Estimation des besoins nutritionnels en réanimation. P.BEFORT DESC réanimation Grenoble mai 2006 (tableaux tirés Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation.2002.Elsevier.)

Intérêt d’évaluer les besoins métaboliques afin de pouvoir adapter les apports nutritionnels afin d’obtenir une balance nutritionnelle (Entrées – sorties ) la plus équilibrée possible. Sous estimer ces besoins conduit à une perte tissulaire accélérée et est associé à une surmortalité. A contrario , surestimer ces besoins peut aussi entraîner des désordres métaboliques (Glc et CO2 sur le QR) De plus, le patient de réanimation se retrouve dans une situation de stress catabolique, majorant ses besoins. Les particularités techniques des patients en réanimation rendent difficile la pratique de mesures utilisées chez les patients non réanimatoire ( ex: absorptionmétrie biphotonique)

Evaluation clinique. La composition corporelle. Brozek et al. A densitometric anakysis of body composition; revision of some quantitative assumptions. Ann NY Acad Sci 1963;110: 113-40. Perte insensible hydrique: 0.6ml/kg soit 800 à 1000ml/j. Le jeûne conduit à une perte d’eau intracellulaire, par épuisement des réserves glycogéniques, dans le foie 400ml et muscles 600ml. Catabolisme protidique des réserves viscérales et musculaires. Possibilité d’un troisième secteur. En réa, en trois jours, l’eau intracellulaire diminue de 15%, le pool potassique de 20%, le pool protéique de 15% Fin PJ et al. Progressive cellulardehydration and proteolysis in critically ill patients. Lancet 1996; 347: 654-6. Intérêt pour évaluer les différents secteurs des méthodes de dilution aux isotopes marqués et impédencemetrie.

Anthropométrie. Mesure du poids, de la taille; BMI:poids/taille² si inf a 18= malnutrition. Plis cutanés (tricipital, bicipital, sous scapulaire et supra-iliaque) , par compas avec pression standardisée; 70% du tissus adipeux est sous cutané. Circonférence brachiale donne un reflet de la masse musculaire

Impédancemétrie Méthode instrumentale permettant d’explorer la composition corporelle au lit du malade. Les résistances (impédance en courant alternatif) varient en fonction des tissus. Masse maigre est très conductrice, la peau , la graisse et l’os sont peu conducteurs. A basse fréquence (5-10 kHz) ne traverse que la résistance extracellulaire et donc mesure l’eau extracellulaire. A haute fréquence (sup à 500kHz) la résistance des membranes cellulaires devient nulle donc mesure l’eau totale. La masse maigre se mesure à partir de l’eau totale:(MM=V/0.73) Approximation puisque le corps humain n’est pas cylindrique (modèle de Fricke). Sous réserve état hydroélectrique stable (acidose) mesure de l’eau totale précise (3 à 5% d’erreur) La peau offre une très grande résistance donc nécessité de patch ou d’aiguille.) En pratique, méthode de 4 électrodes collées à 50kHz. (sensible à l’environnement électronique). Lukaski HC et al. Estimation of fat free mass in human using the bioelectrical impedance method: a validation study. J Appl Physiol 1986; 60: 1327-32.

Calorimétrie indirecte La dépense énergétique est issue des processus oxydatifs. Mesure consommation O2 (VO2), de l’excrétion de CO2 (VCO2) et de l’excrétion urinaire d’azote. Quotient Respiratoire QR= excrétion CO2/consommation O2. QR du Glucose =1; QR lipide=0.7. (donc QR à 0.85 correspond à l’oxydation de 50% de Glucides et 50% de lipides.) Si non utilisable peut mesurer la VO2 avec un cathéter artériel pulmonaire.

Marqueurs biologiques Albumine: marqueur fiable,augmentation de la morbidité si inf à 35g/L. (seul marqueur biologique retenu par la « conférence de consensus de nutrition artificielle péri-opératoire en chirurgie programmée de l’adulte » 1995) Responsable de 80% de la pression oncotique. Production hépatique avec une demi-vie de 21 j. Préalbumine et RBP moins spécifique en réanimation ( modifiées par syndrome inflammatoire et insuffisance hépatique). Créatinine, reflet de la masse musculaire. 1Kg de muscle= 23 mg de créatinine éliminés par jour chez un homme. Intérêt index créatininurie/Taille. Équation de Forbes: masse musculaire (kg)=21.8 x créatininurie (g/j) Mesure lymphopénie.

Équation de Harris et Benedict (1919) a biometric study of basal metabolism in man Permet l’évaluation des besoins énergétiques. Fonction du poids, de la taille, du sexe, de l’âge. Précision de 10 à 15%. Chez l’obèse ou le dénutri de 20%. En pratique, majorer les dépenses de: 10% en chirurgie programmé, de 30 à 60% dans les affection sévère, et de 50 à 110% chez les brûlés sévères. Intérêt de coupler cette estimation théorique avec une estimation des besoins par calorimétrie indirecte.

Le bilan azoté. Apports azoté moins les sorties, à savoir pertes urinaires 90% (reflet catabolisme protidique) et pertes fécales 10%. Mesure directe de l’azote dans les urines dépend des capacités du laboratoire (par chimioluminescence). Approximation par mesure de l’urée urinaire. N urinaire= urée urinaire (mmol/24h) x 0.076 (conversion des mmol en g) x 0.467 (proportion N dans une molécule d’urée). Mesure qui doit ce faire sur 3 j dans l’ idéal. 30g de muscle =6.25g de protides= 1gN. Chez les patients à jeun avec stress, les pertes urinaires N entre 15 et 30g/j. Chez les malades très agressés, catabolisme++ même si bien nourris. Pas d’ intérêts d’apporter + 1.5g/kg de N. La balance N se repositive pendant la convalescence.

Index nutritionnel en réanimation. Index de Maastricht= 20.68-(0.24 x albumine g/l)-(19.21 x transthyretinémie g/l)-(1.86 x lymphocytes 10 pui 6/l)-(0.04 x poids idéal) Le poids idéal est celui de la « Metropolis Life Insurance Company ». Dénutri si index supérieur à 0. Non dénutri si index est inférieure ou égal à 0. Indice de Mc Clave. Mc Clave SA et al.Differentiating subtypes (hypoalbuminemic vs marasmic) of protei-calorie malnutrition: a incidence and clinical significiance in a hospital university setting. J Parent Enter Nutr 1992; 16: 337-42. 4 Critères: hypoalbuminémie inférieure à 30g/L, transferrinémie inf 2.2g/l, transthyretine inf 170mg/l et lymphocytes inf à 1250. Forme hypoalbuminémique augmente durée hospitalisation de 29%, risque relatif de décès x 4. (Critères majeurs alb inf 20g/L et transferrine inf à 1g/l). Forme marasmique = poids inférieur à 80% du poids idéal sans perturbation biologique: pas de conséquence sur la mortalité ni durée hospitalisation.

Conclusion Les méthodes de mesure des besoins énergétiques sont nombreuses et toutes ne sont pas applicables au lit du patient. Il existe de plus une variabilité intra-individuelle, inter-individuelle et inter-technique des résultats, rendant leur interprétation difficile. Cependant, compte tenu de l’importance du devenir nutritionnel sur le pronostic vital du patient, il convient d’appliquer au mieux les techniques déjà existantes (calorimétrie indirecte, bilan azoté et équation Harris et benedict) pour optimiser nos prescriptions nutritionnelles.