INTERPRETATION D’UNE MESURE DE PAPO Boris JUNG DES Anesthésie - réanimation CHU Montpellier

Enquête de pratique au cours de 3 congrès OAP, HTA, cardiomyopathie hypertrophique traité à domicile par TNT, furosémide, Dobutamine adressé en ICU 560 réanimateurs confrontés aux experts Grande dispersion des réponses, avec 10-20% de propositions délétères après pose d’un CAP

Définition PAPO et PCP Critères de validité PAPO et hyperinflation dynamique PAPO et valvulopathie PAPO et œdème pulmonaire PAPO et réponse au remplissage PAPO et fonction myocardique PAPO et SDRA

Définition La PAPO reflète la pression d’une veine pulmonaire proche de l’OG ≈ PCP en l’absence d’anastomose artério-veineuse ou d’issue de la circulation bronchique dans les capillaires pulmonaires ex: SDRA: augmentation des RVP par oblitération vasculaire  PCP > PAPO et OAP avec fausse basse PAPO

PAPO et PCP Il existe nécessairement un gradient entre PCP et PAPO, dépendant des RVP

Au moment de l’occlusion: Portion rapide de décroissance correspondant à l’équilibration avec la pression des capillaires Portion lente correspondant à la décharge du lit capillaire à travers les résistances pulmonaires

CRITERES DE VALIDITE Transducteur de pression au niveau de l’OG (surestimation de 1mmHg par 1,36 cm de décalage en-dessous de l’OG) Morphologie biphasique « a » et  « v » PAPO mesurée < PAPd sauf en cas d’onde v de régurgitation mitrale CAP placé en zone III de West

a: contraction auriculaire x: relaxation auriculaire c: fermeture valve av v: remplissage passif de l’og y: vidange auriculaire

CAP et zones de West Zones non III: Palv > Pv, l’occlusion du ballonnet mesure Palv Zone III, Pv > Palv Les zones non III en ventilation mécanique se situent en antérieur (intérêt d’une RXT de profil) Vérification: Extrémité du CAP est en-dessous de l’OG, PEEP < 15 cmH2O en zone III en fonction de Pit, PAP ≈ PAPO En zone non III, PAPO / PAP > 1.5, la PAPO suit la Palv

PAPO et Hyperinflation dynamique Préch ≈ PTDVGtm = PTDVG – Ppéricarde (Ppéricarde)ee ≈ 0  Préch ≈ (PTDVG)ee Si PEEP>0, (Ppéricarde)ee > 0 et PAPO >Préch PAPO déconnecté permet le retour à la CRF (si PEEP<10) et mesure nadir PAPO Mais chez le BPCO le poumon ne revient pas à la CRF  surestimation de la PAPO

Evaluation de la PAPO chez les patients en hyperinflation dynamique It = PAPO/ PAlv =  PAPO / (Pplat-PEEP tot) PTDVGtm = PAPOee - PEEPtot[PAPOi-PAPOe] Pplat – PEEP tot 2 groupes avec ou sans hyperinflation dynamique, en ALI, SDRA ou OAP cardiogénique Comparaison des différentes méthodes décrites de mesure de la PAPO (en ZEEP): PAPO ee nadir PAPO PAPO tm

PEEPi = 0 PEEPi > 2cmH20

PAPOtm et nadir PAPO est < PAPOee chez les patients sans hyperinflation dynamique PAPOtm est < nadir PAPO chez les patients en hyperinflation dynamique La transmission de la Palv aux vaisseaux pulmonaires est évaluée par la variation des pressions PAPO et PAP selon la variation de la Palv (It)

PAPO ET VALVULOPATHIE IM: grande onde v de régurgitation mitrale liée à la régurgitation mais surtout à la faible distensibilité de l’OG en phase aïgue 30% des IM (surtout chronique) n’entraînent pas d’onde v.

PAPO et Œdème Pulmonaire PAPO > 18 : OAP cardiogénique; PAPO < 18 : OAP lésionnel Œdème cardiogénique à basse PAPO lors d’une augmentation transitoire de PAPO (arythmie, angor instable, élévation transitoire de la Pit, hémorragie cérébrale) PCP > PAPO en cas de maladie véno-occlusive, SDRA tardif

PAPO et réponse au remplissage Prédictibilité de la réponse au remplissage

Relation curvilinéaire de la PAPO/ LVEDV variable selon les situations Aucune variation de PAPO n’est corrélée avec LVEDV LVEDV dépend de la pression péricardique (variant avec la Pit, les mouvements respiratoires) et de la compliance ventriculaire (ischémie, arythmie, dilatation ventriculaire)

PAPO et fonction myocardique VE dépend de la précharge, Fc, Inotropisme et de la post-charge PAPO n’est pas corrélée à la précharge PAPO n’est pas corrélée à la performance myocardique en dehors des patients à cœur droit normal u

PAPO ET SDRA Définition: PAPO < 18 mmHg (P.Squara, ICM 1998) ; 586 ARDS, PAPO moy = 11.7 +/- 4.5mmHg, 20 patients avaient PAPO > 18 mmHg quelque soit le niveau de PEEP

Le SDRA est une situation où il existe un gradient PCP-PAPO 9 patients, différents niveaux de PEEP et comparant SDRA précoce et tardif, mesure de la PAPOee et PCP par méthode visuelle et mathématique