L’INSUFFISANCE CARDIAQUE « guidelines » et traitement au quotidien Pr O. Gurné Cardiologie Clin. Univ. St Luc, Bruxelles

Cas clinique 19/01/2007 F, 58 Antcdts : FR C-V : AA: Néoplasie mammaire R/ chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie Cardiopathie congestive « indéterminée » dans le décours Bilan hospitalier fin déc 2006 pour insuffisance cardiaque (dyspnée) Anthracyclines ? Coronaires normales Altération sévère fonction VG (25%) VG peu dilaté (55 mm EDD) FR C-V : Antécédents familliaux Tabagisme stoppé récemment Hypercholestérolémie Diabète II AA: Dyspnée II Se sent mieux

Examen 72/min, irrég, TA 13/8 Traitement: Sans particularités Tritace 5 mg Krédex 6.25 mg 2 X par jour Statine ADO

TRAITEMENT Que faut –il faire ? 1 – ne rien changer au traitement (va bien) 2 – ACE inh ? 3 – BB ? 4 – resynchronisation 5 – Aldactone ? Inh A II ?

Beware if you don’t follow the ESC guidelines ….

Beta-blockade in heart failure Beta-blocking agents are recommended for the treatment of all patients with stable mild, moderate and severe heart failure from ischemic and non-ischemic origin … on standard treatment including ACE inhibition and diuretics Level of evidence A, class I ESC guidelines, EHJ 2005

DOSE ACEI and BB Doses maximales (« suivant les doses données dans les études randomisées multicentriques ») supportées par le patient Hypotension ? Asymptomatique : ne rien faire (rassurer le patient … et son médecin) Symptomatique : Diminuer ou stopper le « superflu » (nitrés, diurétiques, ,..) Bradycardie Même principe Suivre poids et biologie (fction rénale et kaliémie) Garder du bon sens …

CIBIS 3 - Study design Bisoprolol-first (o.d.) 5.0 10.0 mg 2.5 Enalapril b.i.d. 10.0 mg 5.0 7.5 2.5 3.75 1.25 Bisoprolol o.d. Bisoprolol o.d. First up-titration Maintenance period Second up-titration Second maintenance period 22-100 weeks week 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 Study end 1 - 2.5 years 10.0 mg 5.0 7.5 Enalapril-first (b.i.d.) 2.5 3.75 1.25 Bisoprolol o.d. 10.0 mg 2.5 5.0 Enalapril b.i.d Enalapril b.i.d First up-titration Maintenance period Second up-titration Second maintenance period 16-94 weeks week 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 Study end 1 - 2.5 years

Combined primary endpoint % without endpoint Per-protocol (PP) population 100 Bisoprolol-first 90 Enalapril-first B/E vs E/B 163 vs 165 pts HR 0.97 (95% CI 0.78-1.21) non-inferiority P=0.046 80 70 3% risk reduction 60 50 503 498 356 353 265 259 80 73 Numbers at risk months 6 12 18 % without endpoint Intention-to-treat (ITT) population 100 90 6% risk reduction B/E vs E/B 178 vs 186 pts HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16) non-inferiority P=0.019 80 70 60 50 Numbers at risk 505 389 388 291 277 87 76 months 6 12 18

All cause mortality up to 1 year (ITT) % survival Bisoprolol-first Enalapril-first 100 95 90 85 B/E vs E/B 42 vs 60 deaths HR 0.69 (95% CI 0.46-1.02) P=0.06 (difference) 80 31% risk reduction 75 6 12 months Numbers at risk 505 475 379 505 470 368

Worsening heart failure (ITT) Requiring hospitalization or occurring in hospital % without endpoint Bisoprolol-first Enalapril-first 100 95 90 85 B/E vs E/B 63 vs 51 pts HR 1.25 (95% CI 0.87-1.81) P=0.23 (difference) 80 25% risk increase 75 months 6 12 18 Numbers at risk 505 434 342 103 505 444 346 111

Attitude proposée Augmenter Krédex 2 X 12.5

Consultation Follow-up 23/02/2007 Tritace 5 mg, Krédex 25 mg 2 X ½ co, Statine, ADO Dyspnée légèrement augmentée, Poids stable, pas d’OMI, pas de vertiges Ex Clinique: poumons clairs, 14/8.5 64/min

BIOLOGIE Créat 1.3 Urée 70 Na : 141 K : 4.4

TRAITEMENT Que faut –il faire ? 1 – ne rien changer au traitement 2 – ACE inh ? 3 – BB ? 4 – Aldactone ? Inh A II ? 5 – Lasix ?

Attitude proposée Augmenter Tritace 2 X 5

Consultation Follow-up 23/03/2007 Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X ½ co, Statine, ADO Dyspnée II, stable, Poids stable, pas d’OMI, pas de vertiges Ex Clinique : poumons clairs, 13/7 pour 68/min

TRAITEMENT Que faut –il faire ? 1 – ne rien changer au traitement 2 – ACE inh ? 3 – BB ? 4 – resynchronisation 5 – Aldactone ? Inh A II ?

Attitude proposée Augmenter Krédex 2 X 25 mg

Consultation Follow-up 23/07/2007 Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Statine, ADO Dyspnée IIB, « moyen », Poids stable, pas d’OMI, pas de vertiges Ex Clinique : poumons clairs, 14/7 pour 55/min

BIOLOGIE Créat 1.5 Urée 87 Na : 139 K : 4.7

Question : TRAITEMENT Traitement : Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Statine, ADO Que faut –il modifier au traitement ? 1 – augmenter / diminuer l’ACE Inh 3 – introduire un inh A II 2 – augmenter / diminuer le BB 4 – introduire du Lasix 5 – ne rien changer (va pas si mal)

CHARM-Added: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation 50 % 538 (42.3%) Placebo 40 483 (37.9%) 30 Candesartan 20 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 10 1 2 3 3.5 years Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422

Attitude proposée Introduire Atacand ½ co (8 mg) !!! Suivi créat et kaliémie

Tél du patient Ctle Bio MT : kaliémie « élevée » Stop Atacand ? 07/08/2007 Ctle Bio MT : kaliémie « élevée » Stop Atacand ?

Question : TRAITEMENT Traitement : Que faut –il faire ? Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Statine, ADO Que faut –il faire ? 1 – dire au patient : ne rien changer 3 – dire au patient : stopper Atacand 2 – dire au patient : diminuer Atacand 4 – introduire du Lasix 5 – tél au MT

Tél du patient Tél au MT Ctle Bio MT : kaliémie « élevée » 07/08/2007 Ctle Bio MT : kaliémie « élevée » Stop Atacand ? Tél au MT kaliémie : 5.7 créat inchangée 1.7 Stop Atacand ?

Attitude proposée Continuer Atacand ½ co (8mg) !!! Suivi créat et kaliémie Contrôle semaine prochaine Si stable Continuer Atacand Rester prudent Contrôle régulier biologique Patient à risque donc … traitement à risque Si dégradation Stop Atacand

Consultation Follow-up 16/08/2007 Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Atacand 8 mg, Statine, ADO Dyspnée degré II stable, Poids stable, pas d’OMI , poumons clairs, 11/9 (idem domicile), 55 bpm Creat 1.7 Na: 141 K: 5.0