40 ANS DE PRISE EN CHARGE DU POUMON DE L’IMMUNODEPRIME MAYAUD C.

LES PNEUMOPATHIES AIGUES DES IMMUNODEPRIMES Avant l’ère du SIDA A l’ère du SIDA Dilemmes persistants

LES PNEUMOPATHIES AIGUES DES IMMUNODEPRIMES AVANT L’ERE DU SIDA I. Un pronostic effroyable - du fait de la méconnaissance de nombreuses étiologies (ex = légionellose) - du fait de l’insuffisance (méthodes non invasives) ou de l’agressivité (BPTO/PTT) des méthodes diagnostiques - du fait de l’insuffisance ou de la toxicité (Pentamidine) des thérapeutiques

II. DES PROGRES diagnostiques majeurs GRACE A LA BPTO PUIS AU LBA Méthode Bénéfices = mise en évidence Risques du germe* de la lésion• BPTO Direct visualisée Pneumothorax (contrôle culture hémoptysie de la vue) LBA Direct extrapolée Insuffisance (guidé par culture respiratoire l’imagerie) aigue *en précisant que l’on ne trouve que ce que l’on cherche (colorations et milieux de culture adéquats) •pouvant soulever des questions physio-pathologiques (« œdème lésionnel » avec membranes hyalines sans PN)

DES PROGRÈS DIAGNOSTIQUES MAJEURS MÊME SI PERSISTENT DES LIMITES Difficultés du LBA à mettre en évidence certains germes (ex = Aspergillus chez l’aplasique) Difficultés du LBA voire de la BPTO à mettre en évidence les localisations pulmonaires tumorales et/ou de la maladie immunodépressive sous-jacente (ex : collagénose) Difficultés du LBA voire de la BPTO à classer certaines pneumopathies « aspécifiques » et à affirmer leur étiologie (médicamenteuse, radique, GVH, aspécifique vraie…)

Bronchopneumopathies des greffes de moelle Infections bactériennes usuelles n=25 (41%) Pneumonies opportunistes n=6 (10%) Pneumopathies interstitielles n=22 (32%) idiopathiques n=16 virales (CMV, VRS) n=5 médicamenteuses n=1 MAYAUD C Société française de pédiatrie 1991

Des progrès diagnostiques majeurs permettant d'établir Un inventaire des causes de pneumopathies Chez le neutropénique - aplasie de 1ère induction aplasie de consolidation ou persistante Chez le non neutropénique En sachant qu’un tel inventaire est basé sur des diagnostics « certains » ou « probables »

(PMN <500/mm3) (PMN >500/mm3) (N=73) (N=46) PNEUMONIES AVEC DOCUMENTATION MICROBIOLOGIQUE AU COURS DES HEMOPATHIES MALIGNES (PMN <500/mm3) (PMN >500/mm3) (N=73) (N=46) Gram-négative bacilli n = 22 (30 %) n = 0 ( 0 %) Fungi n = 22 (30 %) n = 6 (13 %) Gram-positive cocci n = 11 (16 %) n = 5 (11 %) Usual pyogenic bacteria* n = 9 (12 %) n = 15 (33 %) Other opportunistic agents n = 9 (12 %) n = 20 (43 %) * Streptococcus pneumoniae, Hémophilus influenzae, Legionella pneumophila MAYAUD C et al. ATS 1989.

pts with aplasia pts with aplasia PNEUMONIES AVEC DOCUMENTATION MICROBIOLOGIQUE AU COURS DES HEMOPATHIES MALIGNES AVEC APLASIE pts with aplasia pts with aplasia (first induction) (consolidation or failure) N = 27 N = 43 Gram-negative bacilli n = 7 (26 %) n = 14 (33 %) Fungi n = 10 (37 %) n = 12 (28 %) Gram-positive cocci n = 6 (22 %) n = 5 (12 %) Usual pyogenic bacteria n = 3 (11 %) n = 4 (9 %) Other opportunistic agent ° n = 1 (4 %) n = 8 (28 %) ° PNC. C., CMV, BK in patients with LAL or lymphoma MAYAUD C et al. ATS 1989.

PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES CHEZ LE NEUTROPENIQUE • Cytosine arabinoside ARDS • All-trans retinoic acid edema/hemorrhage • Liposomal amphotericin B Pulmonary edema • Granulocyte transfusions ARDS ? • Growth factors ARDS ? ANDERSON B. Cancer 1990. SHILERO G. Chest 1994. LEVINE S. Annals 1991. SHEARER P. Cancer 1994. FRANKEL S. Annals 1992. KING J. AJRCCM 1995.

