Utilisation de seringues pré-remplies au bloc opératoire Mesdames, Messieurs, chers collègues Je suis Thierry Louise, infirmier anesthésiste à l’hôpital de Bayeux et coordinateur de l’équipe d’anesthésie. Je n’ai aucun lien d’intérêt avec le laboratoire Aguettant. L’erreur médicamenteuse est une réalité certaine pouvant avoir des conséquences graves voire dramatiques pour nos patients et pour le personnel de nos équipes. Dans le cadre de la prévention de celle-ci, l’utilisation de seringues pré remplies se développe dans certains blocs opératoires et notamment dans notre structure. Nous souhaitons vous faire partager notre expérience et nos interrogations. Thierry LOUISE

Erreurs médicamenteuses Etats unis Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. PhilipsDP, Christenfeld N, GlynnLM. Lancet. 1998 Feb 28;351(9103):643-4 7000 décès annuels évitables . L’erreur médicamenteuse est une réalité et une réalité grave. Dans cet article du Lancet, plutôt ancien, le nombre de décès dus à une erreur médicamenteuse aux Etats Unis s’élève à 7000 décès par an. Et ces décès sont évitables.

Erreurs médicamenteuses France En France, une étude de la DRESS de 2011 évalue les événements indésirables graves médicamenteux. On remarque que pour 2000 journées d’hospitalisation, un événement indésirable grave survient. Cela représente 70.000 événements indésirables graves par an. 1 EIG pour 2000 journées d’hospitalisation soit 70 000 IEG /an

Erreurs médicamenteuses Anesthésie Erreur 1 fois sur 130 à 900 anesthésie Dans cet article des annales française d’anesthésie réanimation de 2007, intitulé prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie. Recommandations les auteurs évaluent l’occurrence d’une erreur médicamenteuse en anesthésie de 1 fois sur 130 à 1 fois sur 900. Nous pouvons remarquer que la fourchette est assez large ce qui peut faire penser que la déclaration de ce type d’accident n’est pas encore une pratique courante.

Prévention des erreurs médicamenteuses Normalisation de l’étiquetage de certaines spécialités pharmaceutiques (Adrénaline, atropine, éphédrine, chlorure de potassium) 2007 Recommandation sur la prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie (2007) Etiquetage des seringues codes couleur Normalisation de l’étiquetage d’autres spécialités pharmaceutiques (42) 2008 La prévention de ce type d’erreur est une donnée qui est intégrée depuis de nombreuses années par notre profession. Des mesures sont venues au fil des temps les renforcer. Je ne m’arrêterai que sur quelques unes moyennement récentes. En 2007, une normalisation de l’étiquettage des ampoules de médicaments fut imposée pour quatre spécialtés qui concernent au premier chef l’anesthésie : l’adrénaline, l’atropine, l’éphédrine et le chlorure de potassium. En 2007 toujours, dans cet article des AFAR que nous venons de citer, une recommandation majeure était l’étiquettage des seringues de produits médicamenteux par des étiquettes comportant des codes couleurs par classe pharmaceutique. EN 2008, une nouvelle vague de normalisation de l’étiquetage des ampoules de spécialités médicamenteuses a lieu. Elle concerne 42 spécialités : des électrolytes, des médicaments d’anesthésie et quelques molécules dites prioritaires.

Prévention des erreurs médicamenteuses Dans cet article, toujours des AFAR, mais de 2011, concernant le bilan et l’analyse des signalements reçus par l’AFSSAPS sur les erreurs de médicamenteux en anesthésie, il est fait mention dans le plan d’action de mettre à disposition des seringues pré remplies pour les médicaments les plus couramment utilisés en anesthésie.

Laboratoire Aguettant Atropine Les laboratoires Aguettant nous ont mis à disposition des seringues pré remplies d’atropine et d’éphédrine. Je vais vous faire part de notre expérience d’utilisation de ces nouveaux conditionnements dans notre établissement. La seringue d’atropine est d’une contenance de 5 ml pou 1 mg soit une concentration de 0,2 mg d’atropine par ml. Quant à la seringue d’éphédrine, la contenance est de 10 ml pour 30 mg de principe actif, soit une concentration de 3 mg d’éphédrine par ml.

