ECMO et assistance pour insuffisance circulatoire aigue DESC Angers Sébastien FRANCO CHU Poitiers

Terminologie ECMO : extra corporeal membrane oxygénation ECCO2 :extra corporeal CO2 removal ECLA : extra coporeal lung assist ECLS : extra corporeal life support

Matériel

Indications Myocardite fulminante Intoxication cardiotrope Hypothermie accidentelle Choc cardiogénique post infarctus Rejet aigu Récupération post cardiotomie Défaillance respiratoire (V-V)

Hypothermie accidentelle

Hypothermie Réchauffement actif interne La CEC / ECMO -reste la méthode de REFERENCE -efficacité: gain de 1-2°C/5mn pour débit de 2-3L/mn Long WB, »Cardiopulmonary Bypass for rewarming profound hypothermia patients »,Critical Decisions in Hypothermia Annual International Forum, Portland 1992 -associable à l ’hémodialyse(intoxications)

Hypothermie : Pronostic Aucun marqueur vraiment validé Association statistiquement significative avec: Hyperkaliémie(>10mmol/l) et PCO2 Schaller M-D and co,Hyperkaliema, a prognostic factor during acute severe hypothermia Silfast T, Outcome from severe accidental hypothermia, Rescusitation

Hypothermie Pronostic à long terme « outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming »,Walpoth B.H et al,The New England Journal of Medecine,1997 46 patients en hypothermie profonde accidentelle avec arrêt C-R 32 patients traités par CEC de réchauffement 15 survivants,âge moyen 25.2+/-9,9 7femmes et 8hommes Intervalle moyen premier secours-normothermie par CEC=141+/-50mn Etude IRM cérébrale, Echo-doppler TSA,EEG, tests neuropsychologiques Résultats: examen neuro/neuro-psychologique chez 14 patients 1 patient avec atrophie cérébelleuse à l ’IRM SEQUELLES MINIMES MÊME APRES ARRET CIRCULATOIRE PROLONGE

Intoxication La mortalité globale 1 % 15 à 20 % au cours des intoxications par cardiotropes. Surmortalité nette induite par les molécules présentant un effet stabilisant de membrane et les antiarythmiques. Le maintien d'une pression de perfusion systémique pendant la période critique initiale permet de diminuer les concentrations du toxique au niveau des organes cibles en maintenant ou en augmentant son élimination hépatique et/ou rénale.

Intoxication : effet stabilisant de membrane L'effet stabilisant de membrane concerne toutes les cellules excitables et ou le potentiel d'action joue un role fonctionnel important. Il en résulte alors une augmentation des seuils d'excitabilité, une réduction de la capacité de conduction et de l'automaticité. Cet effet stabilisant de membrane apparait non seulement au niveau des cellules du tissu musculaire contractile et du tissu nodal conductif du myocarde, mais également au niveau des cellules du système nerveux central, voire d'autres tissus.

Intoxication : effet stabilisant de membrane anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams - beta-bloquants; les antidépresseurs polycycliques : - la carbamazépine ; les phénothiazines - antalgiques comme le dextropropoxyphène ; - antipaludéens comme la chloroquine / quinine - cocaine

Myocardite aigue Infectieuse Parasitaire Toxique Allergique Dysimmunitaire

Myocardite aigue Insuffisance cardiaque aigue fébrile Péricardite aigue avec dysfonction VG Infarctus à coronarographie normale Arythmie ventriculaire inexpliqué BAV sujet jeune CMD d’apparition récente BIOPSIE MYOCARDIQUE

Surcharge du VG Eviter distension du VG Interet dobutamine Diminue récupération VG Augmente risque d’OAP Lésion pulmonaire Interet dobutamine Interet canule trans-septale Interet septotomie atriale

Prevention des complications ischémiques

CANULATION PERCUTANÉE BIDIRECTIONNELLE POUR OXYGÉNATEUR À MEMBRANE DE CIRCULATION EXTRACORPORELLE (ECMO) Smedira N, Moazami N, Golding CM et al. Clinical experience with 202 adults receiving extracorporeal membrane oxygenation for cardiac failure: survival at five years. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 92-102. Kasirajan V, Simmons I, King J et al. Technique to prevent limb ischemia during peripheral cannulation for extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion 2002; 17: 427-428. Hendrickson SC, Glower DD. A method for perfusion of leg during cardiopulmonary bypass via femoral cannulation. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1807-808

Resultats 40 ECMO/ 4 ans Age : 39.5 (14/66) 72% MCE x=112 mn Dr Postel CHU Caen

CONCLUSION Utilisation simple Système transportable Mise en œuvre rapide Bilan neurologique, cardiaque et étiologique Donne le temps de l’analyse Sevrage / Brigde / Transplantation

Hypothermie accidentelle Température centrale<35° >34°C:hypothermie légère 28-34°C:hypothermie modérée <28°C: hypothermie profonde En centre hospitalier: réchauffement externe passif: réchauffement externe actif réchauffement interne

Hypothermie Réchauffement externe actif Les méthodes : -couverture chauffante -matelas à circulation d ’air chaud -bain chaud INTERET: accessibilité et simplicité, gain de 1 à 2 °C/heure Steele MT et al., Forced air speeds rewarming in accidental hypothermia, Ann Emerg Med 1996) INCONVENIENT: risque d ’AFTERDROP

 Hypothermie Réchauffement externe actif L ’ AFTERDROP: - aggravation de l ’hypothermie par recirculation de sang froid conséquence d ’une vasodilatation périphérique Hayward JS, Eckerson JD, Kemma D, »  thermal and cardiovascular changes duringe three methods of resuscitation from mild hypothermia », Resuscitation 1984 SURVEILLANCE++

Hypothermie Réchauffement actif interne Indispensable si hypothermie sévère Les méthodes: -insufflation d ’air réchauffé -lavage chaud des séreuses (dialyse péritonéale, irrigation pleurale, irrigation oeso) -ECMO / CEC

Intoxication aux cardiotropes Le vérapamil et le diltiazem se montrent les molécules les plus cardiodépressives. Ce sont les intoxications par le vérapamil qui ont le plus mauvais pronostic avec une mortalité de 25 % contre 7,4 et 7,1 % respectivement pour le diltiazem et la nifédipine. Le maintien d'une pression de perfusion systémique pendant la période critique initiale permet de diminuer les concentrations du toxique au niveau des organes cibles en maintenant ou en augmentant son élimination hépatique et/ou rénale. La durée de massage cardiaque au cours des arrêts cardiocirculatoires dus aux intoxications aux cardiotropes n'est pas un facteur pronostique