LES ENVENIMATIONS La pathologie liée aux animaux venimeux n’est pas très fréquente en France. Essentiellement morsures de vipères et piqûres d’hyménoptères, de gravité très variable, et piqûres et accidents de contact d’animaux marins sur nos côtes, généralement limités à des signes locaux. Toutefois, occasionnellement, envenimations liées à des animaux exotiques, lors d’élevage de serpents, « nouveaux animaux de compagnie », lors de voyages, lors de rapatriements sanitaires. R. DUCLUZEAU - envenim. 11/03

LES SERPENTS VENIMEUX EN FRANCE Les serpents venimeux français sont les vipères : la fréquence des envenimations vipérines en France est estimée à 1000 cas par an. Les formes mortelles sont exceptionnelles : quelques cas par an. Toutefois, les morsures de serpent sont toujours inquiétantes pour la victime, et aussi pour le médecin, du fait de l’incertitude de l’évolutivité. De plus il y a eu des variations importantes de la thérapeutique dans les dernières décennies.

CLASSIFICATION DES SERPENTS ordre des ophidiens Selon la présence de dents ou crochets venimeux on distingue les serpents: - aglyphes : dents pleines, - opisthoglyphes : dents sillonnées postérieures permettant l’écoulement du venin lors de la morsure, - proteroglyphes : dents canaliculées antérieures, réalisant une injection du venin - élapidés, hydrophidés, - solenoglyphes : crochets canaliculés protractiles, dirigés vers l’avant pour l’injection du venin - viperidés, crotalidés.

LES SERPENTS DE FRANCE Les serpents de France sont représentés par les couleuvres (colubridés) : aglyphes, non venimeuses, sauf la couleuvre de Montpellier (malpolon monspessulanus), opisthoglyphe, seule couleuvre venimeuse en France, mais la position des crochets venimeux postérieurs la rend peu dangereuse pour l’homme (envenimations en Espagne). La couleuvre vipérine (natrix maura) ou aspic d’eau, enroulée avec une tête triangulaire en position de défense ressemblant à une vipère, n’est pas venimeuse.

LES VIPERES EN FRANCE - la vipère aspic (vipera aspis), au sud de la Loire, et jusqu'à 3000 m d'altitude dans les Alpes, - la vipère péliade (vipera berus), vipère du nord de la Loire, - la vipère d’Orsini (vipera ursinii), Alpes et Mont Ventoux, inoffensive - la vipère des sables (vipera ammodytes), en Savoie et Italie, - la vipère de Séoane (vipera seoannei), au Pays basque et en Espagne, - il existe des sous espèces, (vipera aspis zinnikeri) dans le Sud-Ouest.

DISTINCTION COULEUVRE VIPERE La couleuvre : pupille ronde, une seule rangée d’écaille entre œil et bouche, neuf grandes plaques céphaliques, un maxillaire allongé avec de nombreuses petites dents, (deux crochets venimeux postérieurs chez la couleuvre de Montpellier), une plaque précloacale divisée en deux, une queue effilée.

DISTINCTION COULEUVRE VIPERE La vipère : pupille verticale, plusieurs rangées d’écailles entre la bouche et l’œil, moins de 9 grandes plaques céphaliques, un maxillaire court avec deux grands crochets venimeux protractiles, une plaque précloacale entière, une queue moins effilée. Ces critères ne sont guère observables sur l’animal vivant.

CIRCONSTANCES DES MORSURES DE VIPERES Les morsures surviennent pendant la période d'activité des vipères, de mai à septembre, lors d’activités rurales, plutôt en matinée, ou fin de journée. Elles siègent aux extrémités des membres : main, index, pied, cheville généralement (cueillette des fleurs, main dans des terrains rocailleux). Les morsures du sujet âgé, du jeune enfant chez lequel le diagnostic peut être retardé, ainsi que les morsures sur le tronc, le cou, les zones richement vascularisées sont plus dangereuses. L’activité en particulier du membre mordu est un facteur d’aggravation.

LE VENIN DE VIPERE Le venin est injecté sous cutanée, plus rarement intra musculaire, exceptionnellement par voie intraveineuse. Composition : protéines enzymatiques et toxiques : protéases, hydrolases, phospholipases A2, hyaluronidase, augmentation de la perméabilité membranaire, troubles de coagulation, libération de bradykinine, d’histamine, et divers composants peptides, acides aminés… La quantité de venin est variable : nulle, il s’agit d’une morsure sèche ou blanche (dans 20 à 50% des cas selon les auteurs) jusqu’à 15 mg ; elle va bien sûr conditionner la gravité.

MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 1 - Douleur d’intensité variable. Morsure confirmée par deux effractions cutanées punctiformes espacées de 6 à 10 mm, parfois une seule, (morsure tangentielle ou un seul crochet) parfois plusieurs (plusieurs morsures). auréole ecchymotique et œdème, signant l’envenimation, apparaissent généralement rapidement

MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 2 - L’absence d’œdème dans les 2 à 3 heures, met en doute l’envenimation, mais une apparition plus tardive, jusqu’à 6 heures a été signalée. Cet œdème est douloureux et a une tendance extensive. Signes généraux sont plus ou moins importants : angoisse, tachycardie, hypotension, nausées, vomissements, diarrhée, malaise vagal. Manifestations d'hypersensibilité : œdème de Quincke, bronchospasme, rares.

MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 3 - Puis l’œdème devient ecchymotique, bleuâtre, avec des phlyctènes, s’étendant au membre (locorégional), puis l’hémiceinture, l’hémitronc homolatéral, et même controlatéral, extension pouvant durer jusqu’au 3 - 5ème jour, adénopathies Signes cardiovasculaires : hypotension artérielle persistante : hypovolémie de l’extravasation de l’œdème, pertes hydriques (sueurs, diarrhée,vomissements), - troubles de la repolarisation à l’ECG - état de choc

MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 4 - Troubles digestifs persistants : diarrhée, douleurs abdominales. Troubles de coagulation : thromboses ou hémorragies. Insuffisance rénale aiguë généralement fonctionnelle, hématurie microscopique (vipera berus). Oedème pulmonaire : complication grave.

MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 5 - Signes neurologiques périphériques : ptosis, paralysies oculomotrices, et des nerfs crâniens, paresthésies, faiblesse musculaire des membres, somnolence, observés lors de morsures de : vipera aspis zinikeri, et vipera aspis aspis dans le midi de la France. Venin neurotoxique phospholipase A2 hétérodimérique comme vipera ammodytes meridionalis (Bulgarie). variation de la composition du venin? De toute façon , Viperfav efficace Parésie faciale persistante après morsure frontotemporale (v. berus).

MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 6 - Complications plus rares : surinfections, (Aeromonas hydrophila), compressions vasculonerveuses, syndrome des loges, infarctus intestinal ; dysphonie, dysphagie, avec v aspis francisciredi en Italie pancréatite, maladie sérique. Les critères de sévérité potentielle : morsures situées au tronc, à la tête, au cou, ou chez le sujet âgé, l’ enfant de moins de quinze ans, la femme enceinte, ainsi que la progression rapide de la réaction locale, les signes généraux précoces et importants.

MORSURES DE VIPERE - EVOLUTION L’évolution est lente, la régression de l’œdème dure de quelques jours à quinze ou vingt selon son l’extension, persistance de douleurs récurrentes ou chroniques œdème lymphatique. La mortalité est exceptionnelle, elle peut être liée, notamment chez l’enfant à un retard du diagnostic.

Tableau 1 - Les grades des envenimations Grade 0 = envenimation absente : marque des crochets, pas d’œdème, pas de réaction locale Grade 1 = envenimation minime : œdème local, absence de symptômes généraux Grade 2 = envenimation modérée : œdème extensif et/ou signes généraux , et/ ou morsure faciale avec œdème Grade 3 = envenimation sévère : œdème étendu au delà du membre atteint, et/ou symptômes généraux sévères

CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX La capture du serpent pour identification n’est pas indispensable, = prise de risques inutiles. Victime couchée, repos, réconfortée, pas de traitement oral. Membre mordu immobilisé, en position légèrement surélevée, bagues, bracelets éventuels sont enlevés. Désinfection de la zone de morsure Pas de : succion, incision, réchauffement, refroidissement. Pas de garrot, un bandage de crêpe modérément serré peut être placé en amont de la morsure : ralentir le diffusion lymphatique du venin.

CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX L’aspiration : dispositifs (Aspivenin, Venimex ) = efficacité restreinte, le venin étant injecté comme par une aiguille, toutefois effet psychologique. Appel des secours appropriés pour transférer la victime à l’hôpital ou une structure médicale. Sur les lieux, contrairement à des prescriptions anciennes : pas de sérum antivenimeux, pas de corticoïdes, pas d’héparine sous-cutanée. Les constatations initiales : signes locaux et signes généraux éventuels = première évaluation : l’absence d’œdème, et de signes généraux dans un délai de 2 à 6 heures, traduisent l’absence d’envenimation, et le patient peut rentrer à domicile, sous surveillance.

MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL Tout patient mordu doit de préférence être vu dans un service d’urgence, le délai de sécurité pouvant aller jusqu’à 6 h. Transport médicalisé si nécessaire : voie veineuse (sur le membre sain), remplissage vasculaire initial, selon nécessité. Gradation évaluée et répétée : la situation évolue.

MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL Surveillance : recherche des signes de gravité = extension rapide de la réaction locale, hypotension artérielle persistante malgré le remplissage vasculaire, persistance de la diarrhée. Surveillance ECG dans les formes graves Noter les antécédents allergiques.

BILAN BIOLOGIQUE Surveillance biologique : les enzymes, la coagulation, l’hémoglobine, la leucocytose, la fonction rénale. Leucocytose précoce > 20 G/l, acidose métabolique, hémoconcentration, hémolyse et ou troubles de coagulation indiquent une envenimation grave. Une coagulopathie de consommation est rare. Le diagnostic biologique : la détection du venin par méthodes immunoenzymatiques a montré une bonne corrélation entre le taux sanguin et les signes cliniques, mais elle n’est pas encore de pratique courante.

Envenimations vipérines : veninémie à la 4ème heure Grade 0 1 ng/ml ± 0,3 Grade 1 œdème local 5 ng/ml ± 1,8 Grade 2 œdème extensif et/ou SG 32 ng/ml ± 7 Grade 3 œdème géant, SG 126 ng/ml ± 50

MORSURES DE VIPERES : TRAITEMENT - 1 antalgiques, prophylaxie antitétanique, désinfection locale, traitement symptomatique selon nécessité : remplissage vasculaire, amines vasoactives, réhydratation, oxygène, adrénaline, antihistaminiques, corticoïdes, en cas de manifestations allergiques, intubation, ventilation dans les cas de détresse respiratoire, antibiothérapie, seulement si risque important d’infection ; pas d'intérêt de l'héparine sous cutanée, sinon à titre prophylactique, chez le sujet immobilisé ; pas d'intérêt des corticoïdes à fortes doses.