ATTEINTES RESPIRATOIRES CHEZ LE NEUTROPENIQUE MALIGNANCY progression Specific localization* Ig or T-cell defect Opportunistic pneumonia Macrophage defect Alveolar protéinosis• APLASIA NEUTROPENIA PNEUMONIA ± SEPSIS Thrombocytopenia Alveolar hemorrhage Hospitalisation Nosocomial pneumonia CHEMOTHERAPY Lung injury° ARDS * Blastic infiltration, leucostasis ° Drug-induced lung injury, blastic lysis. • In cases of myeloid disorders or BMT (CORDONNIER C. AJRCCM 1994).

Causes de 344 pneumopathies de diagnostic certain ou probable chez les immunodéprimés, non neutropéniques, non SIDA Pathologie Nb Pneumonie Localisation Pneumopathie Œdème sous-jacente pulmonaire médicamenteuse Embolie spécifique radique Greffe rénale 67 62 4 1 Greffe moelle 43 40 1 2 Hémopathie maligne 84 43 16 19 6 Collagénose/vasculite 64 26 25 2 11 Tumeur solide 86 20 37 21 8 MAYAUD C ATS 1988

PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES OBSERVEES CHEZ LE NON NEUTROPENIQUE Pulmonary Acute Subacute edema or interstitial interstitial hemorrhage pneumonitis pneumonitis (over 24-72 h) (over 1-10 d) (over 1 month) Méthotrexate Methotrexate Nilutamide Melphalan Melphalan Chlorambucil Bléomycine Bléomycine Bléomycine Mitomycine C. Cyclophosphamide Mitomycine C. Gemcitabine Carmustine M.O.P.P. rIL2 ± LAK Lomustine * and respiratory failure PaO2 <50 mm Hg on Room air MAYAUD C. et al. Rev. Mal. Resp. 1996.

ATTEINTES RESPIRATOIRES CHEZ LE PATIENT NON NEUTROPENIQUE UNDERLYING Progression Specific localization DISEASE Immune defect Pneumonia CYTOTOXIC AND IMMUNOSUPPRESSIVE Lung injury Drug and/or radiation DRUGS pneumonitis RADIATION Cardiac injury Pulmonary edema

Approche clinico-radiologique Conduite à tenir chez le neutropénique Des progrès diagnostiques majeurs permettant de proposer une conduite à tenir à partir de corrélations Approche clinico-radiologique Conduite à tenir chez le neutropénique Conduite à tenir chez le non neutropénique MAYAUD C Journées de l’hôpital Claude Bernard 1983; Thorax 2000

LES ETAPES DE L ’APPROCHE CLINIQUE 1ère étape : Évaluer le type et la sévérité de l ’immunodépression : - due à la maladie elle même. - due à l’administration, au type et à l’intensité de la chimiothérapie ou de l’irradiation thoracique. - due à l’administration, au type et aux doses d’immunosuppresseurs ou de stéroïdes.

INFECTIONS RESPIRATOIRES OBSERVEES EN FONCTION DE L ’IMMUNODEPRESSION Defect Neutropénie Déficit Déficit en majeur (PN<500/mm3) Immunoglobulines lymphocytes T (IgG<200 mg/dL) (CD4<200/mm3) Causes Hémopathies Dysglobulinémie Lymphome majeures Chimiothérapie L. lymphoïde Immunosuppresseurs chronique Infections S. aureus spp S. pneumoniae P. carinii observées Pseudomonas spp H. influenzae mycobacteries Aspergillus spp Virus, cryptocoque BAUGHMAN R. Respiration 1999.

LES ETAPES DE L ’APPROCHE CLINIQUE 2ème étape : Prendre en compte les données cliniques - Expositions antérieures à des germes susceptibles de réactivation (BK, champignons, parasites). - Prophylaxies administrées lors de la survenue de pneumopathie. - Lieu de survenue de la pneumopathie. - Vitesse de constitution de la pneumopathie. - Symptômes et signes pulmonaires. - Symptômes et signes extra pulmonaires.

