Pathologie VIH Service maladies infectieuses Archet 1 Valérie Martinez, infirmière Monique BORGHI , infirmière 30 septembre 2014

Les traitements antirétroviraux Sont classés en 5 familles selon leur mode d’action sur la réplication virale

Etapes de la réplication virale _ Le virus se fixe sur le corécepteur CCR5 pour pénétrer dans la membrane du CD4 _ Le virus fusionne avec la cellule CD4 Va se multiplier a l’aide d’une enzyme la transcriptase inverse :transformation de l’ARN viral en ADN pro viral . Le matériel génétique est intégré dans le noyau du CD4 grâce à l’intégrase La cellule infectée peut ainsi reproduire le matériel génomique et infecter de nouvelles cellules grâce à une enzyme : la protéase

Classes d’inhibiteurs de fusion Empèche pénétration du virus dans la cellule. _FUZEON injection sc 2 fois par jour

Inhibiteurs de la transcriptase inverse 2 familles : _Inhibiteurs nucleosidiques Retrovir®, Videx ®,Epivir ®,Zerit ®, Combivir ®, Ziagen ®,Trizivir ®, Emtriva ®,Kivexa ®,Viread ®,Truvada _Inhibiteurs non nucléosidiques Viramune ®, Sustiva ® Intellence®,.Edurant , Ripilvirine , Associations : Atripla , Stribild ,Eviplera

Anti intégrase Bloquent l’intégration du materiel génétique dans le CD4. Isentress ® ( Raltégravir ) : 1cp 2 fois par jour Tivicay ( Dolutégravir ) : 1cp 1 fois par jour ,

antiproteases Bloquent l’action de la protéase Norvir ® (utilisé en tant que booster ) Crixivan ® ,Invirase ®,Kaletra ®, Telzir ®,Reyataz ®,Prezista ®

Anti ccr5 Bloque le récepteur CCR5 (permet au virus de se fixer à la membrane du CD4) Celsentri ®

Effets secondaires des ARV

Manifestations allergiques Hypersensibilité à l’abacavir ( Ziagen ®, Trizivir ®) Test génétique HLA B5701 Surveillance cutanée et mise en garde Arrêt traitement après avis médecin

Acidose lactique Augmentation des lactates Rare mais grave Manifestations cliniques : _fatigue, myopathie _troubles à l’effort _troubles digestifs

Insuffisances hépatiques , rénales et pancréatiques Surveillance biologique rapprochée au début du traitement ( Truvada ®) Surveillance ictère Majoration avec consommation d’alcool

Anémie Anémie peut être sévère Surveillance très régulière de la NFS ( Rétrovir ® )

Troubles gastro intestinaux Nausées , vomissements Diarrhées Les modalités de prises peuvent avoir un impact sur ces troubles Ces troubles ne doivent pas durer.

Les diarrhées  Surtout dues à un apport alimentaire insuffisant au moment de la prise du MDCT (ex : le Prezista ® est à prendre avec 300 calories).. Conseiller au patient de s’hydrater et de s’alimenter correctement pour compenser les pertes. Parfois TRT antidiarrhéique si les conseils alimentaires n’ont pas de résultats satisfaisants. Dans la plupart des cas, les diarrhées disparaissent ou diminuent après 2 à 3 semaines de traitement. En effet l’absorption et la tolérance digestive du médicament sont plus efficaces s’ils sont pris au cours d’un repas

Neuropathies périphériques Surviennent surtout à long terme, le plus souvent à doses dépendantes (parfois irréversibles). Manifestations : douleurs musculaires, fourmillements aux extrémités, difficulté à marcher. Parfois nécessité de modifier la posologie du TRT.

hypercholestérolémie;hypertriglycéridémie; diabète . Les lipodystrophies Trouble de la répartition des graisses,( bosse de bison, double menton, gynécomastie, hypertrophie mammaire, bouée autour du ventre…) Associées le plus souvent à des anomalies métaboliques telles que: hypercholestérolémie;hypertriglycéridémie; diabète . HDL = bon cholestérol. Il ramène le cholestérol des tissus périphériques vers le foie, pour être épuré LDL : mauvais cholestérol. Il amène le cholestérol aux cellules par les artères, donc dépôts lipidiques ++, artériopathies Les triglycérides sont apportés par l’alimentation. Après dégradation, ils servent de transporteur d’énergie pour la délivrer aux cellules. Ils sont stockés dans le tissu adipeux

