Carcinologie O.R.L. Dr F. Lagarde

1 Spécificités anatomiques du cancer ORL : Les voies aero-digestives supérieures : fonctions essentielles : ventilation, déglutition, phonation.

Spécificités anatomiques du cancer ORL : Le cou : lieu de passage des structures nobles entre tête et thorax. Dissection lors cervicotomie, complications .

Spécificités de terrain du cancer ORL Alcool tabac = principal facteur de risque par effet direct sur la muqueuse des voies aero-digestives supérieures qui est « mutée » en carcinome épidermoide. Tares viscérales associées fréquentes : insuffisance respiratoire, artériopathie, insuffisance respiratoire, coagulopathie, sevrage ... Autres Cancers primitifs simultanés (10% des cas) ou successifs : intérêt de poly endo et de imagerie corps entier lors du bilan initial .

Spécificités de pronostic du cancer ORL : sombre terrain fragile Intoxication persistante Traitement carcinologique limité par la proximité de structures anatomiques essentielles à la vie Traitements mutilants

2 Modes de révélation Otalgie réflexe +++ Dysphagie ou sensation de corps étranger Dysphonie chronique (sup à 3 semaines) Adénopathie cervicale Cachexie, dyspnée, trismus si patient consulte tardivement

Adénopathie cervicale : mode de révélation possible

Métastases pulmonaires : rarement d’emblée

Trismus et cancer de l’amygdale : infiltration des muscles masticateurs

Évaluation de la mobilité des cordes vocales

Bilan d’un nouveau patient en cancérologie O.R.L. Bilan du terrain : Tolérance possible aux traitements : opérabilité, contre indication éventuelle à la chimiothérapie, index de Karnofsky (% d’autonomie), hépatopathie, insuffisance respiratoire, déséquilibres métaboliques.. Prévention de complications prévisibles : sevrage alcoolique, coronaropathie, antiagrégant ou anticoagulant, état nutritionnel Observance prévisible du traitement : contexte social, opposant ou déni de la maladie

Bilan d’un nouveau patient en cancérologie O. R. L. stade T. N. M Bilan d’un nouveau patient en cancérologie O.R.L. stade T.N.M.(maximum T4N3M1) Bilan d’extension muqueux : fibroscopie en consultation, panendoscopie sous A.G., Bilan d’extension en profondeur : infiltration à la palpation sous AG et en consultation, étude des mobilités (langue larynx mandibule), prise de contraste au scanner et/ou IRM cervical, présence d’adénopathies Bilan d’extension à distance : autres localisations : panendoscopie des VADS, TDM corps entier recherche de métastases

Scanner tumeur du pharyngo-larynx

La laryngoscopie sous anesthésie générale : biopsier et délimiter la tumeur

Le schéma d’endoscopie

Stratégie thérapeutique Décision thérapeutique collégiale (chirurgien, oncologue et radiothérapeute) : À partir du bilan et des souhaits du patient en suivant un « référentiel » Trois types de traitements curatifs : chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie seules ou en association Traitements palliatifs (pas d’espoir de guérison, ou contre indication ou refus des traitements) : assurer les apports (gastrostomie, port à cath,) assurer le confort (douleur, qualité de survie) Traitements adjuvants : sevrage, renutrition, orthophonie, kinesithérapie, psychologie

Port à cath chimiothérapie : soit néoadjuvante (avant la chirurgie ou la radiothérapie), soit adjuvante (après la chirurgie ou pendant la radiothérapie (radiosensibilisante)), soit palliative

Radiothérapie externe, masque moulé pour chaque patient permet de viser et de délivrer précisément les doses de radiation

Principes de la chirurgie carcinologique ORL Enlever la tumeur primitive (la « pièce ») avec bonnes marges : importance des délimitations muqueuse (endoscopie), profonde (palpation et imagerie), microscopique (recoupes extemporanées). Enlever en monobloc les ganglions lymphatiques atteints (le « curage ») ou drainant habituellement la région atteinte (T) en disséquant et préservant si carcinologiquement possible, les éléments nobles du cou. Respecter ou pallier (trachéotomie, SNG) les fonctions du carrefour aero-digestif .

Traitement des ganglions : pièce de curage ganglionnaire

Les grands types de chirurgie Chirurgie par voie endoscopique (passage par voies naturelles pas de cicatrice cutanée) : -cavité buccale et oropharynx (comme amygdalectomie) -larynx en microlaryngoscopie avec ou sans laser Chirurgie par voie transcutanée (ou combinée avec la voie endoscopique) -pharynx et larynx utilisation de la voie d’abord cutanée du curage ganglionnaire -oropharynx et cavité buccale : section de la mandibule (à os perdu ou/non) et ou de la lèvre

Microlaryngoscopie en suspension : tumeur du larynx

Abord de tumeur du pharynx et curage cervical par le même abord

Chirurgie de l’oropharynx et cavité buccale voie transmandibulaire

Pièce de laryngectomie totale

Les gestes associés au bloc assurant les fonctions vitales temporairement ou définitivement La ventilation trachéotomie et trachéostomie : permet la respiration en attendant la disparition de l’œdème postopératoire permet l’aspiration des sécrétions lorsque fausses routes initiales épreuves de bouchage avant sevrage de la trachéotomie et cicatrisation spontanée cas particulier de la trachéoSTOMIE L’alimentation : sonde gastrique, gastro ou jejunostomie

Ventilation Trachéotomie et trachéostomie

La reconstruction Les lambeaux le grand pectoral, les lambeaux régionaux, les lambeaux libres Les prothèses : phonatoire, de reconstruction du palais, de guide mandibualaire …

Lambeau de muscle grand pectoral : comble défect, protège gros vaisseaux, principal risque nécrose par défaut pédicule vasculaire : pas de pansement compressif

Reconstruction et réhabilitation Confection d’une poncture tracheo-esophagienne permettant de reparler après laryngectomie totale

Le traitement post opératoire immédiat en salle Les « tuyaux » Les traitements: prévention Delirium tremens, phlébite, ulcère, encombrement, alimentation, antalgie, antibioprophylaxie Surveillance : ventilation, cicatrice et drains, endobuccal, odeur, fébricule, complications de décubitus Premiers pansements en présence du chirurgien

Règles de remise en place de SNG en salle Position du malade assis, tête fléchie, SNG lubrifiée, première butée sur le cavum, deuxième obstacle risque de fausse route poumon : pour limiter le patient doit dire êêê…, et/ou déglutir, contrôle de bonne position par insufflation et/ou radio

La sortie Le plus souvent lorsque sont acquis -cicatrisation cutaneo muqueuse -déglutition et ventilation Si besoin: -prestataire enterale et ventilatoire à domicile, -surveillance déglutition (orthophonie, feuille température et poids) Rendez vous radiothérapie complémentaire si indiquée, prise en charge sociale

Suivi du patient ayant eu un cancer O.R.L. À vie Principalement en consultation alternée ORL/oncologue Souvent imagerie de référence à trois mois post thérapeutique Fréquence allant de mensuel au début à annuel après 5 ans

Les traitements non chirurgicaux ou non curatifs du cancer orl Chimiothérapie: sur PAC, diminue les douleurs, les nodules de perméation, ralentit progression métastatiques Radiothérapie : flash antalgique sur métastases osseuses Palliatif : (ventilation et apports) désobstruction laser, trachéotomie,PAC, gastrostomie,…

Pas plus d’un verre par jour …