2014 Fiche d’adhésion à l’APERF (coupon administratif) Établissement partenaire:_____________________________________ Sexe: ______Nom: ____________________ Prénom: _______________ Né(e) le: ____________ Adresse : _____________________________________________________________________ N° de téléphone: ________________ GSM: _____________ Mail: ________________________ N° de téléphone et personne à joindre en cas d’urgence: _______________________________ Accompagnateur : Non Oui  Patient accompagné: _______________________ Fiche d’adhésion à l’APERF & Certificat médical 2014 Sexe: ______Nom: ____________________ Prénom: _______________ Né(e) le: ____________ Médecin spécialisé: ___________________ Médecin traitant : __________________________ Pathologie : ________________________________________ Poids: ______ Taille: __________ Facteurs diabète HTA sédentarité surpoids de risque: tabac cholestérol stress familiaux Tabac  jamais sevré poursuivi Diabète  Non diabétique insuline non insuline AVK Oui Non Tests d’effort : Non Oui  Max atteint (Watt, Mets, …): __________________ FC max atteinte FC E (entrainement) O2 à l’effort (L/min) :____ Prestataire O2: _______________ Anomalies : ___________________________________________________________________ Objectif du patient : ____________________________________________________________ Je soussigné(e) docteur ___________________________ certifie que l’état de santé actuel de Mme, Mr ____________________________________________ ne contre indique pas à la pratique du sport pour les activités de l’APERF. Le _________________ Cachet et signature du docteur référent A.P.E.R.F. "Prenez la Vie à Cœur" BP 80 157 97490 ST Clotilde Tel: 0262 482937 Fax 0262 482942 Mail: aperf@wanadoo.fr  Web: www.aperf.fr   SIRET: 452.194.145.00028 agréée santé par l’ARS

2014 Cadre réservé à l’APERF Cotisation (20€): Non Oui Renouvellement : Non Oui Date d’adhésion : Site : Observations : CONSENTEMENT Je soussigné(e) Nom, Prénom, …..……………………………….………………………………………………... Né(e) le …………………………à ……………………………………….………………………………………………….. Reconnaît que l’association APERF m’a proposé de participer au programme « Prenez la vie à Cœur » mis en place après avoir suivi une prise en charge dans l’un des établissements partenaires de l’APERF. Le principe du programme m’a clairement été expliqué ainsi que les bénéfices que je peux en retirer. J’ai pris connaissance du contenu par la notice d’information de l’APERF. L’APERF ayant passé des conventions avec des instituts de formation, des étudiants peuvent être amenés à assister à des séances d’activités physiques adaptées et d’éducation thérapeutique. Les étudiants au même titre que les professionnels de l’APERF sont tenus au secret professionnel. Il m’a été précisé que je suis libre d’accepter ou de refuser, et de me retirer à n’importe quel moment du programme sans en courir le moindre préjudice sur la qualité des soins qui me seront prodigués ultérieurement. Après la fin de mon programme, j’autorise les professionnels de l’APERF qui me suivent à transmettre à mon médecin traitant une copie de mon bilan. Je reconnais avoir conservé un exemplaire de la brochure «information sur le programme Prenez la vie à cœur». Je consens par la présente à participer au programme. J’accepte que les données me concernant et enregistrées à l’occasion de ma participation au programme fassent l’objet d’un traitement informatisé par l’APERF. J’accepte que ces données soient partagées par les intervenants de l’APERF et transmises à mon médecin traitant, de même qu’aux autres professionnels de santé en relation avec moi. Ces données sont soumises au secret professionnel et resteront strictement confidentielles. Je reconnais que le déroulement, les avantages et les risques du test de marche de 6 minutes, et les séances d’activités physiques adaptées m’ont été expliquées en des termes que j’ai compris. Je déclare ne plus avoir de questions à poser à l’APERF. NOM : Signature : Date :