Troubles osseux : ostéonécrose et ostéoporose L’ostéonécrose serait due à une augmentation des triglycérides qui bouchent les capillaires osseux. L’ostéoporose sera traitée, pour ralentir la perte de la masse osseuse Fosamax : permet d’augmenter la masse osseuse, mais conseils de prise à respecter, à distance des repas…

Risques vasculaires à prendre en compte dans la prévention de la maladie coronarienne (augmentation ++ du risque d’infarctus du myocarde chez les patients sous IP) et diabétique lorsque d’autres facteurs de risques sont associés : tabac, alcool, alimentation, sédentarité, HTA…

PREVENTION Une bonne hygiene de vie

Prévention arrêt du tabac : soutien et prise en charge individualisée; diététique alimentaire : diminuer les sucres rapides, les graisses, privilégier les fibres, préférer les fruits aux pâtisseries, les grillades aux fritures… contrôle du poids et si surpoids, diminuer l’apport calorique; collaboration avec la diététicienne pour bilan alimentaire et éducation.

exercice physique régulier au moins 30 mn/jour : marche à pied, monter les escaliers au lieu de prendre l’ascenseur… bilan lipidique tous les 6 mois. contrôle régulier de la TA. traitement de l’HTA, traitement contre le cholestérol, contre le diabète au cas par cas.

En conclusion on peut dire que les effets secondaires sont à : Court terme : digestif, psychologiques , allergies cutanées, acidose lactique, hépatiques (majoration si co-infection hépatite B et/ou C); Moyen terme : diarrhées, atteintes mitochondriales (avec fatigue ++); Long terme : cardiaques, diabétiques, lipodystrophies. Donc à long terme, risque de complications ++ pour les patients sous trithérapie depuis 10 ans

Suivi du patient sous traitement antirétroviral

Surveillance biologique : immuno- virologie La charge virale : on quantifie le nombre de virus dans le sang; Seuil de détectabilité; CD4 : % des lymphocytes totaux; Génotype : mesure la résistance du virus au traitement et permet d’adapter un traitement efficace.

Complexité du suivi du patient sous ATRV et prise en compte des aspects :  biologiques Sociaux : 50 % des patients VIH suivis ne travaillent pas Effets indésirables des ATRV Observance du TRT + consultation d’éducation thérapeutique. Une priorité : réduction et prévention des risques cardio-vasculaires.

Accompagnement à l’observance thérapeutique chez les patients infectés par le VIH BORGHI Monique Septembre 2014 28

Observance aux traitements antirétroviraux État des lieux 29

"95 à 100% d’observance sont nécessaires pour garantir une efficacité maximale des traitements au plan virologique." 30

La qualité de l’observance est donc l’un des facteurs essentiels du succès d’un traitement antirétroviral

Facteurs affectant l ’observance Les facteurs affectant l ’observance positivement ou négativement sont regroupés en trois catégories : facteurs liés aux traitement antirétroviral facteurs liés au patient facteurs liés à l ’équipe soignante 32

Facteurs liés au traitement La complexité des traitements : contraintes de prises nombre de prises : les patients ayant un traitement à 2 prises /jour avaient une observance > 80% intégration du traitement dans la vie quotidienne(2) Les effets indésirables une étude Française montre qu ’au cours des 4 premiers mois de traitement le 1er facteur prédictif de rupture de l ’observance est l ’expérience d ’un effet secondaire vécu par le patient

Les facteurs liés au patient Age jeune Présence d’une dépression Toxicomanie active et usage d’ alcool Précarité Absence de soutien Les attitudes face au traitement ARV croyance en l ’efficacité/ou la toxicité du traitement Image négative liée à certains médicaments Difficultés de gestion du temps Conflit de priorité face au traitement

Les facteurs liés à l ’équipe soignante La relation médecin- patient perception par le patient de la compétence et du degré d ’empathie du médecin Les modalités d ’accès au soin distance habitation lieu de soin,problème garde d ’enfants,restriction horaires de consultations... Informations en direction du patient Les études montrent qu’en sortant de la consultation médicale ,les patients n’ont retenu que 25% des informations. Action coordonnée et multidisciplinaire