MORSURES DE VIPERES : TRAITEMENT - 2 L ’IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE Traitement spécifique, actuellement en France fragments F(ab,)2 d’origine équine : Viperfav, administrée par voie veineuse, indiquée pour les grades 2 et 3. Une seringue de Viperfav neutralise 500LD50 V aspis, 250 V berus, 500 v ammodytes

L ’IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE La posologie est de 2 ampoules par heure, à renouveler 4 heures plus tard en l’absence d’amélioration, une à 3 séquences sont généralement nécessaires. La tolérance est correcte. Il peut être administré même tardivement : l’extension des signes prouvant que le venin est encore actif. La dose est identique chez l’adulte et l’enfant, l’indication doit être large chez la femme enceinte.

Envenimation par vipères françaises les points importants -1- Sur les lieux les gestes sont limités : l’immobilisation est la règle, appel des secours appropriés selon la situation clinique et environnementale. Les recommandations anciennes telles l’héparine sous-cutanée, ne sont plus de mise. La gravité potentielle est appréciée sur la localisation de la morsure, face, cou , tronc, l’âge, enfant, ou personne âgée, l’extension rapide de l’œdème, l’existence précoce de signes généraux.

Envenimation par vipères françaises les points importants -2- - Absence d’envenimation : pas de signes locaux, ou généraux (grade 0) : surveillance de 4 à 6 h - Les formes mineures (grade 1) : observation à l’hôpital 24 h, - Les autres cas (grade 2 et 3) : surveillance et traitement symptomatique plus prolongé, l’extension de l’œdème peut notamment se poursuivre plusieurs jours. Traitement spécifique : perfusion de Viperfav® pour les cas de grades 2 et 3, peut être réalisé même tardivement si l’état clinique reste évolutif.

LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON AUTOCHTONES Le médecin peut être confronté à des morsures de serpents exotiques chez des zoologistes, des éleveurs de serpents, les amateurs (nouveaux animaux de compagnie), des touristes en rapatriements sanitaires, ou lors de voyages. En France l’attitude sera le recours hospitalier, dans les pays tropicaux la conduite à tenir sera dictée par l’infrastructure médicale locale. Rappel des principales familles de serpents et des symptômes des envenimations

LES VIPERIDES Asie, Afrique, Europe (Bitis, Echis Cerastes) vipère de lataste Vipera latastei Espagne, dans les arbres : risque de morsures de la tête vipera lebetina et xanthina , Moyen Orient, Turquie, Afrique du Nord  - echis carinatus : vipère des pyramides bitis arietans : vipère heurtante : (douleur intense, hémorragies, nécroses) - bitis gabonica, bitis nasicornis - cerastes : vipère à cornes : nécrose humide extensive - echis ocellatus : Nigeria en Asie du Sud-Est : Echis, Daboia Russelli.

LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON AUTOCHTONES Cas particuliers colubridés : coluber viridiflavus aglyphe, salive venimeuse, contact prolongé rhabdophis subminatus Nouveaux animaux de compagnie : serpents venimeux Modification du mode de vie, risque au moment de l’alimentation hybridation

LES VIPERIDES Les venins sont cytotoxiques, et entraînent des troubles de la coagulation. Les troubles locaux et régionaux sont sévères : douleur très importante, œdème extensifs, surinfection, gangrène gazeuse, ischémie, nécrose, momification du membre. Les troubles de coagulation, pour certaines espèces sont gravissimes : coagulopathie de consommation, défibrination, sang totalement incoagulable. Hypotension artérielle, œdèmes pulmonaires. Insuffisance rénale aiguë, glomérulopathies.

LES ELAPIDES Ils sont présents en Asie, Afrique, Australie, Amérique : cobras, najas, mambas, - naja nigricollis, serpent cracheur - mambas vert dendroaspis viridis, - serpents corail micrurus corallinus. Les venins contiennent des neurotoxines (libération d ’acétyl choline, inhibition des cholinestérases) : syndrome cobraïque ; cardiotoxines. Projection de venin dans les yeux = blépharospasme, kératite.

LES ELAPIDES Invasion rapide. Signes locaux réduit, douleur modérée Troubles de coagulation modérés par contre Signes neurologiques : ptosis, ophtalmoplégie,dysphonie, paralysies flasques ascendantes, fasciculations, troubles de conscience, paralysie respiratoire, décès. Nécroses sèches localisées. Les mambas : en plus hypersiallorhée, diarrhée, troubles de l ’accomodation.

LES CROTALIDES Présence d’organes thermorécepteur Ils sont présents en Asie - trimeresurus, agkistrodon rhodostoma : vipère de Malaisie et en Amérique principalement : - serpents à sonnette : crotalus horridus, “ canebrake, rattlesnake ” sistrurus c. atricaudatus, crotalus adamanteus,  crotalus atrox “ diamond back, - crotalus scutulatus mojave, - mocassins, ancistrodons agkistrodon contortrix - fer de lance : bothrops, lachesis .

CROTALIDES - SIGNES CLINIQUES D’une façon générale l’invasion est rapide, avec atteinte locorégionale, troubles de la coagulation, et neurotoxicité de certaines espèces : bothrops lanceolatus (Martinique). Les venins entraînent des signes loco-régionaux importants,œdèmes majeurs, et des troubles de coagulation. Choc avec les crotalus, signes neurologiques pour le c. durissus.

Autres familles Les Hydrophides : Cf :§ animaux marins, rhabdomyolyse Les Actractaspidés : Afrique et Proche Orient vivants dans les sables, exceptionnellement à l’origine d’envenimations. Les crochets peuvent sortir latéralement. Les venins contient des toxines cardiaques. Pas de troubles de coagulation, syndrome local mineur. Actractaspis engaddensis Les Colubridés : seules certaines espèces sont venimeuses bommslang dispholidus typus d ’Afrique du Sud, serpent liane d ’Afrique thelotornis kirtlandi.

