DESC Réanimation Médicale 25 janvier 2010 - Lyon Thomas Ritzenthaler DES Neurologie - Lyon

Introduction : 3 – 6 % de VM prolongée en post opératoire de chirurgie thoracique Secondaire à dysfonction diaphragmatique Etiologie : lésion nerf phrénique +++ (lésion directe, glaçage péricardique) Source de complications (PAVM, arrêt respiratoire, …) 6% de sujets asymptomatiques Evaluation de la fonction diaphragmatique => Mesure des pressions transdiaphragmatiques Méthodes alternatives ? => Echographie diaphragmatique

Rq : Mesure des pressions transdiaphragmatiques : Technique : Sonde à double ballonnet (œsophagien, gastrique) Mesure - pression œsophagienne (Peg) - pression gastrique (Pga) Calcul - pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – Peg - indice de Gilbert = ΔPga / ΔPdi contribution du diaphragme dans la respiration dysfonction diaphragmatique si < 0 Avantage : Ne nécessite pas la coopération du patient Limites : Invasif Ne donne pas le coté lésé Gilbert, Chest 1981 Diehl, J Thorac Cardiovasc Surg 1994

Matériel et méthodes : But : Déterminer des critères US de dysfonction diaphragmatique Patients : 1. Post chirurgie cardiaque requérant VM prolongée GCS ≥14 Hémodynamique stable ; Absence d’amine Fi02 < 50% ; PEP ≤ 5 Mesures après 10 minute d’épreuve en T 2. Post chirurgie cardiaque « standard » Extubation dans les 12h post opératoire Mesures avant et après (J2-3) chirurgie

Mesures US : Patients semi-assis (45°) Sondes 7.5 MHz Mesures longitudinales sur ligne médio axillaire Mesure de l’excursion diaphragmatique Mesure entre expiration et inspiration maximale (E-left, E-right) Retient le meilleur coté (Best-E)

Mesures des pressions transdiaphragmatiques : Seulement dans le groupe 1 (VM prolongée) Patients semi-assis Mesure de la pression maximale inspiratoire (N > 80 cmH2O) Calcul de la pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – Peg Calcul de l’index de Gilbert (IG) : ΔPga / ΔPdi Normal > 0.30 Dysfonction diaphragmatique sévère < 0

Résultats 1. Post chirurgie cardiaque requérant VM prolongée 28 patients (18 H / 10 F) Age : 70 (16) ans IGS-II : 45 (21) Evaluation : 11 (16) jours Chirurgie : PAC : 11 RV : 9 PAC + RV : 4 Autre : 4 Réintervention : 5

Pressions transdiaphragmatiques : Pression maximale inspiratoire : 39 (28) cmH2O (N > 80) => Anormal chez 27 /28 patients Index de Gilbert : 0.16 (0.44) Normal (> 0.3) : 9 Bas : [0 – 0.3] : 11 Négatif (< 0) : 8 Mesure US : Dyskinésie / Akinésie : 9 [G : 6 / D : 3] Corrélation Best-E & IG (rho = 0.64 ; p = 0.001) Best-E < 25 mm prédit IG < 0 Se = 100 (63-100) %, Sp = 85 (62-97) % RVP = 6.7 (2.4-19), RVN = 0 (0-1.1)

2. Post chirurgie cardiaque « standard » 20 patients (10 H / 10 F) Age : 64 (20) ans Chirurgie : PAC : 10 RV : 5 PAC + RV : 3 Autre : 2 Diminution des paramètres US après chirurgie Dyskinésie / akinésie : 0 pré / 3 post Best E < 25 mm : 0 Pas d’évaluation des pressions transdiaphragmatiques

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Discussion : Limites : Nécessite une participation du patient => Limitation de l’interprétation si Best E < 25 mm Développé pour le post opératoire => Non extrapolable aux autres pathologies (neuro-musculaires) Avantages : Non invasif Facile à réaliser Objectif Bon RVN => Best E > 25 mm = IG > 0 => Pas de dysfonction diaphragmatique