Démographie 2013 2014 Nombre de patients 2396 2384 ASA 1 44,87 % 38,00 % ASA 2 32,51 % 31,95 % ASA 3 17,56 % 23,18 % ASA 4 1,66 % 2,03 % ASA 5 0,00 % 0,04 % Nombre d’homme 975 1023 Nombre de femme 1421 1361 Age moyen 58,5 58 Age médian 62 Nous avons souhaité comparer l’utilisation de ces médicaments sur deux groupes de patients à deux périodes. La première période est le premier semestre 2013. La seconde est le premier semestre 2014. Nous avons au cours du premier semestre 2013 anesthésié 2396 patients. Pour 2014, nous en avons pris en charge 2384. Les scores ASA sont assez proches, bien que pour 2014 les patients aient un score un peu plus élevé. Il existe une légère variation dans la répartition homme femme. Par contre, l’âge moyen et l’âge médian sont identiques. Nous pouvons donc considérer que les deux populations des deux semestres sont très proches voire identique.

Consommation atropine Consommation d’atropine 1er semestre 2013 / 1er semestre 2014 2013 2014 666 ampoules 71 seringues 93 utilisations Nous allons en premier regarder la consommation d’atropine au cours de ces deux périodes. En 2013, nous avons reçu de la pharmacie 666 ampoules au cours du premier trimestre. Il n’y a eu que 93 utilisations d’atropine. On peut déjà constater qu’un nombre important de médicament préparé n’a pas été utilisé et a donc été jeté. En 2014, pour un groupe de patient pratiquement équivalent comme nous l’avons vu sur la plaquette précédente, nous n’avons utilisé que 71 seringues d’atropine pré remplies.

Cout d’une utilisation atropine 2013 2014 Atropine 0,16 x 2 5,56 Seringue 0,03 Aiguille rose 0,01 Compresses Etiquettes 0,02 Total unitaire 0,41 Elimination / Les couts sont un facteur important dans toute structure et organisation. Nous pouvons nous poser la question du cout de l’utilisation de ce médicament. L’ampoule est facturé 16 centimes d’euro. Pour la préparation du plateau standard, nous en utilisons souvent deux. La seringue revient à l’établissement à 3 centimes, l’aiguille à 1 centimes, le paquet de compresses à 3 centimes, l’étiquette à 2 centimes. AU total, la préparation de la seringue standard d’atropine que nous faisons de façon systématique revient à 41 centimes d’euro pour tout ce qui est matériel et médicament. Le coût d’une seringue pré remplie facturée par le laboratoire est de 5,56 euro. Le cout du travail de l’infirmier anesthésiste n’a pas été pris en compte car l’utilisation d’ampoules ou de seringues pré remplies n’a pas d’incidence sur son temps de présence. Par contre, nous pourrions nous poser la question du cout de l’élimination des déchets, question que nous aborderons un peu plus tard.

Cout par semestre 2013 2014 Atropine 136,50 394,76 Surcout : 258,26 Il nous faut maintenant obtenir le cout semestriel que représente l’utilisation d’ampoules ou de seringues pré remplies. Pour l’utilisation de l’atropine en ampoules, le cout pour les 6 mois de 2013 est de 136,50 euros. Pour l’utilisation en seringue pré remplies, le cout lui s’élève là à 394,76 euros, ce qui représente un surcout de 258,26 euros. Il nous faut mettre en parallèle le budget global du médicament dans notre structure. Ce budget s’élève à 71 000 euros. Ce surcout représente 0,3 % de ce budget.

Elimination des différentes présentations Logistique Elimination des différentes présentations Diminution des stocks de produit ( 4 dans l’armoire centrale et 2 dans chaque chariot) Nouvelles modalités de rangement Incidence sur le volume des déchets ? Nous ne nous arrêterons pas qu’à ces aspects économiques mais il nous faut regarder l’impact sur notre organisation et notre logistique. L’utilisation de cette seringue pré remplie nous a permis de supprimer les différentes présentations de l’atropine, réduisant le risque de confusion. Le stock global détenu au bloc opératoire de cette molécule a aussi fortement diminué. Pour notre établissement, nous avons maintenant uniquement 4 seringues pré remplies dans l’armoire de pharmacie et 2 seringues par chariot de salle. Avant, nous avions plus de 150 ampoules au bloc opératoire en comptant la pharmacie et les différents chariots de salle. Le volume occupé par les seringues n’est plus le même bien entendu que celui des ampoules. Il a fallu donc modifier les modalités de rangement de ce produit. Un aspect logistique et surtout économique que nous n’avons pas pu évaluer est celui de l’élimination des déchets. En effet, pour notre établissement, l’élimination des DASRI est facturée 800 euros la tonne et l’élimination des DAOM (déchets assimilables aux ordures ménagères) nous coûte 80 euros la tonne. Le passage d’un déchet du DASRI vers le DAOM est une réelle source d’économie.