LES ETAPES DE L ’APPROCHE CLINIQUE 3ème étape : Prendre en compte les données radiologiques - Opacité(s) localisée(s) - Opacités diffuses - Nodules - Alvéolaires(s) - Alvéolaires - Pleurésie - Interstitielle(s) - Interstitielles - Adénopathies - ± excavation - Miliaire

LES ETAPES DE L ’APPROCHE CLINIQUE 4ème étape : Formuler les hypothèses diagnostiques basées sur : - l ’existence ou non d ’une neutropénie. - la maladie sous jacente et le traitement. - la sémiologie de la pneumopathie (mode de début, fièvre, aspect radiologique) pour adapter la stratégie diagnostique.

PNEUMOPATHIES DU NEUTROPENIQUE CONDUITE A TENIR 1° L ’infection est la cause la plus fréquente et la plus grave des atteintes respiratoires. 2° En début d ’aplasie, bacilles Gram (-) et Cocci Gram (+) peuvent être mis en cause; après 10 jours d ’aplasie, Aspergillus peut être également en cause. 3° La sémiologie clinique et radiologique est peu discriminante en période d ’aplasie. 4° Une antibiothérapie probabiliste est donc l’attitude recommandée (Céphalosporine C3G + Aminoside ou Carbapenem puis addition de Vancomycine et/ou d ’antifongique).

EVOLUTION DE L’ATTITUDE DIAGNOSTIQUE CHEZ LE NEUTROPENIQUE 1° Le scanner peut objectiver des opacités alors même que la radiographie est encore normale. 2° Le scanner oriente très fortement vers une aspergillose en présence : - d ’opacités multiples - entourées d ’un halo de verre dépoli à un stade précoce - avec présence d ’un croissant clair à un stade tardif. 3° Le scanner situe précisément la position des lésions aspergillaires par rapport aux vaisseaux pulmonaires. HEUSSEL. J. Clin. Oncol. 1999. CAILLOT. J. Clin. Oncol. 1997.

EVOLUTION DE L’ATTITUDE DIAGNOSTIQUE CHEZ LE NEUTROPENIQUE 1° Complications ? 0/60 BALs 2° Positive results ? 36 % on direct examination 57 % on any method (overall methods) 3° Established diagnoses ? Bacterial pneumonia, aspergillosis PCP pneumonia, CMV pneumonia Alveolar hemorrhage, alveolar proteinosis 4° Resulting changes in treatment ? 24 % after direct examination 46 % after overall procedures 5° False negative results ? 16 % of cases* CORDONNIER C. Eur. Resp. J. 1994. * fungal disease.

1° Progression des opacités sous traitement probabiliste. EVOLUTION DE L’ATTITUDE DIAGNOSTIQUE CHEZ LE NEUTROPENIQUE Quelles indications pour le LBA ? 1° Progression des opacités sous traitement probabiliste. 2° Non résolution des opacités sous traitement probabiliste, en dépit de la sortie de l ’aplasie. 3° Opacités observées chez un patient cumulant les immunodépressions (ex : aplasie chez un patient atteint de lymphome et antérieurement traité par chimiothérapie et stéroïde) et/ou présentant une sémiologie inusuelle. * Guidelines from IDSA. Clin. Infect. Dis. 1997.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE CONDUITE A TENIR 1° Nombre élevé de causes possibles. 2° Nombre élevé de traitements possibles. 3° Incompatibilité de certaines options thérapeutiques possibles, concernant notamment les cytotoxiques ou les immunosuppresseurs (maintenir ? augmenter ? diminuer ? changer ?).

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE APPROCHE RECOMMANDEE Collecte des données cliniques et radiologiques Confrontation de ces données avec des situations référentes* Formulation d ’hypothèses diagnostiques Pratique d ’investigations appropriées UN DIAGNOSTIC - UN TRAITEMENT *MAYAUD C Journées de l’hôpital Claude Bernard 1983; Thorax 2000