CONDUITE A TENIR INITIALE L’identification du serpent est primordiale : un collectionneur, un zoologiste herpétologue, connaît le serpent qui l’a mordu. Capturer et tuer le serpent est potentiellement dangereux. Rechercher l’existence d'antécédents allergiques, l’utilisation antérieure de sérum antivenimeux.

CONDUITE A TENIR INITIALE Les mesures immédiates sont : repos, immobilisation du membre ; les dispositifs d’aspiration du venin n’ont pas d’efficacité validée. Le bandage lymphatique est recommandé, avec le risque d’accroître la concentration du venin au point de morsure, pouvant augmenter les signes locaux. Le risque de paralysie respiratoire pour les espèces à venin neurotoxique, impose un transport médicalisé.

CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL - 1 Ne pas apporter de serpents vivants au service d’urgence, un serpent mort peut avoir encore du venin : prudence pour l’identification… Une surveillance attentive : l’extension des signes locaux, les troubles de coagulation, les signes neurologiques. Les mesures symptomatiques sont : antalgiques, antibiotiques, antiseptiques locaux, et selon nécessité remplissage vasculaire, intubation, ventilation mécanique. Ne pas enlever le bandage lymphatique éventuel avant la mise en place d’une perfusion.

CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL - 2 L ’aponévrotomie peut être indiquée en cas d’augmentation menaçante des pressions intracompartimentales, lors d’œdèmes compressifs, par vipéridés et crotales, indications controversées. Les facteurs de coagulation apportés sont consommés tant qu’il persiste du venin circulant. Dans certains cas : tests ELISA détection de la veninémie. La sérothérapie spécifique, seule corrigera les troubles de coagulation, et raccourcira l’évolution.

CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL - 3 Utiliser l ’antivenin spécifique selon les critères appropriés : utilisation correcte, disponibilité du sérum. Bothrofav en Martinique. L’usage prophylactique d’adrénaline sous cutanée 0,25 ml à 1/1000 a été proposé avant l’injection de sérum antivenimeux réduisant les effets secondaires du sérum. il a été observé des signes d’anaphylaxie au venin, avec prurit, urticaire, dyspnée, difficile à distinguer des signes généraux de l’envenimation. la sensibilisation pouvant être liée à une morsure antérieure ou, chez l’amateur de serpents par inhalation ou contact cutané.

LEZARDS Seuls sont venimeux : le gila monster de l’Arizona et du Mexique, (heloderma suspectum et h. horridum)  morsure douloureuse, œdème extensif, nécrose, surinfection signes généraux modérés.

LES HYMENOPTERES Insectes caractérisés par une double paire d’ailes membraneuses, cet ordre comporte les familles des vespidés, des apidés et des formicidés Les aculéates possèdent un appareil venimeux en position postérieur , avec un aiguillon. Apidés : abeille, (apis mellifera), le bourdon, (bombus terrestis), vespidés : guêpe (vespula, poliste), frelon (vespa crabo).

LES VENINS D ’HYMENOPTERES Composés d’ amines biogènes : histamine, sérotonine, dopamine, de peptides : mellitine, apamine , peptide MCD, histaminolibérateurs, de kinines et de protéines enzymatiques phospholipase  hyaluronidases, fortement allergisantes, ainsi que d’ acide formique, Lors d’une piqûre 50 à 100µg de venin sont injectés. La guêpe a un dard lisse lui permettant de repiquer, l’abeille un dard harponné restant sur la victime avec les glandes venimeuses.

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES L’envenimation peut entraîner 4 type de réactions. 1 - Réaction locale : lors d’une piqûre unique : il apparaît une douleur locale intense, un érythème immédiat avec un œdème plus ou moins étendu, prurigineux, durant de 24 à 72 heures, avec surinfection possible des piqûres de guêpe omnivores, et adénopathies. A noter le danger des piqûres de l’oropharynx, l’œdème local risquant d’obstruer les voies aériennes supérieures et des piqûres du globe oculaire avec des complications locales sévères.

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES 2 - Lors de piqûres multiples, plusieurs dizaines ou centaines, il apparaît un syndrome toxique, avec choc anaphylactoïde, hyperthermie, confusion, hémolyse, convulsions, myalgies, rhabdomyolyse, insuffisance rénale, défaillance polyviscérale avec risque létal. Ce risque est particulièrement avec les abeilles africaines, et les abeilles africanisées des régions américaines intertropicales (Apis mellifica scutellata), particulièrement agressives. Il a été observé des lésions de vascularite diffuses. Les symptômes généraux peuvent apparaître après un délai de quelques heures.

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES 3 - Réactions secondaires : Il a été observé des cas de troubles vasculaires, occlusions artérielles, nécrose des noyaux gris centraux, polyradiculonévrites, encéphalites, glomérulonéphrites et de maladie sérique survenant secondairement après piqûres isolées.

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES 4 - Réactions systémiques allergiques lors d’une piqûre unique : il faut déceler les signes précurseurs : sensation de malaise, chaleur diffuse, de prurit palmoplantaire, de crampes abdominales, suivis de l’apparition rapide d’urticaire généralisée, d’angioedème cutané ou laryngé, de bronchospasme, et surtout du choc anaphylactique gravissime.

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES La conduite à tenir immédiate - 1 - Désinfection cutanée - En cas de piqûre d'abeille enlever le dard et les glandes à venin pouvant induire une envenimation persistante : utiliser par exemple le bord d'une carte de crédit. - Eloigner le patient du risque de la venue d'autres abeilles alertées par une hormone libérée par l’abeille piqueuse. - Approche d’une source de chaleur (venin thermolabile): cigarette, sèche cheveux, ou dispositif approprié, (Tetrapyk) puis une source de froid. - L’aspiration type Aspivenin n’est pas validée.

