Évaluation de la douleur chez l’enfant Marie-Claire Schommer Infirmière de coordination Algologie pédiatrique et adulte Liège

Plan de l’éxposé Principes généraux de l’évaluation de la D+ Qu’évaluons-nous? Qui? Pourquoi? Quand? Comment évaluer Étapes, contexte Phases de la douleur Étapes du développement cognitif de l’enfant Les outils de l’évaluation Conclusions

Évaluer la douleur, c’est essayer de comprendre au plus près ce que la personne éprouve …

Définition « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d ’un tel dommage ». International Association for the Study of Pain (IASP)

Définition « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d ’un tel dommage ». International Association for the Study of Pain (IASP)

La douleur est multidimensionnelle 4 composantes essentielles: Sensorielle Intensité (Combien ?), Qualité (comment ?) localisation (où ?) Emotionnelle Retentissement sur l ’affectivité et l ’émotion. Cognitive Divers processus mentaux influençant la perception de la douleur Comportementale Ensemble des réactions observables Niveau d ’attention Attitude de l ’entourage Expériences antérieures Contexte socioculturel Intensité Qualité : ça brûle, ça lance, ça pique, c’est intermittent ou continue, Où : diffus ?, localisé ?, irradiant ? Exemple émotionnelle : capacité à supporter la douleur lors d’un accouchement, arrachement membres pendant la guerre Contexte socioculturel : tu accouchera dans la douleur, un garçon ne pleure pas

Douleur multidimensionnelle Evaluation unidimensionnelle

Intensité Cadre Mécanisme Age Durée Antécédents Etiologie Intensité de la douleur R/ Mécanisme Age Cadre :Douleur provoquée, postop, contexte Antédédents : mémoire de la douleur, contreindications médicamenteuse Cause et mécanisme de la douleur : douleur nociceptive, neuropathique ou mixte Maladie Durée Antécédents Etiologie

Principes généraux

Qui évaluer ? Tout enfant susceptible d’être douloureux Tout enfant dont le comportement et la relation aux autres deviennent inhabituels Tout enfant ayant reçu un traitement antalgique

Traitement antalgique adapté Réévaluer l’intensité de la douleur Pourquoi évaluer ? Reconnaître la douleur et en mesurer l’intensité au moyen d’une échelle validée Traitement antalgique adapté Réévaluer l’intensité de la douleur Adapter le traitement

Quand évaluer ? Régulièrement, systématiquement A l’admission et 1x/pause au minimum (3x/jour) Avant et après un traitement antalgique (30- 60min) Avant, pendant et après un soin/examen douloureux

Comment évaluer

Comment évaluer ? Etablir une relation de confiance Observer et comparer Analyser le comportement de l’enfant Connaître les 2 phases classiques d’une douleur Comment se comporte un enfant du même âge ? Comment se comporte cet enfant d’habitude ? Valider Echelle d’évaluation adaptée Prendre le temps de dialoguer (enfant, famille, équipe soignante) Test thérapeutique

Comment évaluer ?  C’est un travail d’équipe ! Etablir une relation de confiance Observer et comparer Analyser le comportement de l’enfant Connaître les 2 phases classiques d’une douleur Comment se comporte un enfant du même âge ? Comment se comporte cet enfant d’habitude ? Valider Echelle d’évaluation adaptée Prendre le temps de dialoguer (enfant, famille, équipe soignante) Test thérapeutique Analyser comportement de l’enfant  attitude, activité motrice, mimiques, capacités relationnelles, sommeil, alimentation  C’est un travail d’équipe !

Etablir une relation de confiance Observer et comparer Analyser le comportement de l’enfant Connaître les 2 phases classiques d’une douleur Comment se comporte un enfant du même âge ? Comment se comporte cet enfant d’habitude ? Valider Echelle d’évaluation adaptée Prendre le temps de dialoguer (enfant, famille, équipe soignante) Test thérapeutique

1) Etablir une relation de confiance « En dehors du contexte de l’urgence dans lequel l’évaluation doit être rapide et reste obligatoirement approximative, calme et tranquilité sont nécessaires à l’évaluation de la douleur d’un enfant car une relation de confiance doit au préalable être engagée entre l’enfant et l’évaluateur …» A.Gauvain-Piquard, France 1993

1) Etablir une relation de confiance « En dehors du contexte de l’urgence dans lequel l’évaluation doit être rapide et reste obligatoirement approximative, calme et tranquilité sont nécessaires à l’évaluation de la douleur d’un enfant car une relation de confiance doit au préalable être engagée entre l’enfant et l’évaluateur …» A.Gauvain-Piquard, France 1993