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Première situation référente 1° Début progressif (> 21 jours). 2° Fièvre absente ou mineure. 3° Opacités interstitielles ou nodules diffus. 4° Étiologies probables : œdème pulmonaire, localisation de la maladie sous jacente, pneumopathie toxique. 5° Investigations appropriées : échographie cardiaque, scanner thoracique, fibroscopie, LBA, biopsie pulmonaire.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Deuxième situation référente 1° Début rapide (3 - 21 jours). 2° Fièvre élevée ± signes extrarespiratoires. 3° Opacités interstitielles ou alvéolaires diffuses. 4° Étiologie probable : infection opportuniste, pneumopathie médicamenteuse d ’hypersensibilité, localisation spécifique. 5° Investigations appropriées : fibroscopie, LBA. 6° Traitement probabiliste (Bactrim ± stéroïdes) possible, en urgence, dans certains cas.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Troisième situation référente 1° Début brutal ou rapide (1 - 3 jours). 2° Fièvre élevée ± choc (septique). 3° Condensation pulmonaire. 4° Étiologie probable : pneumonie bactérienne. 5° Investigations appropriées : hémoculture, prélèvements respiratoires, antigénuries. 6° Traitement probabiliste (avec ß-lactamines) justifié dans les 4 premières heures.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Quatrième situation référente 1° Début rapide (3 - 15 jours). 2° Fièvre ± signes extrarespiratoires. 3° Nodule(s) ou opacité(s) arrondie(s) évoluant vers l ’excavation et la dissémination. 4° Étiologie probable : mycose, légionellose, tuberculose, infarctus pulmonaire. 5° Investigations appropriées : Scanner thoracique, fibroscopie, LBA ± TBB.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Cinquième situation référente 1° Début rapide ou progressif (7 - 30 jours). 2° Fièvre. 3° Nodule ou « pneumonie non résolutive ». 4° Étiologie probable : infection opportuniste (germe à croissance lente), pneumonie organisée, localisation spécifique (lymphome). 5° Investigations appropriées : Scanner thoracique ; fibroscopie bronchique, LBA ± BTB.

III. Des progrès thérapeutiques souvent induits par les progrès diagnostiques Traitement symptomatique chez l’aplasique Recours à la VNI 2. Traitement lésionnel par les corticoïdes Pneumopathies médicamenteuses/aspécifiques 3. Traitement curatif des pneumonies opportunistes * 5 Fluorocytosine/Ketoconazole/Vidarabine/Acyclovir/ Clofazimine/ Amphotericine B/TMP-SMZ Traitement prophylactique ciblé des pneumonies opportunistes : CMV chez les greffés de moelle *C CORDONNIER : journées de l’hôpital Claude Bernard 1983

IV. UNE DIMINUTION MAJEURE DE LA MORTALITE INDUITE PAR LES PROGRES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES L’exemple des insuffisances respiratoires aigues chez les greffés rénaux Période Nb % diagnostics % évolutions considérée patients établis favorables 1976-1979 10 40% 40% 1980-1983 43 78% 70% 1984-1986 29 89% 83% MAYAUD C (série Tenon) : SPLF 1987

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Les pneumonies opportunistes révélatrices du SIDA Survenue rapprochée (07/1979-04/1981) groupée (aire de N York) et inexpliquée de pneumocystoses chez 11 patients homosexuels ou toxicomanes Souvenir de 3 cas sporadiques et inexpliqués de pneumocystoses observés à Tenon entre 1976 et 1981 chez 1 femme et 2 hommes ayant respectivement séjourné au Zaïre, au Mozambique et en Haïti* MAYAUD C SRLF 1982

Les pneumonies opportunistes marqueurs cliniques du SIDA Pneumocystoses CMV ? Pneumonies itératives Cryptococcoses MAC ? Tuberculoses atypiques Toxoplasmoses Mal. de Kaposi avec un seuil d’apparition fonction du degré d’immunodepression

BRONCHO PNEUMONIES AU COURS DU SIDA (N=150) Pneumocystoses n=61 Bactéries usuelles n=18 Toxoplasmose n=1 Lymphome n=1 Cryptococcose n=3 Infarctus pulmonaire n=1 Tuberculose n=7 LIP n=1 Cytomégalovirose ? n=2 Alvéolite lympho. n=36 Mycob. atypique ? n=2 Explorations négatives n=9 Sarcome Kaposi n=12 DE TRUCHIS Presse médicale 1988

Multiplicité des sites de prélèvements Les pneumonies opportunistes DU SIDA source de progrès diagnostiques majeurs Multiplicité des sites de prélèvements (ex = sang et selles pour les mycobactéries) Nouvelles méthodes de prélèvements (ex = expectoration induite pour PNJ) Nouvelles techniques de traitement des prélèvements (ex = IF pour PNJ; PCR pour Toxoplasma) (culture sur isolator pour Mycobactéries)

PNEUMOPATHIES DE L’INFECTION VIH INTERET DIAGNOSTIQUE DE LA BIOPSIE TRANSBRONCHIQUE ? 194 HIV-infected patients with pulmonary symptoms First-line standardized diagnostic procedure 29 undiagnosed nodules or localized infiltrates Site-directed BAL and combined TBB 26 specific diagnosis* 3 without diagnosis OLB *LIP (2) Aspergillus (1) PNC.C (8) CMV (4) Bacteria (5) MT (3) Lymphoma or KS (3). CADRANEL J. MAYAUD C et al. AJRCCM 1995.