Ephédrine 2013 2014 867 ampoules 336 utilisations 306 utilisations Concernant l’éphédrine, il ne nous a pas été possible de réaliser une réelle étude de consommation pour des raisons logistiques indépendantes de notre volonté. Nous avons par contre pu regarder notre utilisation d’éphédrine en 2013 qui s’élevait à 336. La pharmacie nous avait délivré 867 ampoules. Nous avons donc jeté plus de 500 ampoules. En 2014, nous avons utilisé l’éphédrine 306 fois.

Cout d’une utilisation ephédrine 2013 2014 Ephédrine 1,15 3,67 Seringue 0,03 Sérum physio 0,10 Aiguille rose 0,01 Compresses Etiquettes 0,02 Total unitaire 1,34 Elimination / Le cout d’une seringue d’éphédrine préparée à partir d’une ampoule se décompose comme suit : 1,15 € pour l’ampoule 0,03 € pour la seringue 0,10 € pour le flacon de sérum physiologique 0,01 € pour l’aiguille 0,03 € pour les compresses 0,02 € pour l’étiquette Cela nous fait un coût unitaire d’1,34 euros. La seringue pré remplie elle est facturée 3,67 €

Cout par semestre 2013 2014 Ephédrine 1161,78 1123,02 Economies : 38,76 Le cout semestriel en 2013 pour l’utilisation de l’éphédrine en ampoules se monte à 1161,78 € Si nous prenons la comparaison avec 2014 comme nous l’avons vu avec l’atropine, nous retrouvons un cout de 1123,02 € pour l’éphédrine en seringue pré remplie. Nous retrouvons là une très légère économie de 38,76 €. A comparer toujours à notre budget de médicament de 71 000 €

Nouvelles modalités de rangement Incidence sur le volume des déchets ? Logistique Diminution des stocks de produit ( 5 dans l’armoire centrale et 2 dans chaque chariot) Nouvelles modalités de rangement Incidence sur le volume des déchets ? Concernant les aspects organisationnels et logistiques, nous retrouvons aussi la diminution globale des stocks. Cela a bien sur une incidence sur les modalités de rangement, et concernant l’incidence que cela peut avoir sur les déchets, cela reste inchangé par rapport à ce que je viens de vous exposer concernant l’atropine.

Au total Suppression des risques d’erreur lors de la dilution du produit Suppression des risques septiques lors de la préparation du produit Uniformisation de la préparation du produit Reconnaissance facilité Disponibilité Nous pouvons donc remarquer que l’utilisation des seringues pré remplies nous permet de supprimer les risques d’erreurs lors de la dilution du produit. Elle nous permet aussi de supprimer les risques septiques lors de cette préparation. Nous obtenons également une uniformisation dans la préparation de ces produits. La reconnaissance grâce à cette présentation différente en est facilitée. Et la disponibilité en est immédiate.

Conclusion J’ai souhaité trouver une conclusion à cette présentation dans notre plus proche voisine : la tapisserie de la Reine Mathilde. Mais cela n’est pas très facile concernant les seringues pré remplies. Je pourrais prendre cette scène où Guillaume après avoir défait deux fois l’armée des Bretons, se fait remettre les clés de la ville de Dinan par Conan, duc de Bretagne, mais cela ne serait pas délicat vis-à-vis de notre Président.

Conclusion Je sais qu’en grand connaisseur de cette œuvre, il me rétorquerait que je ne suis que le Vice et que cette scène ne serait pas non plus à propos.

Augmentation des coûts limités Conclusion Augmentation des coûts limités Meilleure reconnaissance grâce à la présentation différente Amélioration de la sécurité d’utilisation des médicaments Réflexion sur les indications Je me servirai en cette année de commémoration du débarquement des troupes alliées et de la bataille de Normandie, de cette scène du débarquement des troupes normandes du duc Guillaume à Hasting en 1066 pour conclure. L’utilisation des seringues pré remplies se traduit par une très légère augmentation des couts. Les professionnels soulignent que la reconnaissance des différents produits en est facilitée et comme nous l’avons vu, il existe une amélioration certaine de la sécurité d’utilisation de ces produits. Un des effets que nous avons rencontré et auquel nous ne nous attendions pas fut la réflexion que les professionnels ont concernant les indications du traitement des bradycardies. Elle nous a conduit à une utilisation moindre et surement plus réfléchie de l’utilisation de l’atropine.

Autres produits en seringues pré-remplies Conclusion Autres produits en seringues pré-remplies Nous pouvons penser au vu des aspects pratiques que je vous ai évoqué que d’autres molécules seront disponibles sous cette forme de conditionnement.