Cancers du col utérin V5

Cancers du col utérin CANCER DU COL UTERIN 2ème cancer féminin à l ’échelle mondiale 1ère cause de mortalité nbx pays Amérique du Sud, Afrique, Asie France : incidence 9.5/100 000 en 1990 Taux de décès par cancer du col : 3.5/100 000 en France et 3.9/100 000 dans les pays de l ’Union Européenne mortalité de plus de 50% depuis 40 ans Période +/- longue lésions intra-épithéliales Histologie : carcinome épidermoïde et adénocarcinome

CLASSIFICATION FIGO 1995 Classification FIGO 2009 Stade I : Carcinome limité au col IA : diagnostic microscopique IA1 : Invasion du stroma < 3 mm en profondeur et extension < 7mm IA2 : Invasion du stroma > 3 mm et < 5 mm en profondeur et extension non > 7 mm IB : tumeur limitée au col cliniquement visible IB1 : Tumeur de taille < 4 cm IB2 : Tumeur de taille > 4 cm

Classification FIGO 2009 CLASSIFICATION FIGO 1995 Stade II : Carcinome s’étendant au-delà de l’utérus mais sans atteinte des parois pelviennes ou du 1/3 inférieur du vagin   IIA : extension vaginale sans atteinte des paramètres IIA1 : tumeur de taille < 4 cm IIA2 : tumeur de taille > 4 cm IIB : envahissement d’au moins un des paramètres

Classification FIGO 2009 CLASSIFICATION FIGO 1995 Stade III : Extension à la paroi pelvienne et/ou 1/3 inférieur du vagin et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel IIIA : extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte paramétriale IIIB : extension jusqu'à la paroi pelvienne Stade IV : Atteinte de la vessie, du rectum ou à distance IVA : atteinte de la vessie et/ou du rectum IVB : métastases à distance

CLASSIFICATION FIGO 1995 Classification FIGO 2009 Limites classification FIGO: Classification clinique Ne tient pas compte de l’imagerie (IRM+++) Ne tient pas compte de l’état ganglionnaire

Examen clinique w h t Dimensions (cm): Largeur : 7 Epaisseur :5 Infiltrante Exophytique Col Vagin Paramètre Rectum ou Vessie h t Dimensions (cm): Largeur : 7 Epaisseur :5 Hauteur : 5 Env. vaginal : 1

Cancers du col utérin Bilan d’extension IRM lombopelvienne PET-Scanner

Role of PET-CT 9

Role of PET-CT early stage 16 patients All FIGO IB1 PET-CT prior to surgery : all negative False negative rate : 13% Negative predictive value : 87% 10

Role of PET-CT early stage 11

Prognostic value of PET-CT early stage J Clin Oncol 2010;28:2108-13 July 2000-March 2009 560 patients 12

Prognostic value of PET-CT early stage Stage I PET - PET + 13

Indications thérapeutiques Cancers du col utérin Indications thérapeutiques Tumeurs < 4 cm : pas de standard options : Chirurgie Radiothérapie et curiethérapie Association radio-chirurgicale : Curiethérapie utérovaginale préopératoire Colpohystérectomie avec lymphadénectomie 6 à 8 semaines après la curiethérapie

Indications thérapeutiques Cancers du col utérin Indications thérapeutiques Tumeurs > 4 cm : standard : radiochimiothérapie concomitante et curiethérapie

Méta-analyse radio-chimiothérapie Amélioration survie globale, survie sans récidive Bénéfice absolu de la survie de 10% Diminution de l’efficacité avec l’augmentation du stade JCO 2008 17

Neoadjuvant chemotherapy Table 3. Multivariate proportional-hazard model for survival in patients with FIGO stage IIB cervical cancer treated with radical hysterectomy (stepwise method, forward selection). P-value Hazard ratio 95% CIa Parametrial involvement  Negative 1.000  Positive 0.001 3.542 1.992–6.297 Pelvic lymph node status 1.00 0.042 1.873 1.023–3.298 Neoadjuvant chemotherapy 5 trials 872 patients Eur J Cancer 2003, 39:2470-86

Radiothérapie externe : rôle de l’IMRT Radiothérapie conformationnelle par 4 champs coplanaires vs IMRT Diminution globale du volume traité de 7% Volume recevant 70% de la dose prescrite: Diminué de 34% pour la vessie Diminué de 15% pour le grêle Stable pour le rectum

