L’avortement chez les mineures Dr AGBETRA, CHU PAP

Historique 21 décembre 1974 : loi Veil Autorisation de la pratique de l’IVG Loi du 31 décembre 1982 : Remboursement de l’IVG par la sécurité sociale Loi du 4 juillet 2001 : Entretien pré-IVG Délai légal allongé à 14SA Prescription du RU486 par les médecins de ville Pas d’autorisation parentale pour les mineures, adulte référent Loi Veil n’est pas une loi de libéralisation, elle dépénalise partiellement l’IVG. Avt 12SA, entretient social obligatoire, une semaine de réflexion, autorisation parentale pour les mineures. Affiche 1978

Les méthodes Médicamenteuse (jusqu’à 9 SA) Chirurgicale (jusqu’à 14 SA) Aspiration sous AL ou AG. Obligatoirement en établissement de santé. Taux de succès : 99,7%. Complications : hémorragiques, traumatiques, infectieuses, synéchies. Médicamenteuse (jusqu’à 9 SA) Antiprogestérone (Myfégine) + Prostaglandines (Cytotec) Etablissement de santé ou cabinet de ville. Taux de succès : 95%. Complications : hémorragiques, échecs, rétention Une prise d’antiprogestérone (mifépristone (Myfégine)) puis une prise de prostaglandines (misquistol (Gymiso)) 36 à 48H plus tard. Soit en établissement de santé, soit en cabinet de ville. Taux de succès : 95%. Complications : hémorragiques, échecs

Procédure médicale Consultation pré-IVG: Préciser âge gestationnel: clinique, écho: attestation de première visite médicale, dossier guide Information de la patiente: procédure, choix type anesthésie, délai de réflexion (7jours vs 2jours en cas de procédure d’urgence) Entretien d’information de soutien et d’écoute: obligatoire pour mineure, facultative pour majeure

Procédure médicale Examens biologiques: groupe-rhésus, +/- RAI (+bilan de coagulation en d’IVG sous AG) Consultation pré-anesthésique Proposer un dépistage des IST dont l’infection à VIH: adapter une stratégie de prévention des IST Mode de contraception: information et choix par la patiente Programmation du jour de l’acte

Concernant les mineures Consentement de l’un des titulaires de l’autorité parentale ou représentant légal Ou encore se faire accompagner dans sa démarche par une personne majeure de son choix Entretien social obligatoire (assistante sociale, conseillère conjugale) Entretien avec la psychologue proposé et systématique au CHU

Processus administratif Information et évaluation de la couverture sociale de la patiente (CMU, AME, SS, absence de sécurité sociale) CHU-PAP: L’établissement ne prend pas en compte les mutuelles pour des raisons de confidentialité Situation particulière des personnes en situation irrégulière (AME)

Processus administratif Prise en charge financière: -Si sécurité sociale, participation des patientes est de 20%, le paiement de la part mutuelle se fait en espèces - Si étrangère en situation irrégulière - Et terme proche de 14SA, - Mineure sans autorisation parentale Application Procédure administrative « SOINS URGENTS »

Epidémiologie (1) Les données de 2003 : Autres données: 203 300 IVG 80% des femmes entre 20 et 39 ans 11 000 mineures  9,6 / 1000 (augmentation régulière depuis 1990) 2 IVG sur 3 à l’hôpital publique Autres données: Près de trois grossesses sur cinq commencées avant 18 ans aboutissent à une interruption volontaire, soit 13 400 IVG en 2004. Statistique Annuelle des Etablissements (la plus régulière et la plus fiable) Données PMSI ont l’avantage de connaître âge des patientes mais peu avoir codage incohérents. Etudes de l’INED tjs à partir des bulletins différence pas énorme : 190 000 IVG déclarées par la SAE, 160 000 par les bulletins

Taux d’IVG au CHU PAP 2004: 2410 dont 1549 IVG chir; 861 RU 199 IVG chez les mineures (72% IVG chir; 28% IVG médicamenteuse) < 15 ans: 4 >15 et < 17 ans: 95 > 17 ans : 100

En 2010 En Guadeloupe (en 2010) 129 mineures 2200 naissances 2100 ivg 43 IVG médicamenteuses 66 IVG chirurgicales 6 ont gardé leur grossesse et 14 FCS

Répartition selon l’âge en 2010 1: 12 ans 2: 13 ans 11: 14 ans 24:15 ans 40: 16 ans 51: 17 ans

Epidémiologie (2) Evolution du nombre d’IVG de 1975 à 2000

Epidémiologie (2) Évolution de la part des IVG médicamenteuses Mais semble aussi être induit par le type d’établissement (IVG médicamenteuses plus fréquentes dans les établissements publics et pour des âges gestationnels plus élevés)

Epidémiologie (3) Recours à l’IVG selon les âges Entre 20 et 24 ans, période max de fécondabilité de la femme correspond aux plus forts taux d’IVG

Epidémiologie (5) Représentation géographique IVG plus fréquentes dans le Sud de la France en IDF et dans l’Outre-Mer

Epidémiologie (6) Les IVG au sein de l’Union Européenne

Facteurs socio-culturels de l’IVG (1) Processus complexe du recours à l’IVG : Absence ou échec de contraception Choix d’interrompre la grossesse imprévue Accès au système de soins dans les conditions prévues par la loi : terme de la grossesse, lieu de l’intervention  dans une telle succession d ’évènements, la stabilité du taux d’IVG peut traduire une stabilité de toutes les étapes ou des évolutions contraires qui se compenseraient globalement