Etablir une relation de confiance Observer et comparer Analyser le comportement de l’enfant

a) Analyser le comportement Observation, anamnèse et examen physique Qualité du sommeil Succion et alimentation Qualité des pleurs et consolabilité Activités et capacités relationnelles Evaluation globale du tonus musculaire Crispation des extrémités Mimiques du visage Activité motrice spontanée Position antalgique Plaintes verbales On observe de loin d’abord à la salle d’attente, en s’adressant aux parents. L’enfant perçoit la relation qui s’installe entre les parents et le médecin L’angoisse se transmet par vase communiquant De loin, puis de plus en plus prêt Au repos et à la mobilisation !

Etablir une relation de confiance Observer et comparer Analyser le comportement de l’enfant Connaître les 2 phases classiques d’une douleur

b) Les 2 phases classiques 1. Réaction immédiate: Bruyante et forte composante émotionnelle ... Cris, pleurs, grimaces, agitation Réactions corporelles Signes physiologiques (FC, TA, FR, Sat°O2, …)

b) Les 2 phases classiques 1. Réaction immédiate: Bruyante et forte composante émotionnelle ... Cris, pleurs, grimaces, agitation Réactions corporelles Signes physiologiques (FC, TA, FR, Sat°O2, …) 2. Douleur se prolonge: Bcp moins bruyante, réaction émotionnelle s’atténue Manque d’expressivité Désintérêt pour le monde extérieur, arrêt des activité Lenteur et rareté des mouvements, immobilité Plus de perturbations des paramètres physiologiques

b) Les 2 phases classiques 1. Réaction immédiate: Bruyante et forte composante émotionnelle ... Cris, pleurs, grimaces, agitation Réactions corporelles Signes physiologiques (FC, TA, FR, Sat°O2, …) 2. Douleur se prolonge: Bcp moins bruyante, réaction émotionnelle s’atténue Manque d’expressivité Désintérêt pour le monde extérieur, arrêt des activité Lenteur et rareté des mouvements, immobilité Plus de perturbations des paramètres physiologiques « Atonie psychomotrice »

Etablir une relation de confiance Observer et comparer Analyser le comportement de l’enfant Connaître les 2 phases classiques d’une douleur Comment se comporte un enfant du même âge ?

Etapes du développement cognitif c) Comportement habituel ? Etapes du développement cognitif Stade pré-verbal (< 2 A) Stade pré-opératoire (2 à 6 A) Stade des opérations concrètes (6-10 A) Stade des opérations formelles (>10A)

Stade pré-verbal (< 2 A) Pas de notion du soulagement Pas de notion du temps Pas de notion de cause et conséquence Ne parvient pas à localiser la douleur Pas de contrôle possible Expression essentiellement comportementale et généralisée !

Stade pré-opératoire (2 à 6 A) Pensée magique (centrée sur lui) Pas de lien entre cause et conséquence. Pas de lien entre traitement et soulagement. Il se croit « transparent » Croyances non remises en cause Commence à pouvoir localiser la douleur mais expression essentiellement comportementale Douleur perçue comme une punition Auto-évaluation possible entre 4 et 6 ans mais « tout ou rien »

Stade des opérations concrètes (6-10 A) Pensée structurée, logique Raisonne, distingue cause et conséquence Capacités d ’abstraction (limitées) Repères spatio-temporels Fonctionnement du corps reste confus Fervent adepte des explications Anticipation possible  angoisse, culpabilité Adhésion au traitement, partenariat Capable de décrire sa douleur et d’en comprendre la cause. Auto-évaluation possible !!

Stade des opérations formelles (>10A) Accès à l’abstraction Pensée hypothético-déductive (si…alors…) Comprend fonctionnement du corps Autonomisation Importance du groupe des pairs Solitude, isolement, angoisse, peurs Régression (gros bébé) /Hypermaîtrise Communication parfois difficile  Expliquer, négocier, contrat, … Peut donner un sens à la douleur et à la maladie

Etablir une relation de confiance Observer et comparer Analyser le comportement de l’enfant Connaître les 2 phases classiques d’une douleur Comment se comporte un enfant du même âge ? Comment se comporte cet enfant d’habitude ? Partenariat parents Surtout important quand enfant IMOC