Radiothérapie externe : RCMI Radiothérapie conformationnelle 3-D 4 champs coplanaires RCMI 7 champs non coplanaires boîte RCMI 20

1 seule étude prospective Étude de cohorte 619 patientes 1 seule étude prospective 21

Curiethérapie cancers du col utérin Lanciano IJROBP 20:667-76; 1991 1558 patientes

Curiethérapie cancers du col utérin Influence du temps total d'irradiation Girinsky IJROBP 27:1051- 6;1993 1973 - 1983: 386 patientes stade IIB/III RT pelvienne 50 Gy +/- LA 45 Gy CT 10 Gy Analyse multivariée : Contrôle local RR 1.6 Survie si temps > 52 jours Perte CL / survie globale : 1 % / jour > 52 jours

Curiethérapie cancers du col utérin Définition : Irradiation par mise en place « in situ » des sources radioactives 2 types de curiethérapie: Curiethérapie endocavitaire Curiethérapie interstitielle Intérêt : Essentiellement balistique Gradient de dose +++ : 10 % / 5 mm

Techniques en curiethérapie gynécologique :. 1. anneau. 2. ovoïdes. 3 Techniques en curiethérapie gynécologique : 1. anneau 2. ovoïdes 3. appareil moulé vaginal 25

Application curiethérapie

Orthogonal X-ray images GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy

MRI-based HDR brachytherapy 7 Gy

en curiethérapie gynécologique: Nouvelles recommandations Curiethérapie dans les cancers du col utérin Nouveautés en en curiethérapie gynécologique: Nouvelles recommandations Apport de l’imagerie Impact sur les résultats Good morning, At first, I would like to thank you to invite me. I am going to present you a dosimetric comparison between pulsed dose rate and low dose rate brachytherapy techniques based on 3D imaging techniques in cervix cancer.

Curiethérapie dans les cancers du col utérin Adaptation Good morning, At first, I would like to thank you to invite me. I am going to present you a dosimetric comparison between pulsed dose rate and low dose rate brachytherapy techniques based on 3D imaging techniques in cervix cancer.

Curiethérapie dans les cancers du col utérin Définition des volumes d’intérêt : Réponse après radiochimiothérapie concomitante Cibler le traitement Optimisation / IPSA/Interstitielle PDR/HDR Good morning, At first, I would like to thank you to invite me. I am going to present you a dosimetric comparison between pulsed dose rate and low dose rate brachytherapy techniques based on 3D imaging techniques in cervix cancer.

Cancer du col utérin FIGO IIB bonne régression après RTE

Cancer du col utérin FIGO IIB bonne régression après RTE

Curiethérapie dans les cancers du col utérin Impact dosimétrique Résultats cliniques

Retrospective studies EMBRACE n 45 119 40 Period 2004 - 2006 2006 - 2009 2009 - 2010 Point A 71 +/- 6 67.7 +/- 6.8 72.7 +/-5 CTV HR Volume 36 +/- 35 24 +/- 14 30 +/- 18 D90 75 +/- 10 79 +/- 9 81 +/-10 CTV IR 90 +/- 22 74 +/- 22 -- 64 +/- 8 68 +/- 6 69 +/- 5 Bladder ICRU 64 +/- 9 59 +/- 8 61+/-10 2 cc 72 +/- 6 66 +/- 6 69 +/- 8 Rectum 67 +/- 8 56 +/- 4 63 +/-7 61 +/- 6 59 +/-6 60 +/- 6 Sigmoid 2cc 58 +/- 5 59 +/- 6 Surgery 58% 29% 0% Local control 100% 90% IGABT at IGR

Local control: 130 patients 5 relapses: 3 in the parametrial Only 1 isolated (vagina) 1 mixed Control Rate: 96.2% Pelvic control (adding regional control): 90.5% Pelvic control

Impact sur les résultats cliniques Vienne: 145 patientes 18% 22% Pötter R. Radiother Oncol 2011 37 37

EMBRACE Étude observationnelle prospective Étude multicentrique internationale Curiethérapie tri-dimensionnelle par IRM Applications recommandations GEC-ESTRO Homogénéisation des pratiques Comparaison des résultats Étude DVH Corrélation résultats contrôle local/complications embracestudy.dk 38 38