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES La conduite à tenir immédiate - 2 antihistaminiques selon nécessité. en cas d’œdème de Quincke : bronchodilatateurs en spray et en cas de manifestations allergiques sévères : adrénaline, 0,25 à 0,5 mg sous cutanée, et IV dès que possible ainsi que mise en place d’une voie veineuse et soluté de remplissage : recours SAMU-SMUR. vérifier l’état de prophylaxie antitétanique.

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES La conduite à tenir à l ’Hôpital - 1 Recours hospitalier pour toute forme grave  : piqûres multiples, réaction allergiques, choc anaphylactique. Les formes graves par piqûres multiples peuvent relever de l ’hémodialyse. Le traitement des manifestations allergiques : adrénaline, remplissage vasculaire, antihistaminiques et corticoïdes permettant d’éviter les récidives, oxygène, ventilation mécanique si nécessaire.

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES La conduite à tenir à l ’Hôpital - 2 Le risque de récidive des troubles allergiques = surveillance de 24 h après stabilisation . Le séjour au service d’urgence permettra d’initier une prévention : les moyens simples : se tenir à distance des ruches, des fleurs, pas de boissons sucrées à l’extérieur, pas de vêtements de couleurs vives, pas de parfums. D’une façon plus réaliste tout patient ayant fait une réaction allergique systémique doit avoir un kit d’adrénaline autoinjectable (Anakit, Anahelp).

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES La conduite à tenir ultérieure Une désensibilisation doit être discutée secondairement après tests cutanés et recherche d’IGE spécifiques par RAST (radio-allergosorbent test) , étude du risque. La désensibilisation étant un traitement efficace, mais de longue durée. A noter que le risque d’une piqûre ultérieure est imprévisible : réaction nulle, moindre ou accentuée.

LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES Les points importants Circonstances pouvant être gravissimes : réactions allergiques : urticaire, bronchospasme, œdème de Quincke et choc anaphylactique = adrénaline, remplissage vasculaire immédiat ; mesures préventives secondaires : seringues auto injectables d’adrénaline, éventuellement désensibilisation. piqûres multiples : choc (qui peut être difficile à distinguer d’une réaction anaphylactique), troubles neurologiques et rénaux, défaillance multiviscérale.

LES PIQÛRES D’ARAIGNEES La classe des arachnidés : araignées et scorpions Les araignées ont pratiquement toutes un appareil venimeux mais seules certaines espèces ont des chélicères (crochets) de taille permettant d’injecter le venin chez l’homme. Les aranéomorphes, Les araignées supérieures, comprennent le genre Latrodectus, dont le venin est neurotoxique. En France, dans le midi, la malmignatte, latrodectus tredecim guttatus. la piqûre provoque : douleur modérée, crampes musculaires, sueurs, contractures abdominales, asthénie persistante.

LES PIQÛRES D’ARAIGNEES Aux Etats-Unis : la veuve noire, “ black widow spider ” latrodectus mactans tableau clinique, latrodectisme, plus sévère : érythème et œdème local, adénopathies, contractures musculaires, abdominales, faciales, troubles neurovégétatifs, variations tensionnelles, sueurs froides, hypersiallorhée, priapisme, nausées, paralysies ascendantes, ptosis, risque létal.

LES PIQÛRES D’ARAIGNEES Latrodectus mactans Traitement local : désinfection, pansements froids, et gluconate de calcium IV (efficacité anecdotique), antalgiques, benzodiazépines, dantrolène, traitement symptomatique. Il existe un sérum antivenimeux aux Etats Unis, et en Australie où se rencontre L. hasselti.

LES PIQÛRES D’ARAIGNEES “ brown recluse spider ” loxosceles reclusa, veuve violette, des Etats Unis, venin cytotoxique et nécrosant. tableau clinique, loxoscelisme, douleur modérée, éruption autour du point de piqûre, puis vésicule et ulcération d’ évolution nécrotique en quelques jours, signes généraux : nausées, fièvre, douleurs articulaires, troubles de coagulations, hémolyse, insuffisance rénale.

LES PIQÛRES D’ARAIGNEES Loxosceles reclusa Le traitement : antalgiques. Ont été proposés : l’excision locale chirurgicale, non recommandée actuellement, la colchicine, la dapsone. Antalgiques et antibiotiques sont nécessaires. Il n’y a pas actuellement de sérum antivenin existant. D’autres espèces dont l’ Hobo spider, Tegenaria Agrestis, les araignées loup, Lycosa , la Loxosceles rufescens en Europe, provoquent une pathologie Similaire.

LES PIQÛRES D’ARAIGNEES Les mygalomorphes Les mygales en Amérique du Sud, Afrique, Asie du Sud sont naturellement peu agressives. Chez les collectionneurs que l’on rencontre des morsures , profondes car les chélicères sont de grande taille. Les signes locaux et généraux modérés, mais ces envenimations sont encore peu connues. Tarentules Signes locaux, signes généraux peu fréquents. Réactions urticariennes au contact des poils.

LES PIQÛRES D’ARAIGNEES Les araignées australiennes : Atrax robustus, A. formidabilis, appelées “ funnel web spider ” très agressives et dangereuses. Le venin contient des neurotoxines : atracotoxines. Les signes cliniques sont : douleur locale, piloérection, fasciculations, tachycardie, hypertension, crise cholinergique, coma puis, hypotension, œdème pulmonaire, dépression respiratoire. Le risque létal nécessite un traitement immédiat avec aspiration, bandage lymphatique, et sérum antivenimeux existant en Australie.