La consultation d’education thérapeutique à NICE 36

Définition Accompagnement individualisé, éducatif, psychosocial du patient VIH à la prise de son traitement Aide au suivi des traitements Basée sur la méthode du counseling 37

Un type de réponse thérapeutique « Le counseling est : Un type de réponse thérapeutique Sous la forme d’un accompagnement à la fois psychologique et social, Mais aussi un mode de relation d’aide aux fins de traiter, résoudre, assumer un ou des problèmes qui concernent une personne. » En fait c’est un mode de relation d’aide, ou l’on travaille sur un plan d’egalité avec l’autre, l’autre etant le patient. On part du principe que chacun arrive avec sa specialité, le patient avec son vecu du traitement et de sa maladie, et nous infirmière avec notre experience et notre façon d’être Catherine TOURETTE-TURGIS 38

Objectifs de la Consultation d’éducation thérapeutique Obtenir la meilleure observance possible du patient à la prescription de son traitement afin d’assurer une efficacité optimale du traitement sur le long terme 39

Principes de la Consultation Approche centrée sur la personne, plusieurs composantes concourent à l’observance thérapeutique et à son maintien : Comportementale prise du traitement Cognitive connaissance de la pathologie, du traitement, effets secondaires Émotionnelle dimension affective, amoureuse, sexuelle,prevention Sociale entourage familial, amical et professionnel Le principe fondamentale de la consultation c’est la prise en compte de la personne dans sa globalité. Cette approche centrée sur la personne va nous permettre d’essayer de faire en sorte que le médicament rentre dans la vie du patient et non le contraire. Plusieurs composantes concourent à l’observance thérapeutique et à son maintien 1/ la composante comportementale : c’est tout ce qui concerne la prise du traitement, les techniques de routinisation que la patient à mis en place pour la prise de son traitement 2/ la composante cognitive : vérification des connaissances et réajustement si besoin 3/ la composante émotionnelle : on prend en compte les états émotionnels du patient et leur impacts sur l’observance 4/ la composante sociale : on identifie le degrés de soutien social dont bénéficie le patient 40

Principes de la Consultation Que le patient soit acteur et non passif Aider le patient à mettre en évidence les difficultés rencontrées à la prise des médicaments L’aider à trouver des solutions à ses problèmes Anticiper d’éventuelles difficultés 1/ que le patient soit acteur et partenaire du soin : 2/ on l’aide à mettre en évidence les difficultés rencontrées à la prise des médicaments 3/ on est là pour l’accompagner et l’aider à trouver des solutions à ses problèmes et à prendre des décisions 41

La Consultation d’éducation thérapeutique à quel moment ? Suivi de traitement Initialisation d’un traitement Modification d’un traitement Reprise d’un traitement après un arrêt thérapeutique Suivi d’un patient co-infecté VIH-VHC A.E.S. 42

MOYENS Personnel Matériel 1 Local adapté piluliers 1 équipe d’éducation thérapeutique 1 Local adapté une salle de consultation pour la confidentialité Matériel Outil informatique (utilisation du réseau NADIS) Outils d’aide à la prévention (préservatifs masculins et féminins...) Plaquettes d’informations diverses piluliers 43

Outils de la cs d’éducation thérapeutique Planning de prise individualisée de médicaments Diagnostic éducatif Exploration des quatre composantes Objectif et plan personnalisé : -objectif pédagogique -objectif spécifique du patient Retour d’information au médecin grâce à Nadis 44

Planning de prise individualisé bactrim 1cp Triflucan 100mg 1gel lederfoline 45

entretiens Diagnostic éducatif Explorent les 4 composantes: Comportementale, Sociale, Cognitive,Émotionnelle Évolutifs dans le temps Spécifiques à chaque entretien 46

Fiche d ’évaluation de l ’observance C ’est une synthèse de la consultation observance : Modalité de prise de traitement Causes de non observance Facteurs prédictifs de non observance Problèmes posés Actions à faire par le patient 47

Durée moyenne d’une consultation 1 heure à 1 heure 30 48

Conclusion Observance : Phénomène fluctuant dans le temps Soumis aux aléas de la vie affective et au vécu de la maladie La Consultation Observance est une prestation supplémentaire que nos Services offrent à leurs patients pour les soutenir et les accompagner dans la prise de leur traitement 49