Etablir une relation de confiance Observer et comparer Analyser le comportement de l’enfant Connaître les 2 phases classiques d’une douleur Comment se comporte un enfant du même âge ? Comment se comporte cet enfant d’habitude ? Partenariat parents Surtout important quand enfant IMOC

Rôle des parents En présence de ses parents l’enfant exprime beaucoup plus facilement sa détresse ! Les parents peuvent aussi évaluer la douleur Signes qui échappent aux soignants Besoin d’être correctement informés (oral et écrit)

Echelles d ’évaluation Auto-évaluation Hétéro-évaluation

Auto évaluation L’enfant évalue lui-même l’intensité de sa douleur et décrit où et comment il a mal Toutes les méthodes évaluent l’intensité et, selon l’outil, elles permettent également d’évaluer la localisation et le type de douleur (« ça pique, ça brûle, ça chauffe, ça sert, ça gratte… »)

L’hétéro évaluation de la douleur : Auto évaluation L’enfant évalue lui-même l’intensité de sa douleur décrit où et comment il a mal. On récolte le ressenti de l’enfant L’hétéro évaluation de la douleur : est faite par un soignant repose sur l’observation du comportement de l’enfant et de l’examen clinique (= lecture des signes de douleur) Toutes les méthodes évaluent l’intensité et, selon l’outil, elles permettent également d’évaluer la localisation et le type de douleur (« ça pique, ça brûle, ça chauffe, ça sert, ça gratte… »)

Choix de l’outil d’évaluation < 4 ans 4 – 6 ans > 6ans Echelle d’hétéro-évaluation Deux échelles d’auto-évaluation Echelle d’auto-évaluation résultats discordants ou refus Enfants non communicants

Choix de l’outil d’évaluation < 4 ans 4 – 6 ans > 6ans Echelle d’hétéro-évaluation Deux échelles d’auto-évaluation Echelle d’auto-évaluation résultats discordants ou refus Enfants non communicants

Validation des échelles Pertinence et cohésion des items Sensibilité Entre deux enfants à différents moments chez le même enfant à différents moments Fiabilité concordance 2 évaluateurs + concordance test-retest Spécificité score non modifié par peur, asthénie, stress,… Pratique, facilité d’utilisation, Comparaison autres échelles validées, auto-évaluation, avis d’experts, groupes contrastes, effet des antalgiques sur le score, …)

Echelles d’auto-évaluation

Auto-évaluation Donner à l’enfant la possibilité de nous dire ce qu’il ressent ! Opération cognitive complexe ! décrire ce qu'il ressent comparer mentalement différentes situations utiliser un outil analogique

Quelle échelle d’auto-évaluation ? Echelles Score Seuil R/ Echelle Visuelle Analogique (EVA) Echelle 6 visages modifiée (FPS-R) Echelle des 4 jetons (pocker chips) Echelle verbale simple  (EVS) Echelle numérique (EN) 0-10 0- 4 3 4 2 The Journal of Pain, Vol 9, No 9 (September), 2008: pp 771-783

Echelle des 4 jetons Très répandue aux Etats-Unis (« poker chips ») > 4 ans mais + EVA ou EN Imaginer que chaque jeton est un morceau de douleur et => prendre autant de jetons qu'il a mal : 0 jeton = pas mal 4 jetons = très très mal Score 0-4 Le seuil de traitement est à 2/4

Echelle des 6 visages modifiée (FPS-R : Faces Pain Scale-Revised) 0 2 4 6 8 10 Largement utilisée dans les pays anglo-saxons > 4 ans et jusque 12 ans Montrer le personnage qui a mal autant que lui Définir clairement les deux extrémités: premier visage n’a pas mal et dernier a très très mal Score 0-10 Le seuil de traitement est à 4/10

Echelle verbale simple Le tout petit (parole + geste) un peu, moyen, beaucoup L’enfant en âge scolaire Pas de douleur, un peu, moyen beaucoup, très fort Grand enfant et adolescent Pas de douleur petite douleur douleur moyenne grosse douleur, douleur la pire possible Pour le tout petit : un peu, moyen, beaucoup, en joignant le geste à la parole Pour l’enfant d’âge scolaire : pas de douleur, un peu, moyen, beaucoup, très fort Pour le grand enfant et l’adolescent : pas de douleur, petite douleur, douleur moyenne, grosse douleur, douleur la pire possible

Echelle visuelle analogique (EVA) Présenter l’outil verticalement

Echelle visuelle analogique (EVA) Présenter l’outil verticalement Déplacer le curseur pour illustrer les niveaux de douleur

