REDUCTION DU VOLUME COURANT ET MORTALITE David Bougon DESC Réanimation médicale Marseille 2004

INTRODUCTION Concept de " Ventilator-induced lung injury " haut Vt,haute pº surdistension alveolaire télé-inspiratoire oedème lésionnellésion mb alvéolo-capillaire D’ou l’intérêt de monitorer les pressions de plateau inspiratoire ( but pressions de plateau < cmH2O)

INTRODUCTION Diminution délibérée du VT des patients ventilés pour SDRA depuis les années 1990 Parallèlement diminution significative de la mortalité des patients atteints de SDRA Jardin et al,intensive Care Med,1999 « Improved prognosis of acute respiratory distress syndrome 15 years on » Mortalité: % (p<0.01) en 15 ans Vt : 13 9 ml/kg en 15 ans Pplat : cm H2O en 15 ans

ETUDES RANDOMISEES 3 études ne montrant pas de diminution de mortalité ( " négative " ) Stewart et al, NEJM 1998 Brochard et al, AJRCCM 1998 Brower et al, CCM études montrant une diminution de mortalité ( " positive " ) Amato et al, NEJM 1998 ARDS network, NEJM 2000

Les études " négatives" StewartBrochardBrower VT réduit VT controle VT réduit VT contrôle VT réduit VT contrôle Effectif Vt mesuré (ml/kg) Pplat mesurée (cmH2O) PEP mesurée ND Mortalité % p

Les études " négatives " Négatives car 1/effectif trop faible ? (faible puissance stat ) 2/ écart trop faible des 2 Vt étudiés ? réduction Vt pas suffisant pour avoir effet sur mortalité ? Vt contrôle trop bas pour entraîner décès ? (Pplat=30cmH2O)

Les études " positives" AmatoARDSnet VT réduit VT contrôle VT réduit VT contrôle Effectif Vt avant randomisation 10 Vt mesuré (ml/kg) Pplat mesurée (cmH2O) PEP mesurée Mortalité % p <0.001 <0.007

Première étude " positive " Amato et al, NEJM 1998 Vt très différents des études " négatives " 6 versus 12 ml/kg 2 niveaux de PEP Fait plus la preuve de la dangerosité de Vt élevés ? (mortalité: 70 %, pneumothorax: 42 %)

Deuxième étude " positive " ARDSnet, NEJM 2000 Étude randomisée contrôlée multicentrique Durant 3 ans, incluant 861 patients Vt établi en fonction de taille et sexe Groupe 12 ml/kg versus 6ml/kg Pplat <50 cm H2O Pplat <30 cm H2O mortalité significativement inférieur dans le groupe 6 ml/kg

Deuxième étude " positive " ARDSnet, NEJM 2000 critiques Est-ce la preuve du bénéfice d’une réduction du Vt ou celle de la nocivité d’ un volume courant élevé ? Le groupe 12 ml/kg était il représentatif des pratiques ventilatoires de l’époque? Existe-t-il une surmortalité a l’utilisation d’un Vt trop bas ?

META-ANALYSE SUR LES PETITS VOLUMES DANS LE SDRA Eichacker et al, AJRCCM 2002 La différence significative des vt dans les groupes témoins des études positives et négatives, est responsable de résultats contradictoires : études négatives : vt contrôles sont responsables de Pplat considérés comme non délétère études positives: vt contrôles sont responsables de Pplat > 30cmH2O

META-ANALYSE SUR LES PETITS VOLUMES DANS LE SDRA Eichacker et al, AJRCCM 2002 Le vt témoin dans « ARDSnet » est non représentatif des pratiques ventilatoires habituelles. (augmentation de 18 % du vt entre pré et post randomisation) Impossibilité de dire si l’effet bénéfique obtenu avec la réduction du vt dans les études positives l’aurait été avec des groupes témoins représentatifs des pratiques ventilatoires habituelles (8-9 ml/kg)

META-ANALYSE SUR LES PETITS VOLUMES DANS LE SDRA Eichacker et al, AJRCCM 2002 Risque de surmortalité aux 2 extrêmes des valeurs de pressions de plateau ?

CONCLUSION Effet délétère certain des grands volumes courants (12 ml/kg) ( but: Pplat < 30 cmH2O ) Pas de preuve formelle de l’ intérêt d’une réduction drastique du Vt

CONCLUSION Si il existe des études prouvant que 6ml/kg permet une diminution de mortalité par rapport à 12ml/kg aucune ne dit s’il est nécessaire de réduire le Vt en dessous de ce à quoi (8-9ml/kg) la tendance historique a conduit

BIBLIOGRAPHIE ARDS Network, Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the ARDS, NEJM Brochard L et al,Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in ARDS,AJRCCM Brower et al, Prospective randomized controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in ARDS, CCM Stewart TE et al, Evaluation of ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for ARDS.Pressure and volume limited Ventilation Strategy Group.NEJM Amato MB, et al, effect of a protective ventilation strategy on mortality in ARDS, NEJM Eichacker PQ, metaanalysis of acute lung injury and ARDS trials testing low tidal volumes, AJRCCM D.Dreyfuss,J-D.Ricard, Apport des études randomisées dans le SDRA, Actualités en réanimation et urgence L.Brochard, Modalités de la ventilation mecanique et traumatisme induits, Conférence d’actualisation D.Dreyfuss,J-D.Ricard, Apport des études randomisées dans le SDRA, Actualités en réanimation et urgence 2004.

StewartBrochardBrowerAmatoARDSnet VT réduit VT controle VT réduit VT contrôle VT réduit VT contrôle VT réduit VT contrôle VT réduit VT contrôle Effectif Vt avant ND 10 Vt cible < Vt mesuré (ml/kg) Pplat mesuré (cmH2O) PEP mesuré ND Mortalité % p <0.001 <0.007