Adaptation du rein à la réduction néphronique

Rappel sur le développement rénal

Rappel sur le développement rénal Rein fonctionnel entre M5 et M7 60 % des néphrons créées au cours du 3ème T Néphrogénèse arrêtée à 35-36 SA

Rappel sur le développement rénal

Généralités Nombre de néphrons fixés à la naissance Entre 500 000 et 1 000 000 par rein Situations de réduction néphronique Congénitales Acquises « Physiologique »

Etiologies des RN Congénitales : génétiques et/ou environnementales Rein unique Dysplasie multi-kystique Hypoplasie, dysplasie RCIU, prématurité

Etiologies des RN Acquises Post-néphrectomie Rein transplanté Amputation médicale Vasculaire : drépanocytose, SHU Infectieuse : cicatrice de PNA Inflammatoire : glomérulonéphrite Toxique : néphrotoxicité Hyperfiltration : diabète

Etiologies des RN « Physiologiques » Vieillissement Perte de 1 ml/min/an à partir de 40 ans

Physiopathologie La RN résulte de deux mécanismes : La destruction des néphrons par la pathologie sous-jacente La destruction des néphrons restants par l’hyper-filtration

Physiopathologie Modèle expérimental chez le rat Pas d’IR Insuffisance rénale

Théorie de la réduction néphronique Physiopathologie Modèle expérimental chez le rat J1 : pas d’effet Assez rapidement : apparition d’une protéinurie Développement de lésions de hyalinose glomérulaire et de fibrose interstitielle En 6 mois : évolution des lésions et mort des rats d’IRCT Modèle de Brenner Théorie de la réduction néphronique

Maintien homéostasie jusqu’à une réduction de 75 % du parenchyme rénal ➚ pression hydrostatique ➚ volume glomérulaire ➚ taille des tubules ➚ charge de travail par unité fonctionnelle ➚ filtration glomérulaire Néphrons restants

Lésions d’hyper-filtration ➚ pression hydrostatique ➚ volume glomérulaire ➚ taille des tubules ➚ charge de travail par unité fonctionnelle ➚ filtration glomérulaire Néphrons restants

Lésions d’hyper-filtration Hyalinose segmentaire et focale Fibrose extensive non spécifique Réponse fibreuse à l’aggression glomérulaire

Lésions d’hyper-filtration Sclérose du glomérule : « pains à cacheter »

Lésions d’hyper-filtration Fibrose interstitielle

Evolution des lésions Evolution vers l’insuffisance rénale chronique Baisse du DFG Inéluctable Irréversible Progressive Jusqu’à l’IRC terminale  dialyse

Evolution des lésions Baisse du DFG Lésions glomérulaires Lésions interstitielles Glomérulosclérose Fibrose interstitielle Atrophie rénale Baisse du DFG

Physiopathologie Mise en œuvre des mécanismes d’hyper-filtration Activation du système rénine angiotensine local Angiotensine II Médiateur de l’augmentation de la pression intra-glomérulaire Médiateur de la production de la fibrose interstitielle

Physiopathologie Activation SRA

Facteurs aggravants la RN Hypertension Protéinurie Obésité Diabète Hyper-uricémie Tabagisme Athérome Apports protidiques trop importants PREVENTION PRECOCE !

Facteurs aggravants la RN Hypertension Augmente la pression intra-glomérulaire Aggrave les lésions d’hyper-filtration Contrôle strict de la PA pour ralentir la progression de l’IRC +++ PA < 130/80 mmHg chez tous les patients avec une MRC

Facteurs aggravants la RN Protéinurie Protéinurie > 1 g/24h Elément péjoratif sur le pronostic de l’IRC Contrôle de la protéinurie par un bloqueur du SRA chez tous les patients avec MRC même en l’absence d’HTA Protéinurie < 0,5 g/24h

Néphroprotection Protéger le rein contre les mécanismes d’autodestruction dans les situations de RN

Néphroprotection Bloqueurs du SRA Elément essentiel de la néphroprotection Effet démontré IEC : ND type I et NP non diabétique ARAII : ND type II Effet de néphroprotection lié à la baisse de la protéinurie et de la PA

Effet des bloqueurs du SRA sur le rein

Effet des bloqueurs du SRA sur le rein Situation d’hyper-filtration Pression intra-glomérulaire Angiotensine II Vasoconstriction Prostagllandines Artériole afférente Artériole efférente Protéinurie

Effet des bloqueurs du SRA sur le rein ➘Protéinurie ➘Pression intra-glomérulaire Angiotensine II Prostagllandines Artériole afférente Artériole efférente Bloqueurs du SRA IEC ou ARA II Bloquent l’AT II Pas de VC de l’artériole efférente

Effet des bloqueurs du SRA sur le rein Effet des IEC et des ARAII Baisse de la PA Diminution du débit de protéinurie Permet de ralentir la progression de l’insuffisance rénale

Néphroprotection Restriction sodée Régime trop riche en sel : réduit l’effet anti-protéinurique des IEC et ARAII

Néphroprotection Autres moyens Contrôle du diabète Arrêt du tabac Contrôle de la dyslipidémie Restriction des apports en protéines O,8 à 1 g/kg/j

Néphroprotection Objectifs PA < 130/80 mmHg Protéinurie < 0,5 g/24h PA < 125/75 mmHg si protéinurie > 1 g/24h

Evolution des néphropathies Temps DFG Evènement intercurrent négatif Prise en charge de l’IRC Néphroprotection Ralentir la progression 1 an 5 ans 10 ans

Enfant avec RCIU Barker, 1986 Risque cardio-vasculaire augmenté : HTA, AVC, coronaropathie Poids de naissance inversement corrélé à : Nombre de glomérules PAS Rapport albumine/créatinine urinaire Uricémie Risque d’insulinorésistance Risque de dyslipidémie

Enfant avec RCIU RCIU = FRD de progression des néphropathies LGM, néphropathie à IgA, GEM, rein unique

Surveillance enfant avec RCIU et/ou prématurité Surveillance PA Surveillance micro-albuminurie Principes de base de la néphro-protection Médicaments néphrotoxiques (AINS) FDR cardio-vasculaires Règles hygiéno-diététiques Informer les parents +++

Adaptation du rein à la RN Mécanismes compensateurs Lésions d’hyper-filtration Aboutit à l’IRC Néphroprotection Restriction sodée Bloqueurs du SRA Objectif : contrôle PA et protéinurie