Echelle visuelle analogique (EVA) Présenter l’outil verticalement Déplacer le curseur pour illustrer les niveaux de douleur Définir clairement les extrémités

Echelle visuelle analogique (EVA) Présenter l’outil verticalement Déplacer le curseur pour illustrer les niveaux de douleur Définir clairement les extrémités Autoriser à désigner le maximum ! Tester échelle !? expérience douloureuse antérieure (préOp) 

Echelle visuelle analogique (EVA) Méthode d ’auto-évaluation de référence > 6-8 ans Réglette verticale plutôt que horizontale Score de 0 à 10 Le seuil de traitement est à 3/10

Echelle numérique simple > 12 ans Pas besoin de support mais pas validée Définir clairement les deux extrémités: 0 : tu n’as pas mal du tout 10 : tu as très très très mal Score 0-10 Le seuil de traitement est à 3/10

Autres moyens d’auto-évaluation Localisation sur schéma Questionnaire Douleur Saint Antoine (QDSA) DN4 si suspicion douleurs neuropathiques Questionnaires « qualité de vie » … >12 ans Echelles disponibles en téléchargement site http://pediadol.org

Echecs, difficultés, discordances… Outil bien compris et correctement utilisé ?! Trouble du comportement 2aire à la douleur ? Comportements d’anticipation liés aux Atcd ? Réaction de prestance ? Peur de décevoir ? Crainte d'inquiéter sa famille ? Peur de la sanction R/ ? « peur des piqûres, de devoir rester »

Echecs, difficultés, discordances… Tu me dis que tu n’as pas mal, mais quand je te regarde… Echecs, difficultés, discordances… Outil bien compris et correctement utilisé ?! Trouble du comportement 2aire à la douleur ? Comportements d’anticipation liés aux Atcd ? Réaction de prestance ? Peur de décevoir ? Crainte d'inquiéter sa famille ? Peur de la sanction R/ ? « peur des piqûres, de devoir rester » Savoir les accepter, dialoguer avec l'enfant et sa famille Utiliser plusieurs échelles R/ adapté à la pathologie et réévaluer

Echecs, difficultés, discordances… Tu me dis que tu as mal à 8/10, mais quand je te regarde je te trouve en forme ? Echecs, difficultés, discordances… Outil bien compris et correctement utilisé ?! Trouble du comportement 2aire à la douleur ? Comportements d’anticipation liés aux Atcd ? Réaction de prestance ? Peur de décevoir ? Crainte d'inquiéter sa famille ? Peur de la sanction R/ ? « peur des piqûres, de devoir rester » Savoir les accepter, dialoguer avec l'enfant et sa famille Utiliser plusieurs échelles R/ adapté à la pathologie et réévaluer

Echelles d’hétéro-évaluation

Choix de l’outil d’évaluation < 4 ans 4 – 6 ans > 6ans Echelle d’hétéro-évaluation Deux échelles d’auto-évaluation Echelle d’auto-évaluation résultats discordants ou refus Enfants non communicants

Tableau d‘inertie psychomotrice Nombre limité d’échelles ! Lorsqu’une douleur forte se prolonge (parfois seulement quelques heures) Retenir les 3 items qui cotent l’inertie:  Manque d’expressivité Désintérêt pour le monde extérieur Lenteur et rareté des mouvements

Items PA, FC, SPO2, RR Sommeil Visage inexpressif + PA, FC, SPO2, RR Sommeil Visage inexpressif Interaction perturbée Inconsolable, irritable Inertie, prostration Gestes de protection Positions antalgiques Raideurs, hypertonie Agitation Grimace Plaintes verbales Pleurs D E G R E D I N C O M F O R T D A N N F C S P P M P A M . T I S F L A C C C H I P P S P O C I S T P P P S O P S C H E O P S + PA, FC, SPO2, RR Sommeil Visage inexpressif Interaction perturbée Inconsolable, irritable Inertie, prostration Gestes de protection Positions antalgiques Raideurs, hypertonie Agitation Grimace Plaintes verbales Pleurs D E G R E D I N C O M F O R T D A N N F C S P P M P A M . T I S F L A C C C H I P P S P O C I S T P P P S O P S C H E O P S Si la douleur se prolonge : visage devient inexpressif immobilité refus de communication perte d’intérêt pour le jeu perte d’appétit Inertie ou « atonie » psychomotrice « enfant trop sage » attitude trompeuse

