TUBERCULOSE et DEVELOPPEMENT Le contrôle de la tuberculose en Afrique Guy AUREGAN Bordeaux, Décembre 2004

PLAN  Gravité de la situation de la Tuberculose en Afrique I/. Ampleur réelle du problème de la tuberculose en Afrique II/. Décalage entre chiffres attendus et cas pris en charge III/. Histoire naturelle de la tuberculose, Influence du VIH  Organiser la Lutte contre la Tuberculose I/. Les moyens de la LAT (dont la place du BCG) II/. Les principes de la LAT (couple dépistage-traitement) III/. Leur organisation sous forme de programme  Originalités et difficultés de la Lutte Anti-Tuberculeuse (LAT) I/. Difficultés propres aux spécificités de la LAT II/. Difficultés liées aux contraintes extérieures III/. Mobilisation face à ces difficultés

INTRODUCTION la LAT, lieu de réconciliation obligatoire de l'homme de laboratoire, du clinicien et de l'homme de santé publique, est l'illustration par excellence de ce que devrait être la véritable action de santé publique. C’est ce que nous tenterons de vous démontrer

INTRODUCTION (2) En effet, Il n’y a pas de LAT sans : Cliniciensdépistage-traitement des malades LaboratoireDépistage des bacillifères Santé publiqueesprit et coordination

INTRODUCTION (3) PARTICULARITES de la TUBERCULOSE *Prévalence 1,7 milliard d'infectés 8 à 10 millions de nx malades par an 3 millions de décès par an *Richesse clinique *Un seul agent (ou presque) *son contrôle devrait être aisé (remarquables outils)

GRAVITE DE LA SITUATION DE LA TUBERCULOSE EN AFRIQUE

Elle tient à trois éléments: NOMBRE DE MALADES ET NOMBRE DE DECES DECALAGE ENTRE CAS DETECTES ET CAS ATTENDUS LIEN DRAMATIQUE AVEC LE VIH

I/. AMPLEUR REELLE DE LA TUBERCULOSE

A. TUBERCULOSE MALADIE 1°. Mortalité par tuberculose. Mauvais indicateur morts par an (100/ h) Comparaison2/ en Occident 70/ en Asie Europe fin du 19°S. 900/ °. Morbidité. Prévalence Enquêtes (lourdeur et coût) Incidence Enquêtes? RAI? Afrique220/ TPM+ Nc 15% des cas mondiaux ComparaisonAsie 190/ France (2002) 10/ Danemark (1991) 5/

B. TUBERCULOSE INFECTION  PREVALENCE1/3 de la population mondiale. (Effet de cohortes) = Réservoir de sujets d'où peuvent jaillir les cas malades  INDICENCE et RAI (Karel STYBLO): Probabilité pour un individu d'être infecté par le BK au cours d'une année. Calcul par Enquêtes tuberculiniques puis abaques Il a été estimé que à chaque 1% de RAI il existe 50 nouveaux cas TPM+ pour habitants Afriquede 1,5 à 2,5%; diminution de 1 à 2%par an Comparaison <0,1% pays occidentaux (Pays-Bas 0,01%). Europe vers 1920 entre 5 et 10%! Diminution "naturelle" 5% par an diminution de 15% depuis les antibiotiques  Attention Enquêtes très difficiles et coûteuses, lecture délicate; Mycobactérsies environnementales; problème du BCG; problème du VIH...

II/. DECALAGE ENTRE CHIFFRES ATTENDUS ET CAS PRIS EN CHARGE

Dramatiquement élevé, il a deux conséquences: 1)le nombre de souffrances et de décès qui pourraient être évités est énorme 2)les malades contagieux non détectés aggravent la situation épidémiologique.  Un exemple : le Burkina Faso 6500 cas attendus, 1500 pris en compte soit 5000 disséminateurs puis 2500 décès