Les pneumonies opportunistes source de progrès thérapeutiques majeurs 1. Traitements curatifs TMP-SMZ dans la pneumocystose Trithérapie (CLAR, RIF, ETH) dans l’infection disséminée à MAC 2. Traitements lésionnels Corticoïdes dans la pneumocystose hypoxémiante 3. Traitements prophylactiques TMP-SMZ en prévention de la pneumocystose •

Les pneumopathies de l’infection VIH Qu’en reste t il en 2014 ? Dans les pays du Nord, les pneumonies opportunistes ont drastiquement chuté avec l’accès aux trithérapies (ARV) même si, en France, entre 2003 et 2010, 2632 pneumocystoses et 2534 tuberculoses ont encore inauguré de nouveaux cas de SIDA Dans les pays du Sud, les pneumonies opportunistes (pneumocystoses et tuberculoses notamment) persistent*. L’approche diagnostique clinico-radiologique y garde toute sa valeur°. *M VRAY AIDS 2008 °LE MINOR O J AIDS 2008

Les pneumopathies de l’infection VIH Qu’en reste t il en 2014 ? Dans les pays du Sud, la mortalité précoce de la coinfection tuberculose-SIDA (association souvent inaugurale) est très élevée, proche de 30%* Chez ces malades très immunodéprimés l’introduction précoce d’antirétroviraux (15ème jour des antituberculeux) améliore significativement le pronostic (HR = 0,62)• Cette introduction précoce induit également des réactions paradoxales, possiblement source de défaillance d’organe° *NGO A Rev Pneumol Clin 2007; •BLANC FX N Engl J Med 2011; °MARCY O CID 2014

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DES problèmeS diagnostiqueS persisteNT en 2014 Certes, pour chaque maladie immunodépressive les cliniciens en charge ont dressé l’inventaire des pneumopathies possibles aux différents stades de la maladie (ex = myélome) Mais, les traitements immunosuppresseurs évoluent et de nouvelles indications apparaissent (ex = biothérapies des maladies auto-immunes et anti-inflammatoires chroniques) Mais de nouvelles sémiologies (BOOP post- radique) et de nouvelles pneumopathies (ex = pneumopathies médicamenteuses) apparaissent.

LES PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES AIGUES EN ONCO-HEMATOLOGIE Quels médicaments en 2014 ? Méthotrexate° Cytosine – Arabinosine Gefitinib° (Iressa) Bléomycine° Acide tout trans-rétinoïque° Imatinib (Glivec) Melphalan GCSF/TRALI Bortezomib Mitomycine Fludarabine Everolimus° BCNU/CCNU Nilutamide° Temsirolimus Cyclophosphamide Rituximab° Gemcitabine° Becacizumab (Avastin) Ipilimunab Thalidomide

Etude rétrospective de 514 IRA observées sur 8 ans en USI LES PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES AVEC INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE (IRA) Quelle fréquence ? Etude rétrospective de 514 IRA observées sur 8 ans en USI Fréquence des causes médicamenteuses probables ou possibles = 9.5% (n = 49) Fréquence des chimiothérapies et anti inflammatoires parmi les causes médicamenteuses = 73.5% Mortalité des IRA d’origine médicamenteuse = 35% en USI DHOKARH R Chest 2012

QUELLES SONT LES CAUSES POSSIBLES D ’ ATTEINTE RESPIRATOIRE ? Pneumopathie due à Localisation pulmonaire un pathogène : de la maladie sous-jacente - usuel - opportuniste - nosocomial Pneumopathie médicamenteuse ? Pneumopathie radique Œdème pulmonaire Embolie pulmonaire Association Pneumopathie aspécifique (BOOP, UIP, DIP, DAD)

QUELLES SONT LES MODALITES DIAGNOSTIQUES DISPONIBLES ? Approche clinique ECBC Approche radiologique Expectoration induite Scintigraphie Tests fonctionnels Fibroscopie bronchique ? Brossage protégé Test thérapeutique Lavage alvéolaire Biopsie transbronchique Prélèvement - Nasopharyngé Biopsie pulmonaire Ponction biopsie -Urinaire Vidéothoracoscopie Transpariétale - Sanguin ou thoracotomie

