La médecine personnalisée pour traiter le cancer du poumon Le point du vue du clinicien face à son patient.

Cancer du poumon au Canada Incidence Mortalité Stades Financement en recherche

Les statistiques canadiennes en 2010 Estimation des nouveaux cas Estimation des décès Poumon 24200 20600 Sein 23300 18800 Prostate 24600 Colorectal 22500 Canadian Cancer Statistics 2010

Stades de la maladie au moment du diagnostic Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) dans la majorité des cas (85 %)1 Chez la majorité des patients (70 %), la maladie est déjà à un stade avancé au moment du diagnostic2 Taux de survie à 5 ans dans les cas de CPNPC : 6 %3 Les traitements standards actuels permettent de prolonger la survie, mais rarement de guérir la maladie2,4. 60 Stade IV Avancé 50 Stade IIIB Inopérable 50 % 40 Stades I à IIIA Opérable Nombre de patients (%) 30 20 20 % 10 In 2006, US patients diagnosed with various types and at various stages of lung cancer suggest that non-small cell lung cancer (NSCLC) accounts for the vast majority of total lung cancer patients, at 85-87%.1,2 Most (70%) NSCLC patients are diagnosed at a late stage, with 50% of patients presenting with metastatic or locally advanced disease.3 This large patient population still represents an unmet need, with 5-year survival rates of less than 5%.4 In these patients, treatment with chemotherapy regimens (usually platinum-based combination therapies) may extend survival, but is rarely curative.3-5 References 1. Govindan R, et al. J Clin Oncol. 2006; 24:4539–4543- 2. Herbst R, et al. 2008, NEJM 359:1367-80 3. NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008; 26:4617–4625 4. Govindan R. The Washington Manual of Oncology, Second Edn. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Philadelphia 2008; pp.137–138 5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, v2. 2009 Stade 1. Reade CA et Ganti AK. Biologics. 2009; 3:215–224. 2. Govindan R, The Washington Manual of Oncology, 2e édition, 2008; p. 137–138. 3. American Cancer Society. Detailed guide: lung cancer – non-small cell. How is non-small-cell lung cancer staged? Accessible à l’adresse : http:www.cancer.org. Consulté le 10 avril 2010. 4. Greenlee R, et al. CA Cancer J Clin. 2000; 50:7–33 4

La médecine personnalisée

Médecine personnalisée dans le traitement du cancer du poumon Le CPNPC n’est pas une maladie unidimensionnelle. La médecine personnalisée peut offrir des résultats améliorés en ciblant des facteurs oncogènes propres à la tumeur. Tous les patients atteints d’un CPNPC devraient faire l’objet d’évaluations destinées à recenser l’ensemble des caractéristiques moléculaires de leur tumeur. 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Probabilité de survie globale (Build 1): Each cancer has a distinct biology and every disease called cancer comprises smaller diseases that require personalized treatment plans. There are between100-200 forms of cancer and molecular characterization of tumors is further sub setting the disease of cancer. (Build 2) Through “knowledge of each disease” we are moving toward defining cancer based not only on the organ of origin but on the specific molecular and genetic processes responsible for that tumor. (Build 3) Personalizing care means understanding the biology of the patient (Build 4) Tailored therapies for patients can be based on the genetic profile of the patient, on the tumor's genetic profile, or mutations in a specific gene One of the most promising targets for a tailored therapy is the >>>> New treatment Comparator Nouveau traitement Témoin 0 6 12 18 24 30 36 Médicament ciblant des facteurs oncogènes propres à la tumeur Patient différencié au moyen d’un profilage moléculaire Prolongation de la survie 7

Révolution diagnostique Ne parlons plus du cancer pulmonaire non à petites cellules

Au Québec Pour tous les adénocarcinomes pulmonaires 30% ont une mutation de K-ras Pas de traitement spécifique identifié 10% ont une mutation du gène EGFR Plus jeunes, féminin, non-fumeurs, asiatiques Médicaments approuvés au Canada GEFITINIB et ERLOTINIB 2% ont un réarrangement génique de « ALK » Plus jeunes, féminin, non-fumeurs Médicament approuvé au US CRIZOTINIB

Kaplan-Meier curves for progression-free survival (PFS) by epidermal growth factor receptor (EGFR) mutation type (intent-to-treat population). Hazard ratio (HR) < 1 implies a lower risk of progression/death for patients treated with gefitinib. (A) Exon 19 deletion. (B) L858R. (*) Cox analysis with covariates (performance status [0-1, 2], smoking history [never, light ex-smoker], and sex).

La médecine personnalisée Les patients ont: Des attentes et des objectifs différents. Une présentation et une évolution variable de leur maladie. Souvent d’autres problématiques de santé. Une pharmacothérapie variée. Les gestionnaires ont: Une vision compartimentée des soins. Approche algorithmique applicable à une évaluation pharmaco-économique.

La médecine personnalisée La réalité: Seulement 10% des adultes atteints de cancer sont candidats à des études cliniques Quelle niveau d’évidence y a-t-il pour le reste des patients? Création d’un vide « administratif » pour l’obtention de traitements utiles. Retard important entre les découvertes thérapeutiques et l’implantation des programmes de remboursement.  Fossé grandissant entre ce que l’on DOIT faire et ce que l’on PEUT faire.

La solution? Intégration des cliniciens experts dans le processus décisionnel du remboursement ET de l’évaluation pharmaco-économique. Évaluation de l’impact légal et médico-légal des fossés de couverture. Implication du gouvernement dans la définition des seuils acceptables et des options disponibles pour couvrir les traitements considérés « de luxe ».

Les temps ont-ils vraiment changés?