Pathophysiologie et facteurs de risque de coronaropathie Cardiac Wellness Institute of Calgary Mise à jour - mai 2010

Aperçu Maladies cardiovasculaires (MC) Athérogénèse et réaction à la lésion (dysfonction endothéliale) Manifestations et diagnostic de MC Traitement des MC Facteurs de risque contribuant aux MC Modifiables et non modifiables

Maladies cardiovasculaires Artériosclérose – perte de l’élasticité des artères; épaississement et durcissement des parois artérielles. Athérosclérose – processus dans lequel les matières grasses s’accumulent sur les parois artérielles. Ces matières s’épaississent, durcissent et peuvent finir par bloquer l’artère. L’athérosclérose est un seul type d’artériosclérose. Notre compréhension du développement et de la progression de l’athérosclérose (athérogénèse) demeure incomplète.

Anatomie vasculaire Endothélium : obstacle entre le sang et la paroi artérielle 3 couches dans la paroi artérielle : Intima – tissu conjonctif; où des lésions se forment Tunique moyenne – fibres musculaires lisses athérosclérose avancée caractérisée par la prolifération de cellules musculaires élastiques ici Tunique externe – tissu conjonctif; très vascularisé pour fournir des nutriments

Fonction endothéliale Dysfonction endothéliale Régularise la vasomotion Régularise la thrombose Régularise le transport des substances vers l’espace vasculaire et depuis ce dernier Régularise la croissance et l’apoptose de la paroi vasculaire Régularise l’oxydation des LDL Vasodilatation inadéquate Prothrombotique Perméabilité modifiée Sécrétion accrue de facteurs de croissance Oxydation accrue des LDL

Athérogénèse Réaction à la lésion Lésion artérielle Peut résulter du tabagisme, de l’hypertension, du cholestérol, de substances glycatées, de vasoconstriction, d’homocystéine ou d’agents infectieux. La fonction endothéliale normale n’est pas réparée par les mécanismes inhérents. Dysfonction endothéliale et réaction inflammatoire L’homéostasie artérielle est modifiée par une lésion et entraîne une inflammation. Les cellules endothéliales à adhérence accrue perdent leur perméabilité sélective.

Athérogénèse Agrégation plaquettaire Les plaquettes adhèrent à l’endothélium endommagé et forment de petits caillots sur la paroi des vaisseaux (thrombus muraux) Libère des facteurs de croissance et des substances vasoconstrictrices Peut causer l’obstruction de la circulation sanguine

Athérogénèse Oxydation des LDL Les particules de LDL oxydées excessives s’accumulent dans la paroi artérielle, attirent des monocytes et d’autres cellules dans l’intima. Les monocytes se transforment en macrophages, causent la prolifération de cellules musculaires lisses et favorisent la retenue de plus de lipides, en particulier les LDL. Ces cellules se déplacent de la tunique moyenne vers l’intima, deviennent des cellules mousseuses produisant des stries lipidiques ou des lésions. Libération continue de substances vaso-actives et de facteurs de croissance.

Athérogénèse Cellules mousseuses Stries lipidiques Libèrent du cholestérol dans l’espace extracellulaire Stries lipidiques Lésions d’athéroclérose les plus rapidement détectables Avec la poursuite du processus, les cellules musculaires lisses s’accumulent dans l’intima et forment une plaque fibreuse

Réaction aux lésions Plaque fibromusculaire Remodelage Avec l’accumulation continue, les lésions s’agrandissent et prennent l’allure de plaque fibromusculaire avec athérome (début du cholestérol). Remodelage Croissance vers l’extérieur de l’artère et augmentation de la taille de la lumière artérielle. La taille de la lumière artérielle augmente pour compenser la plaque athérosclérotique. Si la plaque continue à augmenter, le diamètre de la lumière artérielle diminue, et la circulation sanguine devient obstruée.