LES PIQÛRES DE SCORPIONS Les scorpions : arthropodes de la classe des arachnides, deux sous ordres, les chactoïdes et les buthoïdes. En France peu dangereux : - chactidés Euscorpius flavicaudis, E. carpathicus, E.Italicus, Belisarius xambeui signes locaux modérés et quasi absence de signes généraux. Buthus occitanus : scorpion jaune du Languedoc signes locaux plus marqués, signes généraux peu fréquents et bénins, peu dangereux. Traitement : désinfection locale, prophylaxie antitétanique et antalgiques.

LES PIQÛRES DE SCORPIONS En dehors de France les piqûres de scorpion sont potentiellement dangereuses, notamment Buthus occitanus. En Afrique du Nord, fréquentes : androctonus mauretanicus, buthus occitanus et dangereuses. En Asie, en Amérique centrale, aux Etats Unis : centruroïdes sculpturatus, au Brésil Tityus cerrulatus Leiurus qinquestiatus en Afrique, en Inde.

LES PIQÛRES DE SCORPIONS Composition des venins complexe spécifique des espèces : phospholipase, acetyl cholinestérase, hyaluronidase, protéases, sérotonine et neurotoxines se fixant sur les canaux Na+ . Toxicité neurologique et cardiovasculaire importante.

LES PIQÛRES DE SCORPIONS EXOTIQUES - Signes locaux modérés : douleur. - Signes généraux : HTA ou hypotension artérielle, troubles ECG : troubles de conduction, de la repolarisation, QT allongé. vasoconstriction et HTA dans les envenimations moyennes, défaillance gauche dans les envenimations sévères. - priapisme, angoisse, polypnée, cyanose, œdème pulmonaire, signes neurologiques fasciculations, crampes, myoclonies, troubles de conscience, œdeme cérébral,

LES PIQÛRES DE SCORPIONS EXOTIQUES -troubles digestifs, hyperglycémie, hyperleucocytose, élévation des enzymes, acidose. Facteurs de gravité : espèce du scorpion, sa taille supérieure à 5cm, l’âge du sujet, les tares préexistantes, le délai de prise en charge, les signes cliniques : hyperthermie, priapisme, coma, convulsions, OAP, arrêt cardiaque, hyperglycémie.

LES PIQÛRES DE SCORPIONS NON AUTOCHTONES stade 1: signes locaux stade 2 : + signes généraux modérés, sueurs, rhinorhée , nausées, frissons, tremblements, hypertension, tachycardie stade 3 : signes généraux sévères, syndrome muscarinique, nicotinique, priapisme, diarrhée, HTA stade 4 gravissime, hyperthermie , coma, choc, ischémie myocardique.

LES PIQÛRES DE SCORPIONS NON AUTOCHTONES CONDUITE A TENIR IMMEDIATE - Identification du scorpion si possible. - Désinfection locale, prophylaxie antitétanique, refroidissement local, aspiration, bandage lymphatique éventuellement. A l'HOPITAL Toute morsure par un scorpion non autochtone. Les morsures par scorpion jaune en Europe doivent être surveillées chez l’enfant.

LES PIQÛRES DE SCORPIONS NON AUTOCHTONES - TRAITEMENT - gluconate de calcium IV, antalgiques, mesures symptomatiques : anticonvulsivants. - Les serums antivenimeux existant pour les espèces dangereuses n’ont pas toujours l’efficacité souhaitée. Les toxines de scorpion ne peuvent être éliminées de leur sites de fixation cellulaire. Le sérum doit être administré précocément - Effet bénéfique de la dobutamine sur la défaillance cardiaque. Attention aux antihypertenseurs car passage brutal de la phase hyperkinétique à la phase hypokinétique.

AUTRES INSECTES TERRESTRES De nombreux insectes sont venimeux : quelques cas seulement. Les tiques : arachnides - salive venimeuse neurotoxique. Après piqûres de tiques : dermacentor andersoni, amblyomma americanum, ixodes scapularis, ricinus, tableau d’ engourdissement des extrémités et de la face, faiblesse musculaire, aréflexie puis paralysie ascendante. Régression en quelques heures dès que les tiques sont enlevées.

AUTRES INSECTES TERRESTRES Les chenilles processionnaires ont des poils urticants reliés à des glandes à venin : le contact entraîne une irritation parfois importante. Aux Etats Unis :on cite megalopyge opercularis qui provoque une douleur intense et des signes généraux. Les fourmis des Etats Unis “ fire ants ” provoquent des réactions locales importantes parfois nécrotiques.

LES ENVENIMATIONS PAR ANIMAUX MARINS LES POISSONS VENIMEUX : opercules et nageoires avec des épines venimeuses. Les vives - trachinidés : en Méditerranée et Océan Atlantique  - la petite vive (Echiichtys vipera), la grande vive (Trachinus draco). Enfouies dans le sable, ne laissant dépasser qu'une partie de la tête et les épines vénimeuses de sa nageoire dorsale : le baigneur marche dessus, le pêcheur peut être blessé par les épines operculaires au cours de la manipulation, même du poisson mort récemment. Le venin contient des enzymes protéases, phosphatases, lipases et des toxines non dangereuses chez l’homme.

Les envenimation par les vives Signes cliniques Douleur très intense, œdème local, livide et violacé ; signes généraux, malaise hypotension, tachycardie, dyspnée, sont surtout liés à la douleur. L’évolution : parfois paresthésies persistantes, hyperesthésie cutanée et une zone nécrotique Conduite à tenir immédiate - désinfection, approche d’une source de chaleur pendant 1 à 2 minutes (cigarette, sèche cheveux), puis de froid (glaçon enveloppé), a un bon effet antalgique (choc thermique).