III/. HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE: INFLUENCE DU VIH

A.La transmission, ou le risque d'être infecté. Trois facteurs prédominent: la source, l'âge et l'étroitesse du contact TPM+ toux 50/nuit, 48% des enfants infectés, si 12 /nuit 27,5% 50% des enfants du foyer contre 5% des enfants contacts occasionnels 20% tous ages contre 50% des enfants <15 ans TPM- 12,5% des enfants du foyer contre 0% des contacts occasionnels 1,1% tous ages contre 12,5% chez enfants < 15 ans

B. Le passage de l'infection à la maladie. Sans immunodépression, le risque de passage à la maladie est 10% pour la vie entière Si infection à VIH, il est de l'ordre de 10% par an

C. Le devenir des sujets malades. Sans traitement, deux ans après le début de l'affection: -décès dans 50% des cas, -guérison spontanée dans 20 à 25% des cas -diffusion chronique de bacilles dans 25 à 30% des cas.

Perpétuation de la maladie Un malade contamine 1 nouvelle personne par mois, non traitéil entraîne >20 contaminations soit 2 malades (1TPM+ et un autre) ainsi un cas contagieux produit au moins un nouveau cas contagieux  Quelle est l'influence du VIH ?

ORGANISER LA LUTTE ANTI-TUBERCULEUSE

Définition de la LAT: diminuer la circulation du BK dans la collectivité Et interrompre ainsi la chaîne de transmission de la maladie.

I/. LES MOYENS DE LA LAT 1°.L'amélioration des conditions socio- économiques. 2°. L'éducation sanitaire. 3°. La chimioprophylaxie. 4°. Place du BCG. 5°. Le couple dépistage et traitement des contagieux.

4°. Le BCG et sa place en LAT. Longtemps il fut le pilier de la LAT (?!) Le BCG protège bien les enfants contre miliaires et méningites(cadre du PEV) Mesure de la protection effective du BCG au sein d'une collectivité? Coût efficacité inférieur à la stratégie du "dépistage-traitement". Un nouveau vaccin ? Le BCG et la Lèpre

5°. Le couple Dépistage-Traitement. Fondation sur laquelle s'édifie tout Programme de LAT

CONTAGIOSITE des TPM+ = CIBLES PRIORITAIRES du DÉPISTAGE- TRAITEMENT Le dépistage d'un malade au 4ième mois équivaut à la prévention de 8 à 20 contaminations

En matière de LAT, "il vaut mieux guérir que prévenir", car le traitement d'un malade équivaut à la prévention de plusieurs autres.

Vous avez dit « Rentable? » le couple dépistage-traitement des tuberculeux contagieux est l'action sanitaire, parmi toutes les actions sanitaires, ayant le meilleur rapport coût-efficacité

II/. PRINCIPES DE LA LUTTE ANTI-TUBERCULEUSE 1°. Priorité au traitement des TPM+ Responsables de la dissémination du BK mais aussi: Localisation de très loin la plus fréquente La plus meurtrière des tuberculoses, La plus régulièrement mutilante des tuberculoses

Priorité au traitement des TPM+ Responsables de la dissémination du BK et aussi: Proportion élevée de guérison spontanée des TEP et TPM-Engorgement des services par des non contagieux Erreurs de diagnostic

2°. Cependant, faut-il ne traiter QUE les TPM+? Diagnostic difficile = erreurs nombreuses Il existe d'authentiques TPM- Proportion dépendante des conditions socio- économiques des pays PED 40% TEP ( souffrances ) Publicité positive à ne pas négliger

III/. ORGANISATION DE LA LAT SOUS FORME DE PROGRAMME NATIONAL Un Programme National est à la fois la matérialisation d'un engagement politique et la coordination économe et opérationnelle d'activités techniques

A. CONDITIONS PREALABLES A LA MISE EN PLACE D'UN PNT Volonté politique Responsable qualifié, motivé et plein temps Engagement sur le principe de l'accessibilité de tous (gratuité?) Financement adapté et durable Evaluation régulière

B. PRINCIPES TECHNIQUES POUR L'EDIFICATION D'UN PNT La bactériologie est le pilier Délivrance supervisée (DOTS ?) Système de recueil des données Approvisionnement régulier Diagnostic sur un mode passif Activités de LAT intégrées au service de santé général Décentralisation des activités de LAT pragmatique Débuter par les meilleurs centres Extension en tâche d'huile Formation continue des agents lors des supervisions

