RADIOTHERAPIE ET CURIETHERAPIE Dr BOSSET Mathieu Service de radiothérapie CGFL Dijon

DONNEES PHYSIQUES

NOTION DE DOSE UNITE DE DOSE = le GRAY 1 Gy = 1 J absorbé dans 1 kg de matière 1 Gy = quantité très faible mais très active dans les tissus 5 Gy accroît la température d’un litre d’'eau de 0.0018 degré 5 Gy en I.C.T. = dose létale 50% pour l'homme

Mécanismes d’action des radiations ionisantes 1- PHASE PHYSIQUE Interaction photons-matière : - effet Compton - effet photo-électrique Interaction photons-électrons 2- PHASE PHYSICO-CHIMIQUE Rupture ou pontage moléculaire 3- PHASE CELLULAIRE Réparation de l’ADN 4- PHASE TISSULAIRE PRECOCE: tissus à renouvellement rapide TARDIVE: tissus à renouvellement lent

LESION DE L’ADN CELLULAIRE H2O EFFET INDIRECT HO* EFFET DIRECT Les produits de la radiolyse de l ’eau vont s ’attaquer aux macromolécules d ’ADN Entraînant: Des ruptures simple ou double brins, Des altérations des bases, la destruction des désoxiriboses, Des pontages et la formation de dimères.

Effet différentiel

Phase tissulaire Effets tissulaires précoces Tissus à renouvellement rapides Le déficit cellulaire radio-induit se démasque rapidement peau, muqueuses, moelle hématopoïétique TUMEUR Effets tissulaires tardifs Tissus à prolifération lente Le déficit cellulaire peut se révéler des mois voir des années après le traitement

Radiobiologie Radiosensibilité intrinsèque Facteur temps Effet oxygène Variable d’un tissu à l’autre et d’une tumeur à l’autre. Facteur temps ETALEMENT: protège les tissus à renouvellement lent. FRACTIONNEMENT: protège les tissu à renouvellement rapide. Effet oxygène L’O2 augmente les effets des radiations ionisantes. Qualité du rayonnement Efficacité Biologique Relative Cycle cellulaire Radiosensibilité maximale en G2 et M./ concept RT CT

LA RADIOTHERAPIE EXTERNE

LA CONSULTATION INITIALE CONFIDENTIALITE INFORMATION COMPLETE EXAMEN COMPLET /DOSSIER COMPLET(anapath)

LA SIMULATION Durée : 30 minutes Marquage/moyens de contention

SCANNER DOSIMETRIQUE Durée : 30 minutes Non systématique (RT 3D) Patient aligné selon la première simulation

ETAPE PHYSIQUE/DOSIMETRIE Détermination de la balistique Validation de la dosimétrie

MISE EN TRAITEMENT Installation quotidienne Durée : 10 minutes/pas d’hospitalisation AUCUN RESSENTI PAR LE PATIENT

CONTRÔLE QUALITE Contrôle radio/PID Hebdomadaire obligatoire

CONSULTATION HEBDOMADAIRE Apprécie les toxicités/prescriptions Répondre aux questions et inquiétudes PUIS SURVEILLANCE A VIE

Les schémas de traitement 2 Gy 70 Gy en 35 Fc, 1 Fc / jour 2 Gy 1,5 Gy 1,5 Gy 70 Gy/40 Fc 1,5 Gy 1,5 Gy 1,8 Gy 64,8 Gy en 36 Fc, 2 Fc / jour 1,8 Gy 2 Gy repos 2 Gy repos 2 Gy repos 2 Gy repos 2 Gy repos 2 Gy 60 Gy en 30 Fc, 11 sem 3 Gy 30 Gy en 10 Fc

Accélérateurs de particules ELECTRONS de 6 à 15 MeV suivant énergie maxi de dose de 1 à 6 cm . réactions cutanées moyennes épargnent les tissus situés sous la tumeur. T peu profondes, complément de dose. PHOTONS X de 6 à 25 MV Obtenus en interposant une cible dans le faisceau d’électrons. Maxi de dose obtenu à partir de 1.5 à 3.5 cm sous la peau. réactions cutanées pratiquement nulles E de18 à 25 MV: T profondes; abdomen, pelvis, thorax. E de 6 à 10 MV: T superficielle; sein, encéphale, membres

LA CURIETHERAPIE

CURIETHERAPIE BAS/HAUT DEBIT BDD=0,4- 2 Gy/h MDD=2-12 Gy/h HDD> 12 Gy/h Le plus souvent: BDD=0,4-1 Gy/h HDD=12-15Gy/h

CURIETHERAPIE HAUT DEBIT EN AMBULATOIRE

CARACTERISTIQUES Temps de traitement court (1h) Peu de complications de décubitus Pas d’anesthésie Si mauvaise applications =>1 seule Source d’iridium192 d’activité forte de 10Ci Radioprotection totale personnel Optimisation possible :source à déplacement «pas à pas», planification sur imagerie 3D Durée globale de traitement moindre (coupler RTE et HDR sur le même temps) Diminution du ratio thérapeutique en radiobiologie (TTT tumeur/ effets tardifs): nécessité de fractionnement

CURIETHERAPIE BAS DEBIT Anesthésie générale Hospitalisation courte (2-5 jours): risques du décubitus Radioprotection du personnel en Gynéco (Césium137) avec projecteur de source à distance 1 seule ou 2 applications Étude de Whright: Femmes préfèreraient 1BDD > 3HDD 2BDD < 5HDD Pas d’optimisation de traitement possible (Césium d’activité de 220mCi) Avantage radiobiologique du bas débit: Augmentation Ratio: TTT tumeur/ compl. Tardives Source de Césium 137 (période de 30 ans)

LES COMPLICATIONS

TOXICITES NEUROLOGIQUES Myelite radique Tableau d’HTIC Cataracte Somnolence Crise épilepsie PRISE EN CHARGE : Corticothérapie Anti-épileptique

TOXICITES THORACIQUES Péricardite/IDM/angor Oesophagite Pneumopathie radique/insuffisance respiratoire Hemoptysie Hematémèse PRISE EN CHARGE : Preventive : balistique +++ Antifungique corticothérapie

TOXICITES PELVIENNES Rectite/faux besoin/diarrhée Cystite/pollakiurie/dysurie Ostéonécrose de hanche (rare ) Vaginite PRISE EN CHARGE : Bains de siège Antispasmodique Antidiarrhéique Bonne hydratation/repos digestif

TOXICITES ORL Mucites Hypo/a sialie Épidermite Dysphagie Odinophagie Otite séreuse Ostéo-radionécrose PERTE DE POIDS PRISE EN CHARGE : Alimentation Gouttières / remis en état bucco-dentaire Antalgique/BB de bouche/xiloc

DOSE MAXIMALE (en Gy) TOLEREE PAR LES TISSUS SAINS AVANT LES EFFETS SECONDAIRES

Une bonne radiothérapie ! Des organes à risques identifiés Des volumes adaptés Une balistique réfléchie Un fractionnement adéquat Une énergie choisie Des contentions, bolus … adaptés

Protection des organes critiques Plombs focalisés Collimateurs multilames Adaptation du faisceau d’irradiation à la forme de la tumeur vue selon l’axe du faisceau d’irradiation

Simulation RT palliative post ostéosynthèse Limites du champ Protections plombées

Pour conclure Grande étendue du spectre clinique des lésions radio-induites Savoir prévenir Savoir traiter de façon adaptée Approche pluridisciplinaire indispensable / concept de radio-chimiothérapie