Les envenimation par les vives - traitement empirique sur les cotes bretonnes : arroser d’urine la zone piquée. On vérifie la présence éventuelle d’un fragment d’épine qui sera retiré - prophylaxie antitétanique mise à jour, antibiothérapie éventuellement. A l’hôpital Les cas de blessure du visage, du tronc, de l’abdomen, dans une articulation, justifient une surveillance hospitalière.

Les envenimations par animaux marins - rascasses, scorpénidés Poissons d’aspect étrange, plusieurs aiguillons venimeux sur les nageoires dorsale ventrales anale et sur les opercules. Piqûre très douloureuse, pouvant être syncopale, avec saignement et œdème. Signes généraux : rascasses tropicales : poissons zèbre, rascasse volante, pterois volitans. : troubles digestifs, neurologiques, paresthésies, paralysies, troubles cardiovasculaires : défaillance cardiocirculatoire, asthénie. En aquarium la toxicité est moindre. Le traitement est identique à celui des piqûres de vives.

Les envenimations par animaux marins - uranoscopes, poissons pierre Les uranoscopes - uranoscopidés Poissons astronomes , rascasse blanche : leur piqûre pendant la période de reproduction est douloureuse avec une tuméfaction importante. Les poissons pierre - synancée dans le Pacifique et l’Océan Indien sont les poissons les plus venimeux. Douleur syncopale, œdème extensif, signes généraux sévères : troubles digestifs, choc, paralysie respiratoire, convulsions. Traitement local : chaud puis froid, désinfection, antalgique et traitement symptomatique. Un sérum antivenimeux existe en Australie où ces envenimations sont fréquentes et sévères.

Les envenimations par animaux marins - les raies armées Les raies armées - dasyatidés = aiguillon venimeux sur la queue. Blessure profonde, anfractueuse, douleur très intense, engourdissement, œdème, pétéchies, phlyctènes, nécrose. Signes généraux  : sueurs, hypotension, crampes, convulsions, hémolyse, hyperesthésie cutanée, œdème localisé persistant qlq jours Traitement : chaleur, désinfection, recherche de débris de l’aiguillon. Antibiotiques surinfection blessure de l’abdomen, de la face, du thorax, du périnée, ou articulaire = surveillance hospitalière.

Les envenimations par animaux marins - les silures, les murènes Les silures – poisson-chat Les espèces vivant en eau douce dans les régions tempérées sont peu dangereuses, par contre les espèces intertropicales sont particulièrement venimeuses. Plaie dilacérée, douleur très intense, œdème, surinfection, gangrène locale. Même traitement local que pour les vives. Les murènes Dangereuses par leur morsures : la salive est hémolytique et neurotoxique. Le risque infectieux de la morsure est aggravée par les souillures interdentaires putréfiées.

Les serpents de mer - hydrophidés Communs en zone tropicale, océan pacifique, indien, les envenimations sont peu fréquentes. Leur venin est très toxique, pauvre en enzymes mais contient des neurotoxines et des cliniques myotoxines. Signes morsure peu douloureuse. traces de morsures fines, sans signes locaux. Rapidement myalgies, paralysies, convulsions, rhabdomyolyse, insuffisance rénale.  Traitement symptomatique, un sérum antivenin est préparé en Australie contre les plus communs : Enhydrina schistosa et Notechis scutatis, actif sur les autres.

LES INVERTEBRES VENIMEUX Les Cnidaires, regroupant méduses, anémones de mer et coraux ont sur les tentacules des cnidocytes ou nématocytes, organes urticants et venimeux, composés d’une capsule contenant un filament dévaginable. Lors d’une stimulation par effleurement, ce filament jaillit et projette ainsi venin de la capsule ; la composition du venin est variable selon les espèces.

LES MEDUSES Communes sur les côtes françaises, pelagia noctiluca. Mêmes desséchées elles peuvent provoquer des lésions. Signes cliniques - douleur intense, à type de décharge électrique, puis sensation de brûlure, la lésion est éryhtémateuse selon le trajet du contact avec les tentacules, parfois phlyctenulaire ; la récurrence de la douleur est possible et une coloration violacée de la peau peut persister. - signes généraux exceptionnels en France.

LES MEDUSES Conduite à tenir immédiate Rincer à l’eau de mer, ou avec une solution d’acide acétique à 5%(vinaigre). Si les tentacules restent adhérents sur la peau, appliquer du sable, ou de la mousse à raser, sans frotter, de façon à ne pas faire éclater les cnidocytes. Gratter ensuite prudemment pour ôter les débris de tentacules avec le bord rigide d’un carton ou d’une carte de crédit. La douleur persistante peut être traitée par la chaleur. Le prurit est traité par antihistaminiques.

LES MEDUSES En Australie : les cuboméduses, ou guêpes de mer, “ sea wasp, box jellfish ” Chironex fleckeri, Chiropsalmus quadrumanus sont les plus redoutables : hypotension, spasmes musculaires, paralysie respiratoire, arrêt cardiaque . le décès peut être très rapide. Les recommandations sont : asperger les tentacules de vinaigre, traitement symptomatique, un sérum antivenimeux existe en Australie.

LES PHYSALIES  En Méditerranée et dans l’Atlantique la Physalie“ Portuguese man of war ”, galère portugaise, physalia, a une longue chevelure de filaments garnis de nématocyste contenant un venin urticant.et neurotoxique. Douleur est intense, zone lésée érythémateuse, prurigineuse, avec papules. Signes généraux : nausées, myalgies, frissons, troubles respiratoires et choc ; décès si atteinte multiple.

LES CORAUX DE FEU Les coraux de feu Les Millepores Millepora, dans les eaux tropicales provoquent des lésions à leur contact - brûlure immédiate, prurit, érythème, puis cicatrice hyperpigmentée. - Traitement : rinçage à l’eau de mer, puis avec une solution d’acide acétique, comme pour les méduses.

LES ANEMONES DE MER Les anémones de mer de nos rivages, anemonia sulcata, actinia equia signes locaux, douleur intense, sensation de brûlure, érythème, parfois persistant quelques jours. es signes généraux: absents en métropole, mais sévères en zone tropicale. Ttraitement symptomatique : antalgiques, corticoïdes locaux.

LES POULPES Les poulpes possèdent des glandes à venin reliées aux dents de leur bec. L’octopus vulgaris en Méditerranée provoque un engourdissement local, avec hypoesthésie passagère. Le poulpe aux anneaux bleus, “ blue ringed octopus ” hapalochlanena maculosa, est caractérisé par un venin contenant une neurotoxine, tetrodotoxine et des amines neuroactives.

LES POULPES L’envenimation : œdème local, paresthésies diffuses, troubles de la vue, troubles de conscience, paralysie ascendante, paralysie respiratoire, choc. Le traitement : irrigation à l’eau chaude, et selon nécessité amines vasoactives, ventilation mécanique.

LES CÔNES Les cônes présents en zones tropicales, conus geographus, sont les plus dangereux : l’appareil venimeux comprend une trompe protactile et des dents projetés comme des harpons dans la peau de la victime. Le venin contient es neurotoxines curarisantes. - Signes cliniques : douleur intense, engourdissement local, œdème, suffusions hémorragiques, paresthésies, paralysie respiratoire, troubles de la vue, choc. - Traitement : irrigation à l’eau chaude et traitement symptomatique.

LES ECHINODERMES oursins - étoiles de mer Les oursins de nos côtes ne provoquent pas d’envenimation, par contre les débris d’épines sont difficiles à enlever. Dans l’Indopacifique des espèces sont venimeuses : douleur, érythème, œdème, paresthésies, paralysies ; traitement : nettoyage de la plaie, désinfection, vérifier la persistance dans la plaie d'un morceau d'aiguillon (radiographie des parties molles), extraction.

LES ECHINODERMES oursins - étoiles de mer Les étoiles de mer ne sont généralement pas dangereuses. Une espèce est dangereuse dans les récifs corraliens indopacifiques, taraméa, achantaster planci douleur intense, nausées, paralysies rares. Traitement  symptomatique : eau chaude, analgésiques.

Envenimations par animaux marins les points importants Sur nos côtes : signes locaux souvent intenses. Douleur parfois syncopale = risque de noyade. Signes généraux importants lors d ’envenimations exotiques - Envenimations par les poissons = traitement par la chaleur, suivi de froid pour certains auteurs. - Envenimations par cnidaires : méduses, anémones, coraux = lavage à l’eau de mer ou à l’acide acétique, ablation des fragments de tentacules par crème à raser, et grattage pour enlever les nématocytes. Extraire les fragments d’épine. - Prophylaxie antitétanique. Risque d’infection

POUR EN SAVOIR PLUS DE HARO L. Animaux toxiques : envenimations et intoxications in DANEL V, BARRIOT P eds Intoxications aiguës en réanimation, Arnette Paris 1999, 580-610 DE HARO L . Intoxications par les venins. Rev Prat 2000 ; 50 : 401-6 KARLSON-STIBER C, PERSSON H. Envenimations par morsures de serpents in JAEGER A, VALE JA Intoxications aiguës Elsevier Paris 1999, 416-30 GOYFFON M, CHIPPAUX JP. Animaux venimeux terrestres Editions techniques, Encycl Méd Chir (Paris France) Intoxications pathologie du travail 16078 A10, 4 1990 14 p

POUR EN SAVOIR PLUS MION G, RÜTTIMANN M, OLIVE F. Morsures de serpents in SAISSY ED Urgences et Réanimation en milieu militaire, Arnette 1999 339-362 PELGRIM JP, MEULEMANS A. Piqûres d’hyménoptères en salle d’urgence. Réanim Urgences 1999 ; 8 : 633-637 SCIARLI RJ, DE HARO L. Principales intoxications et envenimations par animaux marins. Concours médical, 1999 ; 121 : 2003-20100 DE HARO L Les envenimations par les serpents de France et leur traitement. Presse Med 2003 ; 32 : 1131-7

NOTES Exposition oculaire : jet de venin irritation transitoire : irrigation abondante Un serpent décapité Crofab ™ 2 cas d’anaphylaxie Vipère de Russell Daboia russelli siamensis spécifique antivenin Evolution à long terme d’envenimation par rattlesnake 1 mois Venin IV traitement par CroFab, Trimeresurus albolabris Exotic snake envenomation by trimeresurus albrolabris Hedge M, White S J Toc Clin Tox 2003 ; 41 : 516 abstract

NOTES Serpents - toxines Neurotoxines paralysies nerfs craniens Myotoxines Toxines procoagulantes Toxines procoagulantes thrombotic Toxines hémorragiques Plaquettes Cardiotoxines Néphrotoxines Allergeniques Hypotension Non spécifiques

NOTES scorpions Douleur intense Neurotoxines cholinergique et adrénergique effets cardiaques Efficacité : du sérum discutée

NOTES Syndromes toxiques - araignées Latrodectisme douleur, sueurs piloérection HTA somnolence, douleur abdominale Loxiocelisme signes locaux sévères effets systémiques : hémolyse, choc défaillance multiviscérale Phoneutrisme Brésil neuroexcitation priapisme Australian funel web neuroexcitation, OAP antivenin Necrotique

NOTES Envenimations marines Box Jellyfish Chironex Fleckeri Chiropsalmus quadrigatus Chiropsalmus quadrumanus Physalia physalis Antivenin : chironex fleckeri Poisson pierre Synancées synanceia trachynis horrida, verrucosa antivenin Melbourne