DOULEURS PROCÉDURALES ECHELLES AGE SCORE SEUIL R/ DOULEURS PROCÉDURALES DAN 0-3mois 0-10 3 NFCS 0-6mois 0-4 1 CHEOPS 1-7ans 4-13 8 FLACC 2mois-7ans - LNPS Nouveau-né 0-14 5

ECHELLES AGE SCORE SEUIL R/ DOULEURS PROLONGÉES EDIN 0-9mois 0-15 5 HEDEN 9mois-10ans 0-10 4 DEGR 0-40 10 EVENDOL 0-7ans

ECHELLES AGE SCORE SEUIL R/ SOINS INTENSIFS COMFORT-B 0-13ans 6-30 17 COMFORT-Néo Nouveau-né 13

DOULEURS POST-OPÉRATOIRES ECHELLES AGE SCORE SEUIL R/ DOULEURS POST-OPÉRATOIRES Amiel-Tison 0-3ans 0-20 5 CHEOPS 1-7ans 4-13 8 OPS 1-13ans 0-8 2 FLACC 2mois-7ans 0-10 - PPMP 2-13ans 0-15 6 POCIS (ORL) 6mois-6ans 0-7 Evendol 0-7ans 4

DOULEURS POST-OPÉRATOIRES ECHELLES AGE SCORE SEUIL R/ DOULEURS POST-OPÉRATOIRES Amiel-Tison 0-3ans 0-20 5 CHEOPS 1-7ans 4-13 8 OPS 1-13ans 0-8 2 FLACC 2mois-7ans 0-10 - PPMP 2-13ans 0-15 6 POCIS (ORL) 6mois-6ans 0-7 EVENDOL 0-7ans 4

ENFANTS POLYHANDICAPÉS ECHELLES AGE SCORE SEUIL R/ ENFANTS POLYHANDICAPÉS SAN SALVADOUR Tout âge 0-40 6 GED-DI (NCCPC) 0-90 7 FLACC modifiée 4-18 ans 0-10 -

ECHELLES AGE SCORE SEUIL R/ DOULEURS AUX URGENCES EVENDOL 0-7ans 0-15 4

EVENDOL : EValuation Enfant DOuLeur Tout âge Toute douleur: aiguë ou prolongée Repos puis mobilisation, puis après traitement Côte l’intensité mais aussi la permanence des signes 0: signe absent 1: signe faible ou passager 2: signe moyen ou présent +/- la moitié du temps 3: signe fort ou quasi permanent

EVENDOL : 5 items Expression vocale ou verbale Pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit avoir mal Mimique Front plissé et/ou sourcils froncés et/ou bouche crispée Mouvements S’agite et/ou se raidit et/ou se crispe Positions Attitude inhabituelle et/ou antalgique et/ou se protège et/ou reste immobile Relations avec l’environnement Peut être consolé et/ou s’intéresse aux jeux et/ou communique avec l’entourage

Prendre le temps de dialoguer Communiquer entre soignants Prévoir un emplacement spécifique dans le dossier infirmier Une échelle permet d’uniformiser le langage « 5ème paramètre vital »  mesure chiffrée sur un diagramme Point systématiquement discuté lors des réunions de transmissions

Etat des lieux

État des lieux en Belgique Selon les soignants: Paramètre de base et emplacement spécifique: ~90% Échelle utilisée « systématiquement »: ~50% Selon le dossier: Emplacement spécifique: ~30% Douleur mentionnée au moins 1 fois/jr : ~50% Notion d’intensité au moins une fois par jour: ~35% Au moyen d’une échelle adaptée: max.15-20% Et systématique (avant et après traitement): < 2% Projet National belge « Douleur aiguë de l’enfant » (A.R. du 7 avril 2005 ): rapport final: mai 2010

Conclusions L’évaluation traduit une philosophie du soin Choix de l’échelle en fonction de l’âge, du contexte et des capacités de communication de l’enfant Auto évaluation possible à partir de 4-6 ans Une relation de confiance doit au préalable être engagée entre l’enfant et l ’évaluateur ! La réaction à la douleur évolue en 2 phases Une bonne communication des infos est essentielle !

Conclusions L’évaluation traduit une philosophie du soin Choix de l’échelle en fonction de l’âge, du contexte et des capacités de communication de l’enfant Auto évaluation possible à partir de 4-6 ans Une relation de confiance doit au préalable être engagée entre l’enfant et l ’évaluateur ! La réaction à la douleur évolue en 2 phases Une bonne communication des infos est essentielle ! Plus on apprend à évaluer la douleur, plus on la reconnaît !

Merci pour votre attention