Preferred specimens for direct detection or culture QUEL EST LE MODE DE PRELEVEMENT LE PLUS ADAPTE AUX HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ? Preferred specimens for direct detection or culture Specimen type Bacteria Legionella Fungi Mycobacteria PNC.C Viruses species species Expectored sputum ++ + + ++ _ + Induced sputum _ _ _ ++ ++ - Nasal washes _ _ _ _ _ ++ BAL, brushing, TBB ++ ++ ++ ++ ++ ++ Percutaneous N.A.* ++ ++ ++ ++ ++ ++ Open lung biopsy ++ ++ ++ ++ ++ ++ *¨needle aspirate. ++ preferred + acceptable SHELHAMER J. Ann. Intern. Med. 1996 ; 124 : 585.

QUELLES SONT LES MODALITES POSSIBLES D ’EXPLOITATION DES PRELEVEMENTS Examen direct Culture sur : Colorations appropriées milieux usuels Immunofluorescence milieux spéciaux avec techniques rapides Détection d’antigène ? Technique de PCR (Biologie moléculaire) Détection d’anticorps Analyse anatomopathologique (biopsie) ou cytologique (LBA)

QUELLES SONT LES TECHNIQUES DE LABORATOIRE LES PLUS ADAPTEES AUX HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ? Organism Direct stain Antigen or Culture Incubation nucleic acid duration Routine bacteria Gram stain Urine Ag ? Routine method 3 - 4 d Legionella spp Fluorescent Ab Urine Ag BCYE 2 - 7 d Fungi Wet mount Serum Ag Sabouraud 6 - 8 w Calcofluor white BAL Ag BHI Agar Mycobacteria spp Auramine PCR BACTEC Acid-fast Pneumocystis spp Giemsa/T. blue PCR - Fluorescent Ab Viruses Fluorescent Ab EIA (RSV) Shell vial 2 - 5 d FAB (CMV) SHELHAMER J. Ann. Intern. Med. 1996 ; 124 : 585.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE INTERET DIAGNOSTIQUE DE LA BIOPSIE PULMONAIRE SOUS VIDEOTHORACOSCOPIE OU PAR THORACOTOMIE)? 67 OLB or VATB in patients with hematological malignancy Pulmonary localization « specific » inflammatory of malignancy (18 %) pneumonitis (25 %) Identified pneumonia (21 %) non specific pneumonitis (36 %) WHITE D. ATS 1999.

ATTITUDE CHEZ L’IMMUNODEPRIME, NON NEUTROPENIQUE, AVEC OPACITE (s) EN FOYER (s) Infarctus pneumonie Pneumonie Pneumopathie Localisation pulmonaire ? Bactérienne ? infectieuse médicamenteuse spécifique ? « opportuniste » ? post radique ? ECBC FB + LBA FB + LBA FB + BTB Antibiotiques  BTB FB + BBP Si (-) Si (-) Si (-) Si (-) Corticoïdes ? BPTO ou BTB BP sous vidéo

ATTITUDE CHEZ L’IMMUNODEPRIME, NON NEUTROPENIQUE AVEC OPACITES DIFFUSES Œdème Pneumonie Pneumopathie Pneumopathie Localisation Pulmonaire ? infectieuse médicamenteuse aspécifique ? Spécifique ? et/ou « opportuniste » ? post radique ? Hémorragie FB + LBA FB + LBA FB + LBA FB + BTB intra alvéolaire ?  BTB  BTB Si (-) Si (-) Si (-) Si (-) BTB Corticoïdes ? Corticoïdes ? BPTO ou BP sous vidéo

LES CONSEQUENCES DE CETTE MISE A DISPOSITION DE NOMBREUSES PROCEDURES DIAGNOSTIQUES ? 1° Rendre la parole au clinicien pour formuler les hypothèses pertinentes, choisir les méthodes de prélèvement les plus appropriées, les réaliser dans les délais les plus appropriés, orienter le biologiste. 2° Rendre la parole au clinicien pour intégrer les résultats microbiologiques, cytologiques ou anatomopathologiques en fonction du tableau radio-clinique pour éviter les erreurs par excès (certaines PCR ?) et par voie de conséquence par défaut.