INSUFFISANCE MITRALE

DEF REFLUX DU SANG DU VG VERS L’OG EN SYSTOLE PAR DEFAUT D’ETANCHEITE DE LA VALVE AV

Etiologies de l’ IM Aigues Ischémique dont rupture de pilier de l’IdM Chroniques Fonctionnelle Ischémique Dystrophique PVM Marfan Rhumatismale Iatrogène: Anorexygenes Pergolide (Celance®) Methysergide (Desernil®) Radiothérapie Traumatique soit thorac soit chirurgicale(commissurotomie Aigues Ischémique dont rupture de pilier de l’IdM Rupture de cordage d’une IM dystrophique Endocardite Infectieuse Dysfonction aigue de prothèse

RETENTISSEMENT d’AMONT IM chronique IM aigue OG dilatée compliante Poumon protégé au début Puis HTAP post capillaire Gd PAP-PCP< 10mmHg Tardivement RAP augments d’où htap autonome gd sup à 10 mmHg IVD OG petite taille non cpliante Élévation POG et PCP ++++ Apparition onde de regurgiV majeure . Signes OAP

RETENTISSEMENT D’AVAL DILATATION DU VG AUGMENTATION DU VES AUTO AGGRAVATION DE L’IM IVG

DIAGNOSTIQUE

Clinique : a. Circonstance de découverte : - soit troubles fonctionnels mineurs : dyspnée d’effort ; palpitations, précordialgies, - soit plus rarement : tableau d’IVG, soit à l’occasion d’un examen systématique: cas le plus fréquent (IM asymptomatique). b. Examen physique : Palpation : - choc de pointe étalé, déplacé vers l’aisselle gauche, - frémissement systolique apexien. auscultation : - souffle holosystolique, rude intense, en jet de vapeur maximum à l’apex irradiant à l’aisselle gauche, - un bruit de galop protodiastolique (B3) si décompensation cardiaque, - un roulement protodiastiastolique d’hyper débit (si IM aigue).

Examen radiologique : Dans les IM aiguës, le retentissement est essentiellement pulmonaire et peu cardiaque. Dans les IM chroniques le retentissement est essentiellement cardiaque et peu pulmonaire - au télé thorax : cardiomégalie avec index cardiothoracique > 0,5 et important débord de l’arc inférieur gauche. HAG avec double contour de l’arc inférieur droit voire un arc moyen gauche en double bosse. - à la radioscopie : expansion systolique de l’OG.

Radio Thorax de l’IM

ECG PARFOIS NORMAL HAG HVG DE TYPE DIASTOLIQUE OU MIXTE TROUBLE DU RYTHME AURICULAIRE SIGNES DROIT A UN STADE TARDIF

Echo doppler cardiaque : Est actuellement la méthode de référence de quantification de l’IM et permet : le diagnostic positif par la visualisation du flux systolique dans l’OG en doppler couleur, - la quantification de l’IM repose sur un ensemble de paramètres Doppler obtenus par voie transthoracique et éventuellement trans oesophasienne et leur confrontation, - de juger du retentissement par : la taille de l’OG étude du VG (DTD et DTS VG), épaisseur pariétale et FE VG les cavités droites et le niveau de pression pulmonaire préciser le mécanisme par l’analyse des différentes structures assurant l’étanchéité et la coaptation des valves mitrales (VM ; l’anneau mitral , cordages piliers , et le myocarde ventriculaire gauche ) - Examen de surveillance indispensable pour les patients asymptomatiques avec IM non négligeables.

Ce que l’Echocardiographie doit préciser dans l’IM Mécanisme Répercussions Comment est la valve ? Calcifications et épaississements de la valve IM Rhumatismale Appareil mitral sous valvulaire Comment est la fuite ? Centrale/excentrée/ par rupture cordage Taille OG Fonction VG Pressions Pulmonaires Fonction Ventriculaire droite

3 types de mécanismes de l’IM Classification de CARPENTIER: Utilité pour la chirurgie ++ Type I : Mouvements valvulaires normaux Type II: Prolapsus valvulaire Type III: Restriction Dilatation de l’anneau ou Perforation de valve Maladie de Barlow Rupture de cordage (EI) de pilier (Infarctus) Limitation du mouvement valvulaire (RAA/Ischémie)

Cathétérisme de l’IM Quantifie l’IM Mesure les répercussions Prise des pressions droites et gauches Permet la coronarographie pour patients > 50 ans

La quantification de l’IM par l’angiographie (Cathétérisme gauche)

Classification de Sellers Ao VG OG Classification de Sellers

Bilan pré-opératoire d’une IM Coronarographie Recherche d’un foyer Infectieux Dents Sinus .. Tares Respiratoires/rénales/diabète..

VII- CRITERES DE GRAVITE D’UNE IM : -Signes fonctionnels -Galop proto diastolique (B3) avec roulement proto diastolique d’hyper débit -Signes d’ICG ou ICD -ACFA pour certains -Dilatation VG (DTS > 45mm ou VTS > 55m/m2) -Diminution de la FE (<60%) -PTDVG >20 mm Hg -SOR > 0,4 cm2 -Diamètre du jet à l’origine > 6 mm -VR > 60 ml -Inversion de l’onde S (flux veineux pulmonaire en doppler pulsé à l’ETO).

Bilan d’évaluation d’une IM Symptomatologie du patient ++ Signes Echographiques ++ ETT et ETO Pressions droites ++ Quantification de l’IM par KT gauche ++

TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE MITRALE CHRONIQUE

A. Sujets asymptomatiques en l’absence de complications : -Prophylaxie de l’endocardite bactérienne et rhumatismale (si l’étiologie est rhumatismale) -Surveillance clinique et échographique pour déterminer le moment opportun de la chirurgie. B. Sujets symptomatiques : 1-Traitement médical symptomatique 2-Traitement chirurgical : a/ Chirurgie conservatrice : valvuloplastie mitrale de Carpentier b/ Remplacement valvulaire 3-La prophylaxie de l’endocardite infectieuse est toujours de mise.

C. Quand opérer une IM ? a/ Le raisonnement se base sur : -La valeur de la FEVG préopératoire est le plus puissant prédicteur de survie tardive -En terme de mortalité opératoire et de survie, la réparation de la valve est meilleure que le remplacement valvulaire. En cas d’IM sévère même asymptomatique par rupture de cordage, la plastie mitrale précoce améliore le pronostic. -La plastie mitrale est toujours plus facile quand le mécanisme est dégénératif. b/ Indications opératoires formelles : -Les IM importantes aigues symptomatiques réparables. -Les IM importantes aigues symptomatiques même à VG normal. -Les IM importantes aigues ou non : Si la FEVG est entre 50-60% et si DTS entre 45-50 mm. Si la FEVG est entre 30-50% et si DTS entre 50-55 mm.

D. Plastie mitrale ou remplacement valvulaire ? Chaque fois que possible, la plastie mitrale conservatrice doit être envisagée, le cas échéant, un remplacement valvulaire sera effectué.

On répare la valve sans la remplacer: PLASTIE Trt chirurgical On remplace la valve On répare la valve sans la remplacer: PLASTIE Bioprothèse Valve mécanique

Plastie Mitrale Réparation de la valve native. Pas de métal. Pas de nécessité d’anticoagulant au long cours

Remplacement valvulaire Bioprothèse Prothèse mécanique Pas d’AVK au long cours S’use ± en 10 ans Pas d’usure Nécessité d’un Trt AVK