Cardiopathies et grossesse : Point de vue de l’anesthésiste Groupe d’étude en Néonatologie 12 JUIN 2014 Dr CONSTANS Benjamin CHRU Lille Hôpital Jeanne de Flandre

Epidemiologie Sur 41 décès en UK (Thorne Heart 2004;90:450-6) 0,5 – 1 % des patientes en Europe Plusieurs types : Myocardiopathies : CMPP, CMD… Valvulaire : insuffisance VS rétrécissement, valves artificielles Pathologies du collagène Ischémique : athéromateuse, dissection coronaire, coronaires saines Congénitale : opérée ou non, shunt, sténose residuelle… Congénitale>>>Valvulaire en Europe (inverse au Maghreb) Morbidité : 30 % Mortalité : 1-3 % 1ère cause = MCPP Haut risque de mortalité : MCPP, HTAP, syndrome d’Eisenmenger, Marfan symptomatique, valvulopathies sténosantes très serrées Classification OMS, score CAPREG, score ZAHARA Syndrome d’Eisenmenger

Critères de gravité d’une cardiopathie Antécédents de défaillance cardiaque Status NYHA > 2, +++ si IV Fraction d’éjection < 40 % Diamètre aorte ascendante > 40 mm (Marfan) Surface valvulaire mitrale < 1,5 cm2 Surface valvulaire aortique < 1 cm2 Gradient moyen ventricule gauche Aorte > 50 mmHg Infarctus de moins de 6 mois

Les types d’anesthésies/analgésies obstétricales Analgésie péridurale / anesthésie péridurale Rachianesthésie « classique » Péri-rachianesthésie combinée Analgésie IV : PCA alfentanil ou remifentanil AG : morphiniques, hypnotiques (étomidate, propofol), curares (suxamethonium, rocuronium) AG standard femmes enceinte AG + morphiniques avant la naissance Morphiniques seuls AIVOC / halogénés

Quelques éléments importants USIC à disposition O2, DLG si possible Antiagrégants / anticoagulants / ttt à visée cardiologique Ocytocine / prostaglandines Remplissage vasculaire Ephédrine / phényléphrine Choc électrique externe Monitorage

Césarienne ou AVB Thorne Heart 2004;90:450-6 Discussion multidisciplinaire +++ Variations de la physiologie maternelle : Qc, FC, ↓ RVS, CU+efforts expulsifs, ↑ VO2… Post partum : ↑ RVS, disparition du shunt utérin,.. Césarienne par rapport AVB : Hémorragie x2 Thrombose x5 Infection x10 Thorne Heart 2004;90:450-6

Le choix Le plus souvent AVB (80 %) : Si césarienne : Nexfin™ Le choix Le plus souvent AVB (80 %) : APD d’indication médicale : ↓ VO2, analgésie… Monitorage SpO2, ECG, hémodynamique non invasive+++ Si césarienne : Indications : Anesthésiques : Cardiopathies SpO2 < 85/90%, NHYA IV, orthopnée, infarctus récent, syndrome de Marfan avec dilatation aortique > 40 mm, Sténoses mitrale ou aortique serrées, HTAP Obstétricales+++ ( macrosomie, siège, ARCF) Techniques : AG, péri-rachianesthésie combinée mini-dosé+++, PAS de RACHI Monitorage : KT art, +/- VVC, Vigileo ™, Swan Ganz, Nexfin ™ ou EV1000™…

Implications pédiatriques ALR : Variation du Qc maternel => Variation du DUP Anesthésie générale classique « femme enceinte » Anesthésie générale avec morphiniques avant la naissance

Quelques exemples

Cas 1 G3P2 Chirurgie CIA dans l’enfance Suivi cardiologique régulier Pas de traitement CIA non traitée

Cas 2 27 ans, G1P0 ventricule unique type gauche Chirurgie type FONTAN Fe VU satisfaisante Pas de trouble du rythme Majoration dyspnée durant la grossesse NYHA III voire IV Chirurgie type FONTAN

Cas 3 G3P2 Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit DAI pour TVs mal tolérée Pas d’événement rythmique durant la grossesse FeVG conservé, pas d’atteinte droite Sotalol durant la grossesse CAVD en IRM et en ventriculographie

Cas 4 Infarctus du myocarde sur thrombose IVA 13 mois pré partum 2 stents Kardegic, Témérit, Tahor FeVG 60%, pas de dyskinésie segmentaire Étiologie : thrombocytémie essentielle TE : plaquettes 1500 G/l Péridurale

Cas 5 Drépano-thalassémie HbS/hBC 2 atcds de syndrome thoracique aigue Séquelles de CPC Impasse transfusionnelle Syndrome thoracique aigu à 32 SA, CPA => insuffisance cardiaque globale Hématies falciformes

Cas 6 G1P0 Syndrome de Marfan symptomatique (2 pneumothorax spontanés) Dilatation aortique 38 mm => 47 mm au début du 3ième trimestre IRM : pas d’ectasie durale Bétabloquants

Conclusion Décision collégiale et multidisciplinaire +++ Importance du suivi régulier Signes d’alertes et de gravités AVB +++ Pas de rachi si césarienne d’indication cardiologique Monitorage

Merci de votre attention