C. CONTROLE D'UN PNT 1°.Moyens du contrôle. Système de recueil des données Formation continue et contrôle de qualité Evaluation externe

C. CONTROLE D'UN PNT 2°.Indicateurs de qualité du Programme. Trois sont essentiels (sur les TPM+ nouveaux cas) Taux de guérison70 à 85% (selon le VIH) Taux des perdus de vue<10% Taux d'échec Quelques autres sont utiles Létalité (prévalence du VIH?) Proportion de sujets mis au traitement Taux des rechutes / TPM+ prises en compte (4%?) Proportion dépistés / TPM+ nouveaux cas estimés(65%) Age, Sexe et formes de tuberculose.

D. QUEL TRAITEMENT? Association de médicaments Schémas standardisés validés au niveau international Choix national dépendant de critères techniques et financiers Unique car tous aussi valables  2 ERHZ + 6 HE  2 ERHZ + 6 HT  2 ERHZ + 4 HR

IV/. LA LAT A L'HEURE DU SIDA le choix stratégique du couple dépistage traitement reste-t-il valide? la vaccination par le BCG reste-t-elle possible et utile? la sensibilité au traitement est-elle conservée? la contagiosité est-elle modifiée? les critères de surveillance d'un programme restent-ils utilisables? AUCUN ELEMENT NE PERMET DE CONCLURE A LA JUSTIFICATION D'UNE MODIFICATION DES PRINCIPES ACTUELS

CEPENDANT, LA FORTE PREVALENCE DU VIH BOUSCULE DRAMATIQUEMENT CERTAINS PROGRAMMES Augmentation du nombre de cas Déséquilibre par les TEP et TPM- (fausses ou vraies?) LA FREQUENCE DE CETTE CO-INFECTION IMPOSE AUX COORDINATEURS UNE PLUS GRANDE COMPÉTENCE, DE PLUS GRANDES QUALITES RELATIONNELLES

ORIGINALITES et DIFFICULTES de la LUTTE ANTI-TUBERCULEUSE La LAT est à la fois un exemple de réussite et un exemple d'échec Réussite dans le monde occidental Echec dans les PED (Afrique +++)

I/. DIFFICULTES PROPRES AUX SPECIFICITES DE LA LAT A. DIFFICULTES LIEES AUX EXIGENCES TECHNIQUES Disposer d'une masse critique d'agents compétents Répartis en une bonne couverture sanitaire des populations Fréquentation confiante des structures par les populations Ces éléments dépassent très largement le cadre de la Tuberculose! Quelle supervision (DOTS ?) et pourquoi? "Il ne suffit pas de traiter un tuberculeux, il faut le guérir" (J. GROSSET)

B. DIFFICULTES LIEES A L'ORIGINALITE DE LA LAT La LAT repose sur une dualité fonctionnelle activités organisationnelles collectives et activités cliniques individuelles Le défit d'un PNT est de motiver dans un même objectif des cliniciens souvent jaloux de leurs individualités et des hommes de santé publique souvent obnubilés par l'administration Réconcilier le clinicien et la santé publique

II/. DIFFICULTES LIEES A DES CONTRAINTES EXTERIEURES A. LES MODES SCIENTIFIQUES La Tuberculose n'était plus de mode Le Sida l'a remise à la mode, pour combien de temps?

B. LES FACTEURS ECONOMIQUES ET POLITIQUES La LAT coûte cher La LAT impose une vision à long terme Le BK se moque des frontières La LAT se heurte à des difficultés institutionnelles La LAT dépasse largement le cadre du domaine sanitaire

III/. SE MOBILISER FACE A CES DIFFICULTES La LAT doit être poursuivie et amplifiée Elle fut le premier grand combat sanitaire et social engagé par l'homme, elle reste un défi pour lui elle est une cause juste Il faut conserver l'intérêt des médias, entretenir l'attention des politiques et stimuler la curiosité des chercheurs Quelles nouvelles du Fond Global ?