Isolement et contention : Législation et éthique DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Objectifs Définir contention , isolement Indiquer la législation les réglementant Expliquer les problèmes éthiques posés par ces prescriptions DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Plan Historique Définitions Les différents types de contention Législation Éthique et contention Valeurs professionnelles Conclusion bibliographie DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Historique (1) contentions et isolement liés à la psychiatrie. Lois de 1838 (médicalisation des structures asilaires) et 1990 (régit l’hospitalisation sous contrainte des malades) associant soin et maintien de l’ordre social. Antiquité: Celius Aurélien, médecin recommande de « faire usage des liens si les maniaques sont agités, mais sans leur faire de mal », idées de son maître Soranos, médecin d’Éphèse. Moyen âge: maintien du « fou » dans la famille avec recours à la contention pour la sécurité des proches. Enfermement des errants à la tour des fous à la lisière des villes. Siècle des lumières: plus la contention est douloureuse, meilleurs sont les résultats. Furieux attachés à des chaînes fixées aux murs, nus, cachots étroits. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Historique (2) Révolution française: différenciation de l’insensé du prisonnier ordinaire. PINEL, psychiatre français (1793) , va délivrer les fous de leurs chaînes. TUKE, médecin britannique (1792) instaure un code de déontologie bannissant les contentions à moins d’agitation extrême (pas plus de 2 patients sous contention dans une même unité). L’isolement: le malade doit devenir responsable. Seconde guerre mondiale: de retour des camps de prisonniers, médecins et infirmiers comparent les structures d’aliénation des fous à des camps de concentration. Michel Foucault,psychologue (1976), isolement= technique disciplinaire qui a pour but de rendre les corps utiles dans un but économique tout en les rendant obéissant au sens politique. Rangement définitif des sangles, attaches et camisoles puis réapparition progressive depuis les années 1995-2000. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Définitions Isolement: « état de quelqu’un qui est séparé des autres ». L’isolement représente une limitation de l’espace d’évolution du patient et de ses contacts relationnels, sans entrave de ses mouvements corporels. Contention: « Utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour un patient qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté ". Rapport 2000 ANAES «  Immobilisation d'un malade, d'un animal, pour mieux le soigner ». DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Différents types de contentions Les contentions physiques (ou mécaniques) "On appelle contention physique l'utilisation de toute méthode manuelle, tout dispositif physique ou mécanique qu'un individu ne peut ôter facilement et qui restreint sa liberté de mouvement ainsi que l'accès à son propre corps. » Les contentions pharmacologiques (ou médicamenteuses) : ex: camisole chimique Les contentions architecturales : utilisation des locaux à des fins de réduction de la libre mobilité des personnes. Ex: l'enfermement du résident dans sa chambre. Les contentions psychologiques: « ne marchez pas là »… DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Indications et contre-indications : prévention d'une violence imminente d'un patient envers lui-même ou envers autrui Les contre-indications sont: - l'utilisation de la contention comme punition, répression, ou dans une recherche de confort du service aux dépens du patient. -somatiques: pathologies cardiaques, respiratoires, circulatoires, ou traumatiques incompatibles avec le maintien dans la position contenue. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Conséquences d’une contention Infections nosocomiales Chutes graves Agitation Syndrôme d’immobilisation Perte d’autonomie Augmentation de la durée d’hospitalisation Mortalité (asphyxie, strangulation) DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Mesures préventives de remplacement Stratégies organisationnelles: organiser et planifier le travail pour assurer une présence optimale, adapter les soins à l’individu, collaboration d’équipe Stratégies professionnelles: communiquer, fixer les limites, respecter l’espace personnel, évaluer les risques de chute, intégrer la famille dans le PDS Stratégies structurales: réduire les stimuli (lumière, bruit), aménager l’espace (barres, sols), lit en position basse Stratégies d’apprentissage: programmes de développement des pratiques soignantes (loisirs, prévention des chutes) DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Paradoxe de la contention fausses croyances Moyen pour prévenir les chutes et blessures: or, contention accroit l’agitation (plexus, ischémie…) et risque d’épuisement Pour le bien de l’usager: or, effets néfastes de l’immobilité (constipation,…) et dévastateurs sur le plan psychologique (colère, perte de la dignité, repli sur soi…) Moyen efficace pour donner des soins: or, réduit l’anxiété du personnel, temps de surveillance à ne pas sous estimer Moyen pour réduire les poursuites judiciaires: or, risques de pousuites liées aux blessures entrainées par utilisation de la contention => La contention, contrairement aux idées reçues, est loin d'être un geste anodin, c'est un acte de soins. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Recommandations sur l’utilisation de contentions Evaluation des besoins, de la situation : étape préalable à la pose de contention La connaissance des risques liés à l'immobilisation ; Une évaluation régulière des besoins et des risques ; un programme de soins et de surveillance individualisé. Information du patient et de la famille DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Jurisprudence Faits: malade agité,attaché à son lit, jambe droite immobilisée, œdème troubles de la sensibilité et motricité du pied, ITT de 8 mois,incapacité permanente 6% Requête amiable rejetée, recours au TA, expertise indemnités DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Autres cas: Patient attaché avec un drap sous les aisselles: double plexus brachial + lésions cutanées => plainte Patiente déplacée dans une pièce près du poste de soin, sans sonnette, sans lumière => plainte DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Législation (1) textes réglementaires Pratique, née il y a deux siècles utilisée en fonction de la philosophie de soin du service et ou de l’intentionnalité du soignant. Déclaration universelle des droits de l’homme: « tout individu a droit…à la liberté de sa personne » Code de déontologie médicale: information, consentement, prescription DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Nouveau code pénal: articles 122-5 à 122-6 légitiment la contention en cas de légitime défense Loi du 4 mars 2002: renforce les droits du patient. Art L.1111-4 « aucun acte ni traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne » CSP, 29/07/2004 : rôle propre infirmier s’enrichit de la surveillance en chambre d’isolement DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Législation (2) recommandations Charte de la personne hospitalisée (2 mars 2006): charte de l’enfant hospitalisé, charte de la personne âgée dépendante en institution, charte de l’usager en santé mentale. Ordonnance d’avril 1996: démarche d’accréditation et qualité des soins. ANAES 1998: indications et contre indications de l’isolement des patients Constat: ni le décret de compétence infirmière ni le Code pénal n’autorisent l’usage de la force physique pour contraindre. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Condition à la pose de contention La pose de contention sous quelque forme que ce soit (y compris les barrières du lit) ne peut être pratiquée sans prescription médicale. Il s'agit d'un acte médical et à ce titre la prescription est une obligation. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Ethique Le domaine éthique est présent pour nous aider à trouver la réponse la plus proche du bon sens et redonne une valeur à nos actions. Comment peut-elle nous venir en aide ? "Envisager le bien des hommes pour "agir le mieux possible " ( L'Éthique dans les soins) . Principe de bienfaisance. Resituer le patient au centre du soin. Donner du sens au soin. définition: « science ayant pour objet le jugement d’appréciation en tant qu’il s’applique à la distinction du bien et du mal » (Lalande A., 1999) DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Dilemme: prévention du risque ou privation de liberté? Si comme disait Rousseau " Renoncer à sa liberté c'est renoncer à sa qualité d'homme ", limiter la liberté d'autrui c'est obliger à renoncer à son altérité, à son humanité. C'est en cela que l'usage de la contention mérite d'être entourée de précautions. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Contradiction : charte des personnes âgées dépendantes ARTICLE I - CHOIX DE VIE : Toute personne âgée dépendante garde la liberté de choisir son mode de vie. ARTICLE III - UNE VIE SOCIALE MALGRÉ LES HANDICAPS : Toute personne âgée dépendante doit conserver la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie de la société. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

LA CONTENTION PHYSIQUE DES PERSONNES AGEES prévenir les chutes, contenir l'agitation limiter la déambulation. Des dispositifs de contention existent Le choix offert est de plus en plus large. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Atteinte à la liberté d'aller et venir Exposition à de nombreux risques efficacité souvent aléatoire. l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé de réaliser un guide d'évaluation des pratiques professionnelles sur ce thème. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

RÉFÉRENTIEL DE PRATIQUE POUR LA CONTENTION Critère 1 : la contention est réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier du patient. Critère 2 : la prescription est faite après l'appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé par l'équipe pluridisciplinaire. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Critère 3 : une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient. Elle prévient les risques liés à l'immobilisation et prévoit notamment les soins d'hygiène, la nutrition, l'hydratation et l'accompagnement psychologique. Critère 4 : la personne âgée et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Critère 5 : le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins du patient. Il présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne âgée. Dans le cas de contention au lit, le matériel est fixé sur les parties fixes, au sommier ou au cadre du lit, jamais au matelas ni aux barrières. Dans le cas d'un lit réglable, les contentions sont fixées aux parties du lit qui bougent avec le patient. En cas de contention en position allongée, les risques liés aux régurgitations et aux escarres sont prévenus. Critère 6 : l'installation de la personne âgée préserve son intimité et sa dignité. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Critère 7 : selon son état de santé, la personne âgée est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible. Critère 8 : des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Critère 9 : une évaluation de l'état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient. Critère 10 : la contention est reconduite, si nécessaire et après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les 24 heures DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 5 repères éthiques Droit à l’information du patient: informer, requérir un consentement Protection de la vie: mesure temporaire, personnel compétent, pas d’atteinte à l’intégrité physique, exige une surveillance Qualité de vie: évaluation clinique, approche individualisée Respect de l’autonomie individuelle: solliciter le consentement, le moins contraignant possible pour ne pas brimer la liberté Justice et équité: s’appuie sur des faits réels et non sur des craintes ou suppositions, mesure de dernier recours, à visée thérapeutique et non punitive. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Méthodologie de la démarche éthique On peut distinguer trois étapes dans cette analyse : -Clarifier le problème -Analyser la situation à partir de repères et formuler problème éthique -Faire choix d’un acte éthique DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Clarifier le problème Qui est compétent ? - les soignants - les médecins - la personne soignée - la famille ou les proches Quels sont les bénéfices et/ou les préjudices éventuels ? DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Analyser la situation Repères juridiques (faire appel à la loi et à ses décrets ) Repères déontologiques (règles de conduite d’une profession ) Repères chartes et recommandations (textes qui, bien que n’ayant pas force de loi reconnaissent des droits et des devoirs aux personnes bénéficiant de soins) Repères moraux: philosophiques et religieux (convictions personnelles ) DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Les valeurs professionnelles Objectifs pédagogiques : Définir le terme de valeur. Repérer l’importance du respect du système de valeurs Mettre en évidence le lien entre valeurs personnelles et valeurs professionnelles. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Définitions de valeurs : Dictionnaire Larousse : «  Il s’agit de l’importance accordée subjectivement à quelque chose. C’est ce à quoi se réfère le domaine moral. » Moral : dans le sens du bien et du mal de la société. Les règles de conduites sont liées à la morale. Selon Rosette Poletti (Directrice d’IFSI en Suisse.)1983 Valeurs : Ce sont l’ensemble des règles de conduites, de lois jugées conformes à un idéal, par une personne ou une collectivité. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Les valeurs professionnelles (1) Commentaire : Nous sommes parfois amener à privilégier nos valeurs professionnelles par rapport à nos valeurs personnelles. Exemple : difficulté à mettre en pratique la TOLERANCE s’il s’agit de soigner un assassin. L’intégration des valeurs professionnelles est un continuum permanent dans notre profession. C’est l’un des éléments de la construction de l’identité professionnelle. t DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Les valeurs professionnelles (2) Un système de valeur n’est jamais statique (caractère évolutif et hiérarchique) valeurs prédominantes Respect de soi et des autres Tolérance Engagement Responsabilité Honnêteté Rigueur Selon BERTALANFFY (sociologue) « Le système de valeur est un groupe d’éléments interdépendants, liés entre eux par relations telles que si l’une est modifiée, les autres le sont aussi et par conséquent tout le groupe et transformé ». Les valeurs sont des piliers de l’identité professionnelle, avec les savoirs(être, faire et spécifique). DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Conclusion Nous avons tous des valeurs personnelles Le groupe (l’équipe pluridisciplinaire) a des valeurs professionnelles Le patient a des valeurs personnelles => Adéquation, sinon conflit. Valeurs se traduisant dans notre savoir être construisent notre identité professionnelle. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

Conclusion / contention A l’exemple de Sysiphe, dieu de la mythologie grecque, il faut encore et toujours chercher des moyens de réduire l’utilisation de la contention. Pour qu'une telle démarche réussisse, une formation de tous les intervenants est essentielle ou indispensable en ce qui a trait aux différents aspects de la contention physique, en particulier l'évolution des connaissances sur les indications et les effets néfastes des contentions, les dimensions juridiques et éthiques … les alternatives à la contention, etc… Comme tout processus de soins à risque, il est impératif, pour en limiter les dangers et les conséquences, d'avoir recours à la pose de contention en vue d'immobiliser la personne, le moins souvent possible, le mieux possible et le moins longtemps possible. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007

DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007 Bibliographie Santé mentale n°86, mars 2004 « la vieillesse maltraitée », p.69, Robert Hugonot, éditions Dunod. Rapport 2000 ANAES " Limiter les risques de contention physique de la personne âgée ". Responsabilités juridiques et fonctions de l’AS et de l’AP, C. Rambaud, éditions Lamarre,2004. DDRH/DFDC/APHP IFSI Bichat Mars 2007