Facteurs socio-culturels de l’IVG (2) Contexte de survenue des grossesses imprévues Relations hors contexte de conjugalité Âge à la première maternité plus tardif Phases d’instabilité socio-économiques des couples plus fréquentes S’inscrit dans un contexte d’évolution du statut des femmes Essor des taux scolarité et d’activité professionnelle féminins Contraception et IVG ont permis le passage d’une maternité sous contrainte à celui de maternité choisie, contribuant ainsi à redéfinir la parentalité au féminin comme au masculin L’enfant doit être programmé dans un contexte affectif stable et au bon moment de la trajectoire professionnelle des parents Contexte différent de survenue des grossesses imprévues Relations hors contexte de conjugalité plus fréquentes Âge à la première maternité plus tardif (5,5ans après les premiers rapports il y a 25 ans, 9,5ans aujourd’hui) Phases d’instabilité socio-économiques des couples plus fréquentes

Facteurs socio-culturels de l’IVG (3) Contraception adaptée à chacune ?

Facteurs socio-culturels de l’IVG (4) Les échecs de la contraception : Pilule : oubli un comprimé (6/10) ½ avaient changé de contraception dans les 6 mois Recours à la CU peu fréquent Origines des échecs variées : Manque d’information, Mauvaise accessibilité (importance des déterminants sociaux), Mauvaise utilisation, Ambivalence d’un désir de grossesse, Méthode inadaptée à la situation de vie. Méthode inadaptées à la situation de vie : difficulté dans les sexualités irrégulières de demander de se protéger quotidiennement Déterminants sociaux d’une mauvaise accessibilité à la contraception : profil des femmes n’utilisant pas de contraception : femmes de plus de 24 ans, ouvrières, ne bénéficiant pas de mutuelle. Différenciation sociale dans le choix de la méthode perceptible : les commerçantes ont moins recours aux méthodes de contraception médicales q’il s’agisse de la pilule ou du stérilet.

Facteurs socio-culturels (6) Absence totale de contraception plus fréquente chez les adolescents (9,4 % contre 3,6 % chez les adultes) ; Une proportion d'échec du préservatif significativement plus élevée chez les adolescentes (17,8 % contre 11,5 % chez les adultes). Chez les adolescents, la contraception n’est pas suffisamment efficace: - soit qu’elle soit totalement absente, - soit qu’elle soit mal maîtrisée. ZUFFEREY M.M., SCHMIDT N. L'échec contraceptif chez 720 adolescentes demandant une interruption de grossesse. Méd. et Hyg., 1992, 50, 1277-84

Les deux facteurs sociologiques qui influencent le comportement contraceptif des jeunes Aspect occasionnel des rapports où 38 % des filles ne prennent aucune contraception (contre 6 % en cas de partenaire stable) ; L’information par les parents, qui multiplie par deux le recours à la contraception lors du premier rapport. L’âge médian du premier rapport sexuel est situé à 17 ans pour les filles comme pour les garçons ; après avoir baissé dans les années 1980, est baissé à 14 -15 ans

Facteurs socio-culturels (5): Rapport du conseil de la population et de la famille Lorsque l'IVG est pratiquée chez les jeunes, elle est plus souvent tardive que pour l'ensemble des femmes qui avortent. Or on sait que l'IVG tardive comporte plus de risque. De plus, un jeune âge à la première grossesse est un facteur de risque de recours répété à l'IVG

Stratégies pour diminuer le nombre d’IVG Faciliter l’accès à la contraception Adapter les moyens de contraception Améliorer l’accès à la contraception d’urgence Faciliter l’accès à la contraception Interventions ciblées auprès des personnes en situation de vulnérabilité et de précarité sociale Amélioration de l’accessibilité sociale et financière aux moyens de contraception Diffusion de l’information concernant la contraception (Campagnes lancées par le Ministère de la Santé, le Secrétariat d’Etat aux Droits des Femmes, en 1999-2000 puis en 2002 « la contraception, ne laissez pas l’imprévu agir à votre place ») Adéquation des moyens de contraception Contraception adaptée à chacune Permettre à chaque femme de s’approprier sa méthode contraceptive Renforcer la formation initiale et continue des professionnels de santé Améliorer l’accès à la contraception d’urgence Soutient de la loi de 2001 Chez les adolescents : Promouvoir : l’éducation sexuelle l’accès informé à une contraception adaptée (Rapport ANAES 2004 : efficacité programmes collectifs scolaires d’information et actions de santé communautaires pour diminuer le nombre de grossesses et augmenter l’accès à la contraception chez les ados) l’accès à une contraception d’urgence auprès des filles (loi de 2001 relative à la CU) l’implication des garçons dans les enjeux contraceptifs la mise en place de lieux d’écoute et de discussion sur la sexualité, la santé sexuelle et reproductive, et le développement de structures d’accueil et de prescription adaptées (Planning Familial). Impliquer des jeunes dans l’élaboration de ces politiques de prévention.

L’avortement n’est pas un moyen de contraception

MOLENAT F. Mères vulnérables, les maternités s'interrogent. Ed MOLENAT F. Mères vulnérables, les maternités s'interrogent. Ed. Stock, 1992 "Il faut tenter de donner sens à la trajectoire d'une adolescente qui inverse les étapes de sa propre maturité". "Elle a encore besoin de protection, et elle a déjà besoin d'indépendance. Elle vit encore sous le regard de ses parents, et elle vient de laisser se constituer un lien qui doit échapper à leur regard. Sa jeunesse a besoin d'eux, et sa pudeur a besoin d'ombre

Je vous remercie pour votre attention