Organisation du système de santé français → La réforme du parcours de soins coordonnés

Etat des lieux avant la loi du 13 août 2004 En 2003 : enquête décennale de santé 20 037 épisodes de soins 15% avec un spécialiste désormais à accès réglementé 5% sans conseil médical préalable Épisode de soins : regroupement des recours médicaux d’un individu pour une maladie donnée ou liés par un renvoi explicite

Loi du 13 août 2004 réformant l’assurance maladie Origine : Observation de réelles difficultés d’accessibilité aux soins primaires : pour près d’1 million d’habitants en France (86 cantons sur 3300) Les politiques d’assurance maladie doivent porter sur l’organisation du système de soins Convention nationale 2005 entre les médecins libéraux et l’assurance maladie

Les 3 principes du parcours de soins coordonnés Améliorer la coordination et la qualité des soins Logique de soins de premier recours avec passage par le généraliste Risque d’actes redondants diminué Eviter consultations inutiles Eviter interactions médicamenteuses Préserver et améliorer l’accès aux soins Désavantage tarifaire pour le patient qui ne suit pas le parcours de soins coordonné Respecter le libre choix du patient Le patient garde le libre choix de son médecin traitant et des spécialistes amenés à intervenir. Il reste libre de refuser le parcours de soins proposé.

Médecin traitant → Premier niveau de recours aux soins désigné (formulaire de déclaration) par le patient Prend en charge son patient Conseille son patient Oriente (si besoin) vers le médecin correspondant, un service hospitalier, un autre professionnel de santé Il centralise toutes les informations concernant les soins Pour ALD (Affections Longues Durées), il rédige et tient à jour le protocole de soins Il contribue à la gestion des arrêts de travail (durée, modalités de reprise)

Médecin correspondant → Recours de 2nde intention sur demande du médecin traitant avis ponctuel de consultant suivi de manière itérative d’un patient en concertation avec le médecin traitant Pour une même pathologie, adresse éventuellement à 2è correspondant (séquence de soins) en informant le médecin traitant Contribution à la rédaction du protocole de soins (ALD) Propose des rendez-vous dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient et assure un retour d’information vers le médecin traitant

Accès direct Consultations de suivi et de contrôle Gynécologue ophtalmologiste psychiatre ou neuropsychiatre (16-25 ans) stomatologue Consultations de suivi et de contrôle Patients ALD (protocole de soins) Urgence médicale Eloignement du domicile Absence du médecin traitant Pour des soins définis

Hors parcours de soins coordonnés Personnes : < 16 ans Étranger de passage sur le territoire français Affilié à une caisse se Sécurité Sociale des territoires d’outre-mer (TOM) Bénéficiaires de l’aide médicale de l’Etat (sauf si bénéficiaire AME complémentaire) Certaines prestations définies : Actes de dépistage cancer sein, IVG (Interruption volontaire de grossesse) médicamenteuse, soins en hospitalisation, …

Mesures tarifaires Médecin traitant reçoit 40 € / patient de plus de 16 ans en ALD/ an Consultation généraliste = 22 € Dans parcours → 14.40 € remboursés par l’Assurance Maladie Hors parcours → 5.60 € remboursés

Après la loi du 13 août 2004 Nombre de personnes ayant choisi un médecin traitant 2006 : 77% des assurés sociaux et ayant droit de plus de 16 ans 2007 : 80% 2008 : 85% dont 59% pour les 16-20 ans et 95% pour les > 70 ans

Bibliographie Ameli.fr : dossier « Le parcours de soins coordonnés » dernière mise à jour le 19/02/2009 Bertrand Dominique. La réforme de l’assurance maladie (dossier) Actualité et dossier en santé publique 03/2006, 53/54, p 27-96 La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, cinq ans après. Revue de droit sanitaire et social, n°4, p 593-658 Boisguerin Bénédicte, Raynaud Denis, Breuil-Genier Pascale. Les trajectoires de soins en 2003. Etudes et résultats, 02/2006, n°463, p1-11