La douleur de la personne âgée > 65 ans Dr M. MICHEL février 2015

Conflits d’intérêt Mundipharma Grünenthal Invitation à des congrès

Définition de la douleur (AEID 1979) Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage.

Douleur: priorité de santé publique PEP pour la certification V3 des établissements de santé Recommandations de l’Anaes 2000 pour la prise en charge de la douleur de la PA non communicante Recommandations DGAS de bonnes pratiques en EHPAD 2005-2008 Projet de la Direction Générale de la Santé / de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie / de la SFETD: 2 axes 1- création de liens entre les services et CLUD, équipes mobiles, soignants référents 2- Kit à destination des professionnels d’EHPAD « douleur de la PA: outils d’évaluation et aide à la décision » programme MOBIQUAL en EHPAD et SLD, en SSIAD (2010) Recommandations 2007: évaluation de la dl chez le dément sévère

Rôle du vieillissement Physiopathologie: Diminution de l’efficacité de l’inhibition des faisceaux descendants (srt en cas de Dl neuropathique) Intégration corticale moins performante (interférences cognitivo-émotionnelles + importantes) Seuil douloureux: augmenté pour certaines stimulations. En clinique: Dl aiguë: moins de signes neuro-végétatifs Dl chronique moins verbalisée Récupération + longue/jeune en cas de dl neuropathique

prise en charge globale différente et adaptée au contexte

La population âgée: inhomogène En bonne santé: même stratégie que chez l’adulte plus jeune Sujet fragile: - la douleur= facteur de risque de morbidité et mortalité - les antalgiques également Sujet en perte d’autonomie: priorité au repos et aux antalgiques usuels

Spécificités gériatriques de la prise en charge de la douleur (1) Prévalence forte (variable selon population concernée): 40 à 70 % en institution, dont 1/3 dl chroniques, 80 % en fin de vie 1ère étiologie = pathologies ostéo-articulaires: membres inférieurs, rachis. 1ère cause de dl chronique, puis dl cancéreuse et post-zostériennes… Caractère multiple et simultané des étiologies et mécanismes, en lien avec la polypathologie Fréquence des douleurs induites Conséquences sur l’autonomie, humeur (EGS), la qualité de vie Symptômes associés: anorexie, insomnie, angoisse, confusion  prise en charge globale, urgence +++

Spécificités gériatriques (2) Pièges diagnostiques: pathologies aiguës non douloureuses (IDM), ou atypiques (appendicite) Repérage de la douleur: un patient qui ne se plaint pas n’est pas nécessairement un patient qui ne souffre pas: fatalisme, stoïcisme Evaluation de la douleur : en 1ère intention auto -évaluation chez la PA par EVS ou EN, peu EVA Précautions dans la prescription des antalgiques du fait des modifications pharmacologiques liées au vieillissement (rein) et aux pathologies (dénutrition), sources de surdosage et d’un risque accru d’E.I.

Evaluation de la douleur systématique, régulière et répétée, réévaluée en suivi du ttt antalgique pluridisciplinaire auto-évaluation de l’intensité: EVS à 5 niveaux ou EN au choix, EVA moins comprise Auto-évaluation privilégiée, mais dans de bonnes conditions de passation! Si échec ou doute: hétéro-évaluation

Auto-évaluation en cas de déficit cognitif: fiabilité des échelles d’intensité Démences légères et modérément sévères : MMS ≥18 possible chez 80% Ferrel Ann Intern Med 1995, Krulewitch JAGS 2000, Scherder Gerontology 2000 Ne pas court-circuiter l’auto-évaluation Démence sévère: fiabilité discutable si MMS<11 EVS à privilégier

Les échelles d’hétéro-évaluation validées chez la PA ECPA : 8 items, plutôt pour la douleur pendant le soin, de compréhension facile mais assez subjective Doloplus ® : 10 items, plutôt pour la douleur chronique, échelle plus compliquée (nécessite un apprentissage) mais peut-être plus objective. 2 Films de formation, 1999 et 2003 “et si c’était de la douleur?” Site internet www.doloplus.com PACSLAC: validée en SLD seulement ALGOPLUS: douleur aiguë, 5 groupes d’items. Score seuil =2/5 (3/5 au SAU)

Doloplus ou ECPA? L’EXPÉRIENCE MONTRE QUE DOLOPLUS EST PLUS PERFORMANTE DANS LA DÉTECTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE, ALORS QU’ ECPA EST PLUS ADAPTÉE AU DÉMASQUAGE DE LA DOULEUR RÉCURRENTE. AU DELÀ DES QUERELLES D’EXPERTS… SAVOIR QUE CHOISIR D’HÉTÉRO-ÉVALUER, C’EST DÉJÀ FAIRE UN BON CHOIX… outils de dépistage et non indicateurs spécifiques Importance de la cinétique des scores et sous scores sous tt antalgique Outils de dépistage (screening) et non indicateurs spécifiques de douleur Importance de la cinétique des scores et sous-scores sous test antalgique

DOLOPLUS* Cotation < 5 min** Score seuil ≥ 5 Echelle intégrant 3 dimensions: Retentissement somatique Plaintes Positions antalgiques Protection de zones Mimique Sommeil Retentissement psychomoteur Toilette et / ou habillage Mouvements Retentissement psychosocial Communication Vie sociale Troubles du comportement Cotation < 5 min** Score seuil ≥ 5 Lefebvre-Chapiro S et al. Eur J Palliat Care 2001 **Hadjistavropoulos et al Clin J Pain 2007

ECPA* Cotation > 5 min* Pas de Score seuil Echelle organisée en deux parties: Observation avant les soins: Expressions du visage Positions spontanées Mouvements Relation à autrui Observation pendant les soins : Anticipation anxieuse Réactions pendant la mobilisation Réactions pendant les soins portant sur la zone douloureuse Plaintes pendant les soins Cotation > 5 min* Pas de Score seuil * Morello R et al Pain. 2007 30

PACSLAC-F* Cotation = 5 min** Pas de Score seuil Echelle intégrant 3 dimensions 60 items cotation oui/non: Expressions faciales Activités et mouvement du corps Comportements , personnalité, humeur Autres Cotation = 5 min** Pas de Score seuil *Fuchs-Lacelle S et al Pain Manage Nurs 2004 **Hadjistavropoulos et al Clin J Pain 2007

*  Cotation en moins de 1 minutes dans 80% des cas.  Score seuil ≥ 2 L’échelle comporte cinq items (domaines d’observation). La présence d’un seul comportement dans chacun des items suffit pour coter « oui » l’item considéré La simple observation d’un comportement doit impliquer sa cotation quelles que soient les interprétations étiologiques En pratique, pour remplir la grille, observer dans l’ordre : Les expressions du visage Celles du regard Les plaintes émises Les attitudes corporelles Le comportement général Chaque item coté « oui » est compté un point et la somme des items permet d’obtenir un score total sur cinq.  Cotation en moins de 1 minutes dans 80% des cas.  Score seuil ≥ 2 *Rat et al. Eur J Pain (2010) Collectif DOLOPLUS: www.doloplus.com

→Cotation en moins de 1 minutes dans 80% des cas →Score seuil ≥ 2

Kit à commander sur le site www.doloplus.com

Les dérives sur le terrain… Auto-évaluation non proposée en 1ère intention chez les PA peu communicantes et recours d’emblée à Algoplus * par a priori négatif sur les capacités de la PA à s’auto-évaluer * plus rapide que l’auto-évaluation Utilisation d’Algoplus pour toutes les hétéro-évaluations quelle que soit la situation douloureuse (chronique et aiguë) Hétéro-évaluation toujours peu utilisée: passation longue, comportement antérieur pas toujours connu, manque de temps pour les transmissions en équipe…

Evaluation de la douleur: études du collectif Doloplus en cours Spécificité de l’échelle Algoplus / démence / dépression: résultats positifs Etude comparative des qualités métrologiques de Algoplus/Doloplus: étude Caldol une échelle ne remplace pas l’autre

Précautions dans la prescription des traitements antalgiques Priorité au traitement étiologique +++ Les principes de prescription et les traitements antalgiques sont ceux des plus jeunes Mais adaptation des posologies chez la PA en fonction de l’insuffisance rénale (poso selon clairance Cockroft), la dénutrition Attention aux interactions médicamenteuses (AVK/IRS) (tramadol/IRS) Attention à la co-morbidité: ex confusion pas forcément liée aux opiacés

Paracétamol Molécule de choix en gériatrie: peu d’effets indésirables, toxicité faible à la dose de 4g/j (3 g maxi chez le old-old) Indication dans ttes les situations dont les pathologies ostéo-articulaires En 1ère intention en cas de dl d’intensité faible ou en association avec pallier 2 et 3 Plusieurs voies d’administration per os , suppo et injectable (coût élévé en injectable)

Règles de prescription des antalgiques (suite) Eviter les AINS du fait de leur toxicité, sauf en topique sur cure courte AINS oraux: en patho rhumato, sur courte durée et avec prudence durée 3-4 j de naproxène Éviter les antidépresseurs tricycliques Prévention des soins douloureux: MEOPA, anesthésiques locaux, opiacés à lib immédiate Thérapeutiques non médicamenteuses (Kiné, ergo, psycho, acupuncture, sophrologie…)

Opiacés faibles Tramadol: faible agoniste μ, inhibiteur de recapture de la noradrenaline, sérotoninergique Posologie efficace < de 20 % à celle de l’adulte Mercadante S. Drugs Aging 2007 Plusieurs spécialités associant du paracétamol (37,5 mg/ 325mg) Efficacité sur les dl mixtes Nombreux E.I. Interaction avec IRS et AVK

Opiacés Précautions d’emploi Start slow go slow (titration): initier avec forme à LI oxycodone 5 mg ttes les 4h ou oramorph 2,5 mg ttes les 4H ou sulfate de morphine 10 mg X2 Ou formes LP avec interdoses - Oxycodone ou morphine? métabolite actif morphine 6 glucuro-conjuguée  E.I. mais autre métabolite actif pour oxycodone Formes LP pour dleur de fond et formes à LI pour accès dl transitoires Fentanyl transdermique: flou dans la conversion posologique des opiacés oraux et patch. Absorption transcutanée aléatoire. - Surdosage : sédation et dépression respiratoire (échelles de sédation et ventilation pour surveillance) - EI : constipation ++ sueurs profuses svt nocturnes, myoclonies, RAU, confusion - Changement d’opiacé si E.I.: différentes molécules et voies d’administration

Autres traitements: exemple de l’arthrose Ex :gonarthrose Infiltration de corticoïdes délai d’efficacité d’1 semaine, dure 3-4 semaines. Peu de complications. Efficacité > placebo la 1ère semaine, pas après Bellamy Cochrane 2005 Infiltration d’Acide hyaluronique: efficace selon les rhumato, inutile pour PRESCRIRE 2014. Délai d’action + long que corticoïdes, efficacité + longue. Peu d’E.I. Lidocaïne emplatre si dl localisée (40 % soulagement Burch F. Osteoarthritis Cartilage 2004) IRSNA (duloxetine, venlafaxine) : in Chappell A.S. Pain 2009 étude vs pcb sur 13 semaines Opiacés forts cf recommandations de Limoges chirurgie

Douleurs neuropathiques 2 classes médicamenteuses reconnues: anti-épileptiques et antidépresseurs Pour dl continue et accès paroxystiques Principe de titration à respecter Recommandations SFETD mais pas de consensus sur le choix de la monothérapie de 1ère intention

Anti-épileptiques Gabapantine: débuter à 100 mg x3 Prégabaline (+chère): débuter à 25 mg le soir puis 2 fois/j Adaptation poso selon la clairance

Antidépresseurs Tricycliques: trop de contre-indications et d’EI chez la PA IRSNA: tolérance limitée -Duloxetine: dl neurop diabétiques périphériques. Initier à 30 mg - Venlafaxine: initier à 37,5 mg

Douleur neuropathique : schéma thérapeutique Monothérapie: Tramadol ou IRS-NA ou anti-épileptique Si échec complet (savoir attendre) ou mauvaise tolérance: changement de classe Si efficacité partielle: bithérapie de classes médicamenteuses différentes Lidocaïne transdermique si allodynie

Autres molécules Capsaïcine (crème ou patch: EI brûlures) Attente d’un dosage de sophidone < 4mg MEOPA: anxiolytique et analgésique de surface. Kétamine: 2 ème intention ds dl neuropathique car très confusiogène Acupan (Nefopam) PO: très anticholinergique, pallier 1 Anti-spasmodiques pour dl viscérales

Traitements non médicamenteux Association systématique au tt antalgique Nombreuses thérapies: résultats variables selon les études, l’indication, la localisation de la dl Thermothérapie: hot packs, bains chauds ++ Douleur chronique: Intérêt de l’exercice physique, du TENS, acupuncture, hypnose, musique, éducation du patient, Qijong In JAGS 2012, 60: 555-568 J. Park, Age and aging 2013

Conclusion Evaluer pour traiter Médicaments : 2 objectifs, soulager et éviter la iatrogénie. Bientraitance Education thérapeutique à développer Avis spécialisé possibles (cs douleur, référents douleur, EMASP) Méthodes non médicamenteuses à associer TOUJOURS

Bibliographie Sites: sante.gouv ; has-sante.fr; doloplus.com; sfetd Influence de la douleur sur la cognition. C. Moroni, B. Laurent. Psychol NeuroPsychiatr Vieil, 2006, 4(1), pp 21-30 JAGS 2009 57: 1331- 1346 Pharmacological management of persistant pain in older persons Opioids and the management of chronic pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel Pain Practice 2008, Vol 8, p288-313 Quand recourir aux structures spécialisées pour un patient se plaignant de douleurs chroniques? Recommandations HAS 2009 Brochure UPSA douleur et personne âgée. Ed 2011 Guidance on the management of pain in older people. Age and Ageing 2013; 42: i1-i 57 JAMA 2014: 312(8):825-836 Una E.Makris α al