Bon usage des antiseptiques 1ère Journée Régionale ResCLIN 22 mars 2011 Plaie chronique et cicatrisation : le point de vue d’une infirmière Sylvie Ménétrier / Laurence Lambert I.D.E. – D.U. « Plaies et Cicatrisation » C.H.U. Reims

Plaie chronique : définition Plaie évoluant depuis plus de 6 semaines en l’absence de cicatrisation spontanée : Ulcères de jambes, escarres, maux perforants, … Physiopathologie et prise en charge différente de la plaie aiguë

Plaie chronique et germes Contamination Présence transitoire d’un germe sur une plaie Colonisation Multiplication du ou des germes sur la plaie sans réaction immunitaire de l’hôte (pas de signe clinique) Infection Prolifération du ou des germes avec des lésions cellulaires invasives et réaction immunitaire de l’hôte (signes cliniques)

Plaie chronique et germes Apparition d’une plaie chronique : Apparition d’une flore saprophyte +/- virulente = flore microbienne = colonisation Soins locaux et réponse de l’hôte = équilibre entre colonisation et infection = respect du processus de cicatrisation Infection = rupture de l’équilibre

Plaies chroniques et germes Germes responsables de l’infection : Les plus fréquemment retrouvés lors de l’examen bactériologique : Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli Streptocoques béta-hémolytiques des groupes A, D et G Conséquences : Complications redoutables Retard de cicatrisation Empêche l’optimisation du traitement local

Plaies chroniques : diagnostic d’infection Repose sur des critères cliniques : Les signes cliniques de l’infection d’une plaie chronique selon la SFFPC sont : Érythème débordant de plus de 2 cm Écoulement purulent Douleur, chaleur augmentée du membre Retard de cicatrisation Plaie atone et décolorée Résurgence d’une plaie satellite Abcès, cellulite, lymphangite Adénite Fièvre

Plaies chroniques : diagnostic d’infection L’infection est définie par la présence de : Signes cliniques Signes biologiques Germes

Plaies chroniques : diagnostic d’infection Prélèvement de la plaie chronique : DOIT ETRE ENVISAGE en cas de : Signes cliniques d’infection Traitement ATB systémique DOIT RESPECTER une procédure standardisée DOIT ETRE DIFFERENCIE du prélèvement préventif ciblant la recherche de BMR

Plaies chroniques : les principes du traitement Les soins locaux : ils sont dans la majorité des cas réalisés par l’infirmier(e). Il s’agit : D’un soin propre, non stérile D’un nettoyage : De la peau péri-lésionnelle à l’eau et au savon De la plaie à l’eau et au savon si nécrose et/ou fibrine au sérum physiologique si granulation D’un rinçage soigneux  Technique permettant la réduction de l’innoculum bactérien et l’élimination des débris nécrotiques et fibrineux.

Plaies chroniques : les principes du traitement Les soins locaux : Le traitement d’une plaie chronique (infectée ou non) passe ensuite par sa détersion : Peut être considérée comme agressive mais permet de réduire de façon significative la présence de germes en excès Il est très important de bien expliquer les raisons de ce geste et ses conséquences au patient, à la famille et au personnel soignant : la taille de la plaie étant toujours supérieure après détersion

Plaies chroniques : les principes du traitement Les soins locaux : La détersion mécanique : C’est une étape incontournable en cas de plaie fibrino-nécrotique Elle limite l’infection Doit être la plus courte possible, la plus complète et la moins traumatisante pour le patient Nécessité pour l’IDE de connaître les indications, les CI et les précautions

Plaies chroniques : les principes du traitement Les soins locaux : La détersion mécanique : La technique : - utilise bistouri, curette ou ciseaux courbes et pinces - s’associe à des pansements spécifiques - se réalise prioritairement en périphérie pour les ulcères et à partir du centre pour les escarres - sera réalisée de façon concomitante avec une prise de charge de la douleur, locale et/ou générale

Plaies chroniques : les principes du traitement Les soins locaux : consistent également au choix d’un pansement En dehors de tout état d’infection, le pansement sera adapté en fonction : Du stade de la cicatrisation Du niveau des exsudats De l’état de la peau péri-lésionnelle De la douleur De la localisation

Plaies chroniques : les principes du traitement Le soins locaux : En cas de plaie infectée : Utilisation de pansement à base d’argent (sous forme ionique, métallique ou organique) Utilisation de nouveaux dispositifs médicaux contenant des antiseptiques : tel que le Polyhexaméthylène Biguanide (PHMB) retrouvé sous forme de solutions, gels ou pansements Existe également l’Octenidine présentée sous forme gel et solution , et le Chlorure de Dialkylcarbamoyle présenté sous forme de pansement absorbant

Plaies chroniques : les principes du traitement Les soins locaux : En cas de plaie infectée : Le suivi de la plaie devra être rigoureux Des transmissions ciblées sont à effectuer Une évaluation à 8 – 10 jours sera réalisée afin de s’assurer de l’absence d’extension de l’infection La durée du traitement devrait être d’environ 1 mois maximum, au delà le relais par des pansements classiques doit être envisagé Prévoir une nouvelle évaluation en collaboration avec le médecin lorsque l’évolution est défavorable

Plaies chroniques et antiseptiques En pratique: pas d’antiseptiques « classiques » car : Pas d’efficacité démontrée Toxicité sur les kératinocytes et fibroblastes Émergence de résistances bactériennes Pouvoir sensibilisant

Plaies chroniques et antiseptiques Cependant les produits à visée antiseptique cités précédemment et récemment apparus ont relancé le débat sur ce type de produit dans le traitement des plaies infectées Utilisés par voie externe, ils éliminent la flore microbienne de la peau et de certaines muqueuses Ils sont à utiliser avec précaution et doivent respecter un mode d’utilisation précis

Plaies chroniques et antiseptiques Les antiseptiques classiques : Quels sont –ils ? La povidone iodine La chlorhexidine L’eau oxygénée…. Leur utilisation ? Pour le nettoyage suivi d’un rinçage En application quotidienne à renouveler sur une période de 10 à 15 jrs pour les plaies chroniques et d’une durée allongée pour les plaies d’origine artérielle

Plaies chroniques et antiseptiques Les antiseptiques classiques : Quelles plaies les autorisent ? : Les plaies cancéreuses Les brûlures Les plaies chirurgicales et traumatiques (plaies aiguës) Certaines plaies d’origine artérielle pour lesquelles une revascularisation semble compromise Les escarres tunellisés et/ou présentant des gros délabrements

CONCLUSION Au quotidien, les antiseptiques traditionnels n’ont plus de place dans le traitement des ulcères et des escarres En cas d’infection modérée, le recours aux nouveaux DM antiseptiques est possible L’IDE doit interpeller le médecin quand l’infection locale semble persister et se généraliser sur le plan clinique et biologique De nombreuses études sont encore à réaliser pour affiner la prise en charge des PC infectées…