Athérogénèse Rupture de la plaque, formation de thrombus, incorporation Couches sur la lésion et progression accrue de la plaque La rupture peut résulter de stress local ou de facteurs chimiques et expose le contenu ou la lésion au sang. En général, les plaques qui sont les plus susceptibles de rupture ont une importante base de lipides, une capsule fibreuse amincie et un remodelage vers l’extérieur de la paroi artérielle. Plaque athérosclérotique avancée

Progression de l’athérosclérose Artère coronaire à un endroit susceptible de lésion Type II (Lésion) Type III (Préathérome) Épaississement adaptatif (muscle lisse) Petits bassins de lipides extracellulaires Cellules mousseusesmacro-phages Type IV (Athérome) Type V (Fibro-athérome) Type VI (Lésion compliquée) Thrombus, fissure et hématome Noyau des lipides extracellu-laires Épaissis-sement fibreux Adaptation traduite de Stary in Fuster et al (eds). Atherosclerosis and Coronary Artery Disease 1996.

Athérogénèse Ne survient pas selon un modèle linéaire prévisible . Certaines lésions se développent lentement et sont stables pendant de longues périodes; d’autres se développent rapidement. La régression partielle de lésions molles lipidiques est possible avec une réduction de risque intensive. La dysfonction endothéliale peut être inversée. Exercice, contrôle de l’ingestion de gras, diminution du stress, maintien de niveaux optimaux de pression artérielle et de glycémie

Manifestations de l’athérosclérose Cerveau Le coeur Ischémie myocardique Angine Infarctus du myocarde Jambes

Manifestations de l’athérosclérose Ischémie myocardique – cascade ischémique Raidissement et diminution du remplissage diastolique du ventricule gauche (dysfonction diastolique) Vidage systolique du ventricule gauche déficient Changements ECG associés à une repolarisation modifiée Angine de poitrine – douleur cardiaque transitoire projetée résultant de l’ischémie

Manifestations de l’athérosclérose Angine – Types : Ischémie silencieuse : aucune douleur Équivalent anginal : essoufflement, diaphorèse, etc. Angine type : se produit sous l’effort et les émotions et se soulage par le repos ou NTG Angine atypique : symptômes similaires, mais pas d’effort, etc. Angine stable : reproductible, prévisible Angine instable : nouvelle apparition, fréquence, intensité, durée accrues ou survient au repos

Manifestations de l’athérosclérose Infarctus du myocarde Diagnostic : 2 critères sur 3 : 1) Douleur thoracique > 30 minutes 2) ECG – ondes Q / élévation du segment ST / onde T négative 3) Enzymes cardiaques : Créatine phosphokinase (CK) Normal = 0-195 Troponine T – Normal < 0,03

Manifestations de l’athérosclérose Infarctus du myocarde Signes et symptômes : Angine, troubles gastro-intestinaux, dyspnée, diaphorèse, syncope Traitement : Soulage les symptômes (nitroglycérine, médicaments pour supprimer la douleur) Reperfusion

Manifestations de l’athérosclérose Infarctus du myocarde Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (IMEST) et infarctus du myocarde sans élévation du segment ST : IMEST– élévation du segment ST de 1 mm ou plus en dérivations contiguës ou nouveau bloc de branche gauche Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST– sus-décalage du segment ST ou onde T négative durant 24 heures ou plus

Manifestation de l’athérosclérose Cerveau Accident ischémique transitoire (AIT) Accident vasculaire cérébral (ACV) Jambes Claudication intermittente

Diagnostic de coronaropathie

Test de l’exercice par accroissement (TEA) Sert à évaluer … Ischémie Changements du segment ST Arythmie Capacité fonctionnelle Équivalents métaboliques Efficacité de l’intervention médicale ou chirurgicale

Scintigraphie myocardique de perfusion (scintigraphie au thallium) Sert à évaluer… Ischémie Fonction ventriculaire Fraction d’éjection Viabilité myocardique Réversible et non réversible

Échocardiographie Sert à évaluer... Structures myocardiques régurgitation mitrale, régurgitation tricuspidienne, régurgitation aortique Fonction ventriculaire Fraction d’éjection Anormalités du mouvement des parois Effusions Thrombus Ischémie Échographie – des ondes sonores haute fréquence rebondissent sur les structures du cœur et fournissent des renseignements sur les différentes structures du cœur.

Angiographie cardiaque Sert à évaluer... Artères coronaires Pressions dans les cavités cardiaques Fonction des valvules Fonction ventriculaire

Interventions et traitement de la coronaropathie

Pas de guérison!

Modification des facteurs de risque Traitement pour prévenir

Gestion médicale Équilibrer l’équation de l’offre et de la demande Réduire la demande Bêtabloquants Diminuent la contractilité Ralentissent le rythme cardiaque Nitrates Réduisent la tension artérielle Inhibiteurs de canaux calciques Augmenter l’offre Bêtabloquants Augmentent la diastole Nitrates Augmentent la circulation collatérale Inhibiteurs de canaux calciques Réduisent la résistance vasculaire

Intervention coronarienne percutanée (ICP) Indications d’angioplastie (endoprothèse +/-) De manière non urgente pour soulager une angine stable chronique D’urgence dans le cas d’angine instable D’urgence dans le cas d’un infarctus du myocarde Maladie de 1 ou 2 vaisseaux JAMAIS pour la maladie de l’artère coronaire gauche principale

Pontage aortocoronarien Indications Maladie de l’artère coronaire gauche principale > 50 % Occlusion proximale de 3 vaisseaux Maladie plurivasculaire avec dysfonction du ventricule gauche Angine limitant le mode de vie réfractaire à la thérapie médicale ou à l’ICP

Facteurs de risque de coronaropathie Non modifiables et modifiables

Facteurs de risque non modifiables Antécédents familiaux Deux fois le risque d’IM si un parent au premier degré est ou a été atteint d’un IM Trois fois le risque d’IM si 2 parents au premier degré ou plus sont ou ont été atteints d’un IM Le risque est plus grand si l’IM est survenu à 55 ans ou moins Vieillissement Le risque de coronaropathie augmente avec l’âge Sexe Les hommes sont à risque à un âge plus jeune que les femmes Le risque de maladie cardiaque chez les femmes augmente après la ménopause et égale rapidement le risque des hommes

Facteurs de risque modifiables Tabagisme Dyslipidémie Hypertension Obésité Mode de vie sédentaire Diabète Facteurs de risque émergents

Tabagisme Le facteur de risque LE PLUS évitable Les fumeurs ont de 2 à 5 fois plus de risque d’être atteints de coronaropathie que les non-fumeurs Facteur de risque si la personne fume actuellement, si elle a cessé au cours des 6 derniers mois ou si elle est exposée à la fumée secondaire

Tabagisme Augmente la charge du cœur Dysfonction endothéliale Augmente le rythme cardiaque et la tension artérielle Dysfonction endothéliale Vasoconstriction accrue HDL réduite LDL et triglycérides accrus Oxydation accrue des LDL Agrégation plaquettaire accrue Réduction de la capacité de transport de l’O2 des cellules rouges

Dyslipidémie 2 principaux types de lipides Cholestérol Triglycérides (TG) Les lipides sont un élément essentiel du fonctionnement sain du corps, y compris : L’élément structural des parois cellulaires Hormones Source d’énergie

Dyslipidémie Beaucoup de recherche a été faite concernant le lien entre les niveaux anormaux de lipide sérique et la coronaropathie  LDL =  risque de coronaropathie  HDL =  risque de coronaropathie  TG =  risque de coronaropathie

Dyslipidémie On sait que les niveaux anormaux de lipides sont à la base du processus athérosclérotique Dysfonction endothéliale Niveaux élevés de cholestérol Réduisent la vasodilatation Augmentent la thrombose Niveaux élevés de triglycérides Le mécanisme n’est pas clair

Objectifs en matière de lipides et coronaropathie Lignes directrices canadiennes sur le cholestérol de 2009 Objectifs primaires LDL-C < 2,0 mmol/L ou réduction de 50 % Autre : Apolipoprotéine B < 0,80 g/L Can J Cardiol 2009; 25(10): 567-579.

Objectifs en matière de lipides et coronaropathie Lignes directrices canadiennes sur le cholestérol de 2009 Objectifs secondaires : (Lorsque le cholestérol LDL correspond à l’objectif) Le ratio entre le cholestérol total et le cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) est inférieur à 4,0 Le cholestérol autre que le cholestérol HDL est < 3,5 mmol/L Triglycérides < 1,7 mmol/L Ratio entre l’apolipoprotéine B et l’apolipoprotéine AI est < 0,8 Protéine C-réactive à sensibilité élevée < 2 mg/L Can J Cardiol 2009; 25(10): 567-579.

Hypertension Facteur de risque primaire de coronaropathie L’hypertension est associée à trois ou quatre fois le risque accru de coronaropathie, d’IM, d’AVC et de maladie vasculaire périphérique L’hypertension à titre de précurseur ou de conséquence de la dysfonction endothéliale? Vasoconstriction (augmente la tension artérielle systolique) Lésion de la paroi vasculaire Agrégation plaquettaire accrue myocarde stress accru sur la paroi demande accrue d’O2 du myocarde

Objectifs en matière de tension artérielle Lignes directrices de l’ACSM Optimale 120 / <80* Normale 120-129 / 80-84* Élevée normale 130-139 / 85-89* Hypertension >140 / >90* *Toutes les unités sont en mmHg

Objectifs en matière de tension artérielle Lignes directrices canadiennes en matière de tension artérielle 2010 Non-diabétiques <140/90 mmHg Diabétiques ou personnes ayant une maladie du rein chronique <130/80 mmHg

Obésité Le risque de coronaropathie est plus élevé chez les personnes atteintes d’obésité abdominale (androïde) que chez les personnes atteintes d’obésité périphérique (gynoïde). L’obésité est souvent associée aux troubles suivants … Diabète Hypertension Dyslipidémie Inactivité

Obésité Indice de masse corporelle (IMC) Mesuré en Kg/m2 Objectifs de l’ACSM en matière d’IMC Insuffisance de poids <18,5 Normal 18,5-24,9 Surpoids 25,0-29,9 Obésité >30

Obésité Tour de taille Objectifs de l’ACSM en matière de tour de taille Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm

Mode de vie sédentaire Un niveau de forme physique inférieur est associé à un risque accru de coronaropathie chez les hommes et les femmes Le risque relatif de coronaropathie découlant de l’inactivité physique est comparable à celui observé pour le tabagisme, l’hypercholestérolémie et l’hypertension Le taux de mortalité chez les personnes qui sont physiquement inactives après une crise cardiaque est beaucoup plus élevé que chez les personnes actives.

Mode de vie sédentaire L’activité physique réduit le risque de coronaropathie par les moyens suivants : Meilleur équilibre entre l’offre et la demande d’O2 du myocarde Réduction de l’agrégation plaquettaire Réduction de la susceptibilité aux arythmies ventriculaires malignes Amélioration du tonus endothélial Effet bénéfique sur les autres facteurs de risque de coronaropathie (ex. : diabète, dyslipidémie, hypertension, obésité, stress)

Diabète Les personnes atteintes du diabète ont de 2 à 7 fois plus de risque de développer une coronaropathie que les personnes non diabétiques Le mécanisme de l’athérosclérose n’est pas clair Dommage endothélial Agrégation plaquettaire accrue L’insuline favorise la synthèse des lipides et l’intégration des lipides par les muscles lisses L’excès de sucre dans les vaisseaux endommage la surface et rend les vaisseaux vulnérables aux plaques et aux caillots.

Diabète Le contrôle attentif des niveaux de sucre dans le sang réduit le risque de développer les complications du diabète Objectifs en matière de contrôle diabétique ACSM Gl. à jeun <200 mg/dL 2 h pc BS <200mg/dL Canadien Gl. à jeun 4-7 mmol/L 2 h pc BS 5-11 mmol/L HgbA1C <0,07

Stress Les facteurs psycho-sociaux associés au risque de coronaropathie sont les suivants : Personnalité de type A Hostilité/Colère Dépression/Anxiété De 3 à 4 fois plus à risque de mourir durant l’année suivant un IM

Stress (canadien) Influencer le risque de coronaropathie par deux principaux mécanismes : Dégagement de catécholamines tension artérielle accrue fréquence cardiaque accrue vasoconstriction demande d’O2 accrue Non-conformité plus élevée aux recommandations touchant la modification du mode de vie

Régime athérogénique Les régimes riches en fruits, légumes, grains entiers et acides gras non saturés diminuent le risque de coronaropathie. Cette influence dépasse celle des autres facteurs de risque pouvant être liés au régime.

Facteurs de risque émergents Molécules d’adhésion Cytokines Fibrogène Protéine C-réactive à sensibilité élevée Facteurs non traditionnels associés au risque accru de coronaropathie, mais dont la cause n’a pas été expliquée avec certitude. Hygiène buccale médiocre Ingestion de gras trans Homocystéine Lipoprotéine A Agents infectieux