficits cognitifs multiples comme en témoignent à la fois: (A1) Une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement). (A2) Une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes: – aphasie (perturbation du langage); – apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes); – agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes); – perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite). B. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 sont tous deux à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. C. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’une confusion mentale.

Place de la coordination dans la pratique de la MG chez les plus de 60 ans Le MG gère à 65% les problématiques des personnes âgées seul, dans 30% des cas la prise en charge nécessite une coordination active dans 5% c’est une gestion de cas c’est-à-dire une intensité et un caractère continu de l’accompagnement mis en place.

La mise en place de la coordination doit être centrée sur le patient en tenant compte de son entourage et de son environnement

Les moyens humains Unité gériatrique mobile HAD Hôpital de jour Alzheimer, hospitalisation court séjour Garde malade de nuit, étudiants Infirmière libérale Kinésithérapeute Médecins: Médecin traitant, psychiatre, neuro-gériatre

Prise en charge sociale Côté médecin traitant: Mise en place, si nécessaire, d’une tutelle ou curatelle Reconnaissance en ALD pour 100% Allocation Personnalisée pour autonomie (APA) Formulaire MDPH (carte invalidité pour aidant) Côté malade: Adhésion aux réseaux de soins Adhésion aux associations de malade Caisse de retraite Aide sociale Aide au logement

Aides Techniques PACT: Réseau associatif national pour l’habitat ANAH: Agence nationale pour l’aménagement de l’habitat Achat d’appareillages Téléalarme Portage des repas, etc …

Prise en charge de l’entourage Soutien psychologique de l’aidant principal Formation des aidants Groupe de parole Entretiens individuels Moments de répits : Hôpital de jour, hospitalisation court séjour, séjours temporaires en EHPAD…

Outil de prise en charge de l’entourage

Rôle du médecin traitant Approche bio psycho sociale(BPS) Pose le diagnostic avec l’aide des spécialistes, assure le suivi médico-psychologique et prévient des complications( B+P) Annonce du diagnostic au patient et à sa famille (P+S) Mise en place des aides: rôle d’aiguilleur (S) Soutien à l’aidant (S) Coordonner les soins et les intervenants(BPS), visite longue.

Appui à la Coordination

Réseaux et Organismes CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination Gérontologique MAIA : Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer Réseaux locaux gérontologiques ESA : Equipe Spécialisée Alzheimer SAD : Service d’Aide à Domicile Associations de malades Missions du CLIC: Accueillir, renseigner ,coordonner, faciliter le maintien à domicile, mobliser les ressources locales disponibles. Missions MAIA: Coordonner la prise en charge, simplifier le parcours des malades et des aidants sur un territoire donné.

Coordonnateur d’appui

Coordonnateur d’appui Le plan personnalisé de santé PPS Document produit après une évaluation multidimensionnelle des besoins du patient qui décrit: Les objectifs fixés médicaux, éducatifs, psychologiques et sociaux Les différentes tâches à réaliser Les acteurs en charge de leurs réalisations Le calendrier et la périodicité

Bibliographie Exercer volume 24 n°108 Les niveaux de compétences p162 SFMG publications-concepts théoriques-le travail en coordination fiche n°12 SFMG publications-concepts théoriques-la collusion de l’anonymat fiche n°13 Réseau Alzheimer http://www.reseau-alzheimer.org/ Guide méthodologique – Améliorer la coordination des soins : Comment faire évoluer les réseaux de santé ? http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_reseaux_de_sante.pdf Maladie d’Alzheimer : Du diagnostic à la prise en charge. Actualités & Pratiques n°46 – Février 2013 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1341540/fr/maladie-dalzheimer-du-diagnostic-